Manchas algodonosas

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• Las manchas algodonosas (exudados blandos) reflejan la inflamación de la capa de fibras nerviosas debido a microinfartos de las arteriolas retinianas y no se observan en ojos sanos.
• La hipertensión y la diabetes son las causas más frecuentes, y en pacientes sin antecedentes, el 50% presenta una presión arterial diastólica de 90 mmHg o más.
• Las causas incluyen factores isquémicos, inmunoinflamatorios, infecciosos, embólicos e inducidos por fármacos, entre otros.
• Las lesiones en sí suelen resolverse espontáneamente en 6 a 12 semanas, pero es esencial identificar y tratar la enfermedad subyacente.
• Si se sospecha arteritis de células gigantes (ACG), es necesario un tratamiento urgente con esteroides, y hasta un 20% de los pacientes puede sufrir pérdida de visión.
• La OCT muestra un engrosamiento hiperreflectivo de la capa de fibras nerviosas, y la FA revela falta de perfusión capilar adyacente.

1. ¿Qué son las manchas algodonosas?

Las manchas algodonosas (cotton wool spots) son lesiones pequeñas, de color blanco amarillento (blanco grisáceo), ligeramente elevadas, que aparecen en la retina superficial. También se denominan “exudados blandos”.

No es normal observar manchas algodonosas en un paciente sano. Incluso una sola mancha en un ojo es muy probable que sea el hallazgo más temprano de retinopatía diabética o retinopatía hipertensiva. Entre los pacientes con manchas algodonosas sin antecedentes, el 50% presenta elevación de la presión arterial diastólica ≥90 mmHg y el 20% presenta elevación de la glucosa en sangre.

Las lesiones ocurren comúnmente alrededor del disco óptico y a lo largo de los vasos del arco temporal superior e inferior. Se observan como lesiones maculares blancas a amarillentas de bordes mal definidos.

Las lesiones se resuelven con el tiempo. Por lo general, desaparecen en un plazo de 6 a 12 semanas, pero pueden persistir más tiempo en pacientes con retinopatía diabética.

Apariencia

Tono de color: Blanco a blanco amarillento. Bordes poco definidos con una textura esponjosa similar al algodón.

Tamaño: Generalmente menos de 1/3 del área del disco óptico

Sitios comunes

Peripapilar: Puede aparecer múltiples veces alrededor del disco óptico

A lo largo de las arcadas: Aparece a lo largo de las arcadas vasculares temporales superior e inferior

Evolución

Resolución espontánea: Generalmente desaparece en 6–12 semanas

Casos persistentes: Puede persistir más tiempo en la retinopatía diabética

Significación clínica

No normal: Hallazgo anormal no presente en ojos sanos

Signo de enfermedad sistémica: Signo fundoscópico de enfermedades sistémicas como hipertensión y diabetes

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Imagen de manchas algodonosas

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

Mancha algodonosa en imagen de fondo de ojo (en círculo negro) [32].

Síntomas subjetivos

Generalmente, las manchas algodonosas por sí mismas no causan síntomas visuales. Si la fóvea está afectada, puede presentarse disminución de la agudeza visual. También pueden presentarse síntomas sistémicos debidos a la enfermedad subyacente.

A continuación se muestran ejemplos de síntomas asociados con cada enfermedad causante.

• Caso de GCA: cefalea sorda temporal de 2 semanas, claudicación mandibular al masticar, pérdida de visión bilateral (derecho: cuenta dedos, izquierdo: 6/36) ³⁾
• Caso de COVID-19: visión borrosa en ambos ojos después del alta. Agudeza visual inicial: derecho 20/50, izquierdo 20/60 ²⁾
• Caso de quimioterapia: sin síntomas oculares subjetivos. Agudeza visual corregida: derecho 20/30+1, izquierdo 20/25-2 ¹⁾

Hallazgos clínicos

En el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar, se observa como una lesión blanca, ligeramente elevada, con bordes mal definidos en la retina superficial del polo posterior. La lesión presenta un margen en penacho y se caracteriza por una textura suave similar al algodón. Se confunde fácilmente con las fibras nerviosas mielinizadas, pero difiere tanto en forma como en textura.

