La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis necrosante sistémica que afecta principalmente a las arterias de tamaño mediano. Provoca inflamación en todas las capas de la pared arterial e infiltración de células inflamatorias perivasculares, lo que lleva a necrosis fibrinoide.
La incidencia es de 0,7 por 100.000 personas-año en casos confirmados por biopsia, y la prevalencia es de 6,3 por 100.000, lo que la convierte en una enfermedad rara. Un informe de una población multiétnica en Francia encontró una prevalencia de 33 por millón y una incidencia de 0 a 1,6 por año 1). Generalmente ocurre entre los 40 y 60 años, con un ligero predominio masculino (proporción hombre:mujer 1,5:1) 1).
Entre los síntomas sistémicos, los neurológicos son frecuentes, ocurriendo en el 79% de 348 casos en Pagnoux 2010 1). La afectación ocular ocurre en el 9–20% de los casos, presentando diversos signos neurooftalmológicos como vasculitis coroidea, oclusión vascular retiniana, neuropatía óptica isquémica y parálisis de nervios craneales. Una característica de esta enfermedad es que la afectación pulmonar generalmente está ausente.
Existe una asociación con el virus de la hepatitis B (VHB); actualmente, la PAN relacionada con VHB representa el 7–10% de todos los casos. Antes del uso generalizado de la vacuna contra el VHB, representaba el 36%, pero disminuyó después de que la vacunación se volvió común.
La afectación ocular ocurre en el 10–20% de los pacientes. La vasculitis coroidea es el hallazgo ocular más común, y la isquemia aguda multifocal de la capa coriocapilar sugiere fuertemente vasculitis. La frecuencia de afectación es aún mayor si se incluyen los hallazgos neurooftálmicos (p. ej., parálisis de nervios craneales, hemianopsia homónima).
Los síntomas constitucionales suelen preceder a la presentación inicial.
Los síntomas oculares son los siguientes.
La pérdida aguda de la visión puede ocurrir debido a neuropatía óptica isquémica (neuropatía óptica isquémica anterior/neuropatía óptica isquémica posterior) u oclusión de la arteria central de la retina (OACR). En la vasculitis del SNC, también puede presentarse hemianopsia homónima. Dichas alteraciones visuales agudas requieren manejo de emergencia.
Las manifestaciones oculares son diversas y se clasifican en hallazgos del segmento anterior, segmento posterior y neuroftalmológicos.
Lesiones del segmento anterior
Hiperemia y edema conjuntival: Debido a la propagación de la inflamación. Puede acompañarse de hemorragia subconjuntival.
Queratoconjuntivitis seca: Síntomas de sequedad por isquemia de la glándula lagrimal y la conjuntiva.
Úlcera corneal periférica (PUK): Úlcera necrotizante en la unión corneoescleral. Puede llevar a perforación.
Escleritis necrotizante: En casos graves, existe riesgo de perforación ocular.
Iridociclitis: Raramente observada.
Hallazgos del segmento posterior y neurooftalmológicos
Vasculitis coroidea: El hallazgo ocular más frecuente. Causa isquemia aguda multifocal de la capa coriocapilar.
Vasculitis retiniana: Se presenta con hemorragia retiniana, edema, exudados y cambios en el calibre vascular.
Oclusión de la arteria retiniana: BRAO/CRAO provoca una pérdida repentina de la visión.
Retinopatía hipertensiva: Manchas algodonosas y desigualdad del calibre vascular debido a hipertensión asociada a daño renal.
Neuropatía óptica isquémica: Edema del disco óptico, papilitis y atrofia óptica.
Parálisis de nervios craneales: La parálisis del nervio oculomotor puede ser el síntoma inicial de PAN. También pueden ocurrir síndrome de Horner y nistagmo.
Hemianopsia homónima: Defectos del campo visual según la ubicación de la vasculitis del SNC.
Las principales tasas de prevalencia en órganos sistémicos se muestran a continuación.
| Órgano | Síntomas principales | Prevalencia (%) |
|---|---|---|
| Nervios periféricos | Mononeuritis múltiple | 50–70 |
| Riñones | Proteinuria, hipertensión, insuficiencia renal | 70 |
| Piel | Púrpura, úlceras, livedo reticularis, gangrena | 50 |
| Músculos | Mialgia | 50–60 |
| Tracto gastrointestinal | Dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal | 30–35 |
| Articulaciones | Artritis | 20 |
| Genitales | Infarto testicular | 20 |
La fisiopatología de la PAN no se comprende completamente. Se sospecha la participación de una predisposición genética desencadenada por estímulos ambientales.
La patología básica consiste en el depósito de complejos inmunes en la pared de las arterias medianas, lo que provoca necrosis. Se produce necrosis fibrinoide en arterias pequeñas y medianas.
Los principales factores de riesgo y factores relacionados son los siguientes.
No existe una única prueba que confirme la PAN. El diagnóstico se realiza combinando hallazgos clínicos, de laboratorio, de imagen y patológicos.
