Poliarteritis Nodosa (PAN) adalah vaskulitis nekrotikans sistemik yang terutama menyerang arteri berukuran sedang. Terjadi peradangan di seluruh lapisan dinding arteri dan infiltrasi sel inflamasi perivaskular, menyebabkan nekrosis fibrinoid.
Insidensi pada kasus yang dikonfirmasi biopsi adalah 0,7 per 100.000 orang per tahun, dengan prevalensi 6,3 per 100.000, menjadikannya penyakit langka. Dalam laporan dari Perancis pada populasi multietnis, prevalensi 33 per juta dan insidensi 0-1,6 per tahun dilaporkan 1). Biasanya muncul pada usia 40-60 tahun, sedikit lebih sering pada pria (rasio 1,5:1) 1).
Di antara gejala sistemik, gejala neurologis sering terjadi, ditemukan pada 79% dari 348 kasus dalam studi Pagnoux 2010 1). Lesi mata terjadi pada 9-20% kasus, dengan tanda neuro-oftalmologis yang beragam seperti vaskulitis koroid, oklusi pembuluh darah retina, neuropati optik iskemik, dan kelumpuhan saraf kranial. Tidak adanya lesi paru merupakan salah satu ciri khas penyakit ini.
Ada hubungan dengan virus hepatitis B (HBV), dan saat ini PAN terkait HBV mencakup 7-10% dari semua kasus. Sebelum vaksin HBV tersebar luas, proporsinya 36%, tetapi menurun setelah vaksinasi.
Lesi mata ditemukan pada 10-20% pasien. Vaskulitis koroid adalah temuan mata yang paling umum, dan iskemia akut multifokal pada lempeng kapiler koroid sangat menunjukkan vaskulitis. Jika termasuk temuan neuro-oftalmik (seperti kelumpuhan saraf kranial, hemianopsia homonim), frekuensi dampaknya lebih tinggi.
Gejala sistemik sering mendahului gejala awal.
Gejala subjektif mata adalah sebagai berikut:
Neuropati optik iskemik (anterior/posterior) atau oklusi arteri retina sentral (CRAO) dapat menyebabkan penurunan penglihatan akut. Pada vaskulitis SSP, dapat terjadi hemianopsia homonim. Gangguan penglihatan akut ini memerlukan penanganan darurat.
Lesi okular bervariasi dan diklasifikasikan menjadi temuan segmen anterior, posterior, dan neuro-oftalmik.
Lesi Segmen Anterior
Kongesti dan edema konjungtiva: Akibat penyebaran inflamasi. Dapat disertai perdarahan subkonjungtiva.
Keratokonjungtivitis sicca: Gejala kekeringan akibat iskemia kelenjar lakrimal dan konjungtiva.
Ulkus kornea perifer (PUK): Ulkus nekrotik pada sambungan korneoskleral. Dapat menyebabkan perforasi.
Nekrotizan skleritis: Pada kasus berat, terdapat risiko perforasi bola mata.
Iridosiklitis: Jarang ditemukan.
Temuan Segmen Posterior dan Neuro-Oftalmologi
Vaskulitis koroid: Temuan okular paling sering. Menyebabkan iskemia akut multifokal pada lempeng kapiler koroid.
Vaskulitis retina: Menunjukkan perdarahan retina, edema, eksudat, dan variasi diameter pembuluh darah.
Oklusi arteri retina: Menyebabkan penurunan tajam penglihatan akibat BRAO atau CRAO.
Retinopati hipertensif: Bercak putih seperti kapas dan perbedaan diameter pembuluh darah akibat hipertensi yang terkait dengan gangguan ginjal.
Neuropati optik iskemik: Edema papil, papilitis, atrofi saraf optik.
Kelumpuhan saraf kranial: Kelumpuhan saraf okulomotor dapat menjadi gejala awal PAN. Sindrom Horner dan nistagmus juga dapat terjadi.
Hemianopsia homonim: Defek lapang pandang sesuai dengan lokasi vaskulitis SSP.
Prevalensi utama organ sistemik ditunjukkan di bawah ini.
| Organ | Gejala utama | Prevalensi (%) |
|---|---|---|
| Saraf perifer | Mononeuritis multipel | 50-70 |
| Ginjal | Proteinuria, hipertensi, gagal ginjal | 70 |
| Kulit | Purpura, ulkus, livedo reticularis, gangren | 50 |
| Otot | Nyeri otot | 50-60 |
| Saluran pencernaan | Nyeri perut dan perdarahan saluran cerna | 30-35 |
| Sendi | Artritis | 20 |
| Alat kelamin | Infark testis | 20 |
Patofisiologi PAN belum sepenuhnya dipahami. Diduga ada faktor genetik yang berinteraksi dengan rangsangan lingkungan.
Patologi dasarnya adalah deposisi kompleks imun pada dinding arteri berukuran sedang, yang menyebabkan nekrosis. Terjadi nekrosis fibrinoid pada arteri kecil dan sedang.
Faktor risiko dan terkait utama adalah sebagai berikut.
Tidak ada satu tes pun yang dapat memastikan PAN. Diagnosis ditegakkan dengan menggabungkan temuan klinis, laboratorium, pencitraan, dan patologis.
Menurut kriteria Kelompok Studi Vaskulitis Refrakter Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan (1998), kasus pasti didiagnosis jika terdapat dua atau lebih dari sepuluh gejala utama berikut, ditambah dengan temuan angiografi atau patologi vaskulitis.