A continuación se muestra el diagnóstico diferencial de las principales lesiones blancas.

Nombre de la lesión	Color/Textura	Capa afectada
Exudados blandos (manchas algodonosas)	Blanco, blando, bordes indistintos	Capa de fibras nerviosas
Exudados duros	Amarillo, duro, bordes definidos	Capa plexiforme externa
Drusas	Amarillento-blanquecino, granular	Subepitelio pigmentario

A continuación se muestran los hallazgos de casos representativos.

• Caso de GCA: Múltiples manchas algodonosas alrededor del disco óptico en ambos ojos (predominio del ojo derecho) ³⁾
• Caso de COVID-19: Manchas algodonosas bilaterales en el polo posterior. Antecedentes de hipertensión pero sin estrechamiento arteriolar ni anomalías del cruce AV ²⁾
• Casos de quimioterapia: manchas algodonosas peripapilares dispersas, hemorragias puntiformes/en mancha dispersas. La AF muestra microaneurismas de 360 grados, tinción de drusas y pérdida capilar periférica ¹⁾

Q Si se encuentran manchas de algodón, ¿siempre es necesario el tratamiento?

A

No existe un tratamiento directo para las manchas de algodón. Las lesiones generalmente se resuelven espontáneamente en 6 a 12 semanas. La máxima prioridad es identificar y tratar la enfermedad subyacente; en casos sospechosos de GCA, se requiere una intervención de emergencia para prevenir la pérdida de visión. Para más detalles, consulte la sección sobre “Tratamiento estándar.”

3. Causas y factores de riesgo

Las manchas algodonosas no son una enfermedad específica, sino un signo de fondo de ojo de diversas enfermedades sistémicas y locales. Las causas se clasifican en cuatro categorías principales.

Isquémico

Hipertensión: La causa más frecuente. También aparece en la hipertensión renal.

Diabetes: Un hallazgo temprano de la retinopatía diabética.

Otros: Oclusión de la vena retiniana, síndrome de isquemia ocular, anemia (recuento de glóbulos rojos inferior al 50% de lo normal), síndrome de hiperviscosidad, estado de hipercoagulabilidad, exposición a radiación, pérdida aguda de sangre.

Inmunológico/Inflamatorio

GCA (Arteritis de células gigantes): 15-25 por cada 100,000 personas mayores de 50 años. Puede presentarse como manchas algodonosas bilaterales³⁾.

Enfermedades del colágeno: LES (exudados blandos prominentes), dermatomiositis, esclerodermia, poliarteritis nudosa.

Infeccioso

Retinopatía por VIH: diversos hallazgos como exudados blandos, hemorragias, manchas de Roth

Otros: enfermedad por arañazo de gato, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, leptospirosis, bacteriemia, fungemia

Otro

Embólico: retinopatía similar a Purtscher (émbolo carotídeo, émbolo cardiogénico, inducido por fármacos)

Neoplásico: leucemia (dilatación venosa, tortuosidad, hemorragia, manchas algodonosas, manchas de Roth), linfoma, metástasis

COVID-19: Se observaron manchas algodonosas en 6 de 27 (22%) pacientes que se recuperaban de neumonía ²⁾

Inducido por fármacos: retinopatía similar a Purtscher

Los fármacos quimioterapéuticos (gemcitabina, cisplatino) pueden causar manchas algodonosas como retinopatía similar a Purtscher. La diabetes y la hipertensión aumentan el riesgo de retinopatía similar a Purtscher inducida por gemcitabina. ¹⁾

En la COVID-19, se consideran mecanismos la hipercoagulabilidad y la vasculitis por infección viral directa del endotelio vascular. ²⁾