Según los criterios del Grupo de Investigación sobre Vasculitis Intratable del Ministerio de Salud y Bienestar (1998), se considera un caso definitivo cuando se presentan al menos 2 de los siguientes 10 síntomas principales, junto con hallazgos angiográficos o patológicos de vasculitis.
Incluso sin hallazgos angiográficos o patológicos, si se cumplen 6 o más ítems incluyendo (1), se considera un caso sospechoso.
Se clasifica con 3 o más de los siguientes 10 ítems1).
Pérdida de peso >4 kg, livedo reticularis, dolor testicular, mialgia difusa, mononeuritis múltiple/polineuropatía, presión arterial diastólica >90 mmHg, insuficiencia renal, VHB positivo, anomalía angiográfica (aneurisma/oclusión), infiltración de neutrófilos en la pared arterial en biopsia.
No existe una única prueba que confirme la PAN. Se observan hallazgos inflamatorios inespecíficos como elevación de VSG y PCR, mientras que los ANCA y crioglobulinas suelen ser negativos, lo que puede ser una pista. También es esencial la confirmación de la serología de VHB, VHC y VIH. El diagnóstico definitivo requiere angiografía o biopsia de tejido.
La PAN es una enfermedad potencialmente mortal; tras el diagnóstico, se debe iniciar el tratamiento rápidamente en colaboración con un reumatólogo.
El tratamiento básico es una combinación de terapia de pulsos de esteroides, esteroides orales e infusión de ciclofosfamida.
La selección del tratamiento según el tipo de enfermedad también es importante.
Se realizan los siguientes tratamientos según el tipo de lesión ocular.
Se debe prestar atención a infecciones oportunistas como la retinitis por CMV durante la terapia inmunosupresora, la coriorretinopatía serosa central esteroidea y la aparición de neovascularización desde áreas de no perfusión retiniana. Se recomiendan exámenes de fondo de ojo regulares que incluyan angiografía fluoresceínica.
La lesión básica de la PAN es la inflamación transmural de las paredes de las arterias de tamaño mediano.
Se cree que la cascada inflamatoria progresa de la siguiente manera.
En la PAN asociada a VHB, el depósito de complejos inmunes y el consumo de complemento son los mecanismos principales de la arteritis.
El debilitamiento de las arterias del SNC conduce a la formación de aneurismas, que pueden romperse y causar infarto hemorrágico. La inflamación crónica provoca estenosis y trombosis, causando lesiones isquémicas. En el ojo, la alteración del flujo sanguíneo a la coroides, la retina y el nervio óptico produce diversos hallazgos oculares.
En DADA2 (mutación CECR1), se cree que la deficiencia de ADA2 causa una hiperactivación de los macrófagos M1, promoviendo la inflamación y destrucción de la pared vascular.
En un informe de Boistault et al. (2021), un caso pediátrico refractario de PAN mostró IL-6 marcadamente elevada en 106.43 pg/mL (normal 0–4.3 pg/mL)2). El grupo con IL-6 alta fue predominantemente masculino y mostró significativamente más dolor articular y úlceras cutáneas.
Se ha informado la aplicación de tocilizumab (TCZ), un inhibidor del receptor de IL-6, en la PAN refractaria.
Boistault et al. (2021) resumieron 11 casos de PAN refractaria (mediana de edad 35 años, RIC 23.5–57.5 años, 5 mujeres) tratados con TCZ2). La dosis fue TCZ 8 mg/kg por vía intravenosa cada 2–4 semanas o TCZ 162 mg por vía subcutánea semanalmente, y se logró la remisión en la mayoría de los casos.
En un caso de PAN infantil, una niña de 4 años refractaria a altas dosis de esteroides más ciclofosfamida inició TCZ 8 mg/kg cada 2 semanas, logrando mejoría clínica y biológica en días, y se mantuvo la remisión completa a los 21 meses2). La justificación para elegir TCZ fue que los niveles de IL-6 eran relativamente más altos que los de TNF-α.
Se han reportado cuatro casos de inicio de PAN después de la vacunación con ARNm contra la COVID-19.
Ohkubo et al. (2022) resumieron los casos de inicio de PAN dentro de los 7–28 días posteriores a la vacunación5). La mayoría ocurrió después de la primera dosis, y todos mejoraron con esteroides e inmunosupresores. Se postula que el mecanismo implica una reacción inflamatoria a la inyección de nanopartículas lipídicas (LNP), que conduce a infiltración de neutrófilos y producción de citocinas inflamatorias.
Aún no se ha establecido una relación causal, y se considera que los beneficios de la vacunación superan ampliamente los riesgos.
Yokota et al. (2022) reportaron el primer caso en la literatura en inglés de PAN renal desarrollada después de tomar minociclina durante más de 3 años, en el que se logró la remisión funcional y morfológica solo con la suspensión del fármaco 3). La angiografía de repetición después de 7.5 años confirmó la desaparición de los aneurismas de la arteria renal, y el paciente fue manejado sin esteroides ni inmunosupresores.
En la PAN inducida por fármacos, la suspensión del fármaco causal es la máxima prioridad, y este hallazgo es importante porque muestra la posibilidad de lograr la remisión sin terapia inmunosupresora.