Meskipun tanpa temuan angiografi atau patologi, jika memenuhi 6 item atau lebih termasuk (1), dianggap sebagai kasus tersangka.
Diklasifikasikan jika memenuhi ≥3 dari 10 item berikut1).
Penurunan berat badan >4 kg, livedo reticularis, nyeri testis, nyeri otot difus, neuropati mononeuritis multipel, tekanan darah diastolik >90 mmHg, gagal ginjal, HBV positif, kelainan angiografi (aneurisma/oklusi), infiltrasi neutrofil pada dinding arteri di biopsi.
Tidak ada satu tes pun untuk memastikan PAN. Temuan inflamasi non-spesifik seperti peningkatan ESR dan CRP dapat ditemukan, sementara ANCA dan krioglobulin biasanya negatif, menjadi petunjuk. Konfirmasi serologi HBV, HCV, HIV juga wajib. Diagnosis pasti memerlukan angiografi atau biopsi jaringan.
PAN adalah penyakit yang mengancam jiwa, dan setelah diagnosis, pengobatan harus segera dimulai dengan berkoordinasi dengan spesialis penyakit kolagen.
Dasar pengobatan adalah kombinasi terapi steroid puls → steroid oral → infus siklofosfamid.
Pemilihan pengobatan berdasarkan subtipe penyakit juga penting.
Perawatan berikut dilakukan sesuai dengan jenis lesi mata.
Perhatian diperlukan terhadap infeksi oportunistik seperti retinitis CMV selama terapi imunosupresif, korioretinopati serosa sentral steroid, dan munculnya neovaskularisasi dari area non-perfusi retina. Pemeriksaan fundus termasuk angiografi fluorescein secara teratur direkomendasikan.
Lesi dasar PAN adalah panarteritis dinding arteri berukuran sedang.
Kaskade inflamasi diyakini berlangsung sebagai berikut.
Pada PAN terkait HBV, deposisi kompleks imun dan konsumsi komplemen merupakan mekanisme utama arteritis.
Pelemahan arteri SSP menyebabkan pembentukan aneurisma, yang dapat pecah dan menyebabkan infark hemoragik. Peradangan kronis menyebabkan stenosis dan trombosis, yang menyebabkan lesi iskemik. Pada mata, gangguan aliran darah ke koroid, retina, dan saraf optik menimbulkan berbagai temuan okular.
Pada DADA2 (mutasi CECR1), defisiensi ADA2 diduga mengaktifkan makrofag tipe M1 secara berlebihan, yang mempercepat peradangan dan kerusakan dinding pembuluh darah.
Laporan Boistault dkk. (2021) menunjukkan bahwa pada kasus PAN anak yang refrakter, IL-6 sangat tinggi yaitu 106,43 pg/mL (normal 0–4,3 pg/mL)2). Kelompok dengan IL-6 tinggi lebih banyak pada laki-laki, dan cenderung memiliki lebih banyak nyeri sendi dan ulkus kulit.
Telah dilaporkan penggunaan tocilizumab (TCZ), penghambat reseptor IL-6, pada PAN refrakter.
Boistault dkk. (2021) merangkum laporan 11 pasien PAN refrakter (usia median 35 tahun, IQR 23,5–57,5 tahun, 5 perempuan) yang diberikan TCZ 2). Dosisnya adalah TCZ 8 mg/kg infus intravena setiap 2–4 minggu, atau TCZ 162 mg subkutan setiap minggu, dan remisi tercapai pada sebagian besar kasus.
Pada satu kasus PAN anak, seorang anak perempuan berusia 4 tahun yang refrakter terhadap steroid dosis tinggi dan siklofosfamid diberikan TCZ 8 mg/kg setiap 2 minggu, dan dalam beberapa hari terjadi perbaikan klinis dan biologis, dan remisi lengkap bertahan setelah 21 bulan 2). Dasar pemilihan TCZ adalah kadar IL-6 yang relatif lebih tinggi dibandingkan TNF-α.
Telah dilaporkan 4 kasus PAN setelah vaksinasi COVID-19 mRNA.
Ohkubo dkk. (2022) merangkum kasus PAN yang muncul dalam 7–28 hari setelah vaksinasi 5). Sebagian besar terjadi setelah dosis pertama, dan semua kasus membaik dengan steroid dan imunosupresan. Mekanisme yang diduga adalah reaksi inflamasi akibat injeksi nanopartikel lipid yang menyebabkan infiltrasi neutrofil dan produksi sitokin inflamasi.
Hubungan kausal belum terbukti, dan manfaat vaksin dianggap jauh melebihi risikonya.
Yokota dkk. (2022) melaporkan untuk pertama kalinya dalam literatur berbahasa Inggris bahwa pada kasus PAN ginjal yang timbul setelah mengonsumsi minosiklin selama ≥3 tahun, remisi fungsional dan morfologis tercapai hanya dengan penghentian obat 3). Pada angiografi ulang setelah 7,5 tahun, aneurisma arteri ginjal menghilang dan dapat ditangani tanpa steroid atau imunosupresan.
Pada PAN yang diinduksi obat, penghentian obat penyebab adalah prioritas utama, dan ini merupakan temuan penting yang menunjukkan kemungkinan mencapai remisi tanpa terapi imunosupresif.