La oclusión de la vena retiniana (OVR) puede presentar manchas algodonosas como hallazgo clínico temprano. ⁴⁾

Prevención y cuidado diario

• Si tiene hipertensión o diabetes, controle regularmente su presión arterial y nivel de azúcar en sangre.
• Si se detectan manchas algodonosas en un examen de fondo de ojo, no se autodiagnostique; siga las indicaciones de su médico y sométase a una evaluación sistémica.
• Si está recibiendo quimioterapia y nota cambios en la visión o anomalías oculares, considere acudir rápidamente a un oftalmólogo.

Q ¿Cuál es la causa más común de las manchas algodonosas?

A

La hipertensión y la diabetes son las causas más comunes. Incluso en pacientes sin antecedentes, el 50% de aquellos con manchas algodonosas presentan elevación de la presión arterial diastólica ≥90 mmHg, y el 20% presentan elevación del nivel de azúcar en sangre.

4. Diagnóstico y métodos de prueba

El diagnóstico generalmente se realiza mediante examen de fondo de ojo con dilatación pupilar. Después de confirmar la lesión, es esencial investigar la enfermedad subyacente.

Pruebas de imagen

A continuación se presentan las principales pruebas de imagen y sus hallazgos.

Prueba	Hallazgos principales
Examen de fondo de ojo	Lesión elevada, blanca, de bordes mal definidos (a nivel de la capa de fibras nerviosas)
OCT	Engrosamiento focal con hiperreflectividad de la capa de fibras nerviosas (fase aguda) → adelgazamiento de la capa interna (fase de resolución)
FA	Área de no perfusión capilar adyacente

A continuación se muestran los hallazgos detallados de cada examen.

• FA: Revela áreas de no perfusión capilar adyacentes a las manchas algodonosas. En casos de quimioterapia, se registraron microaneurismas de 360 grados, no perfusión capilar en el sitio de las manchas algodonosas y un curso desde hipofluorescencia hasta hiperfluorescencia tardía. ¹⁾ En casos de COVID-19, no se observaron anomalías aparte de un bloqueo leve. ²⁾
• OCT: En la fase aguda se observa engrosamiento localizado o segmentario con hiperreflectividad de la capa de fibras nerviosas. Las capas externas se conservan. En la fase de resolución progresa a adelgazamiento y atrofia de las capas internas. En casos de COVID-19, no se observó edema macular, y se confirmó engrosamiento e hiperreflectividad de la capa de fibras nerviosas en los sitios de manchas algodonosas. ²⁾
• OCT-A: En casos de COVID-19, se observaron vacíos de flujo a nivel del plexo capilar superficial. ²⁾

La evaluación de las manchas algodonosas también es necesaria en el diagnóstico diferencial de la oclusión de la arteria retiniana. ⁵⁾

Evaluación de enfermedades subyacentes

Se realizan las siguientes pruebas iniciales:

• Signos vitales (presión arterial): Para descartar retinopatía hipertensiva
• HbA1c: Para descartar retinopatía diabética
• CBC (hemograma completo): Para descartar anemia o leucemia
• Prueba de VIH: Para descartar retinopatía por VIH

Las pruebas adicionales que se pueden realizar según sea necesario son las siguientes:

• Ecocardiografía y ecografía carotídea: Para buscar fuentes embólicas
• VSG y PCR: Para evaluar enfermedades inflamatorias (especialmente GCA)
• PT/PTT: Evaluación de anomalías de la coagulación
• Sospecha de GCA: VSG/PCR (en casos de GCA, VSG 120 mm/h, PCR 79 mg/L), ecografía de la arteria temporal (signo del halo)³⁾

Importancia de la ecografía en el diagnóstico de GCA

El signo del halo en la ecografía de la arteria temporal es útil para el diagnóstico de GCA. La sensibilidad del signo del halo unilateral es del 68% y la especificidad del 91%, mientras que la especificidad del signo del halo bilateral alcanza el 100%.³⁾

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar de fibras nerviosas mielinizadas, exudados duros, infiltración retiniana, retinitis, drusas y atrofia coriorretiniana.

Q Si se encuentran manchas algodonosas en el examen de fondo de ojo, ¿qué pruebas sistémicas se deben realizar?

A

Las pruebas iniciales recomendadas incluyen medición de presión arterial, HbA1c, hemograma completo y prueba de VIH. Si es necesario, se pueden agregar ecocardiograma, ecografía carotídea, VSG, PCR y pruebas de coagulación. En casos sospechosos de GCA, la ecografía de la arteria temporal es útil para el diagnóstico diferencial y puede requerir manejo urgente.

5. Tratamiento estándar

No existe un tratamiento directo para las manchas algodonosas en sí mismas. La identificación y el tratamiento de la enfermedad subyacente son esenciales. Las lesiones generalmente se resuelven espontáneamente en 6 a 12 semanas.

En pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 inferior a 200, las nuevas manchas algodonosas pueden ser un signo temprano de retinitis viral y requieren atención.

Tratamiento según la enfermedad subyacente

• GCA: metilprednisolona IV 1 g × 3 días, seguido de prednisolona oral 60 mg/día con reducción gradual. Se ha reportado mejoría visual después de 3 días de tratamiento. Se confirmó la desaparición completa de las manchas algodonosas a los 12 meses. En caso de recurrencia, se puede agregar metotrexato 10 mg/semana; tocilizumab también es una opción. ³⁾
• Hipertensión: los hallazgos retinianos desaparecen en meses con terapia antihipertensiva (lo mismo para la hipertensión renal).
• Anemia: los hallazgos del fondo de ojo mejoran con la corrección de la anemia.
• Relacionado con COVID-19: sin tratamiento oftalmológico específico. Se ha reportado mejoría visual espontánea después de 2 meses (ojo derecho 20/50→20/20, ojo izquierdo 20/60→20/25). ²⁾
• Relacionado con quimioterapia: los efectos secundarios oculares de gemcitabina son reversibles. El daño por cisplatino puede ser irreversible. ¹⁾
• Oclusión de la vena retiniana: las manchas algodonosas desaparecen a medida que se resuelve el proceso agudo. ⁴⁾

A continuación se resumen el tratamiento y los resultados según la enfermedad de base.

Enfermedad de base	Tratamiento	Resultado
GCA	Terapia con altas dosis de esteroides	Resolución en meses3)
Hipertensión	Terapia antihipertensiva	Desaparece en meses
Anemia	Tratamiento de la causa	Desaparece al mejorar la sangre

Puntos a tener en cuenta en el tratamiento

• Si no se trata, la GCA causa pérdida permanente de la visión hasta en un 20% de los pacientes. Si se sospecha, se requiere consulta de urgencia. ³⁾
• Entre el 34% y el 62% de los pacientes con GCA recaen. Se requiere seguimiento a largo plazo y respuesta rápida ante las recaídas. ³⁾
• El daño retiniano inducido por cisplatino puede ser irreversible, por lo que es importante la monitorización oftalmológica regular durante la quimioterapia. ¹⁾

Q ¿La visión sigue afectada después de que desaparecen las manchas algodonosas?

A

En muchos casos se resuelven sin secuelas. Sin embargo, si la fóvea está afectada o se produce neuropatía óptica por GCA, puede persistir la discapacidad visual. En la GCA, hasta un 20% de los pacientes experimentan pérdida permanente de la visión. ³⁾

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

Las manchas algodonosas ocurren después de la isquemia debida a la oclusión de las arteriolas retinianas. Se asocian con la acumulación local de restos de transporte axoplásmico y son un signo de isquemia retiniana. ³⁾

Mecanismo

El proceso sigue: microinfarto de arteriolas retinianas → oclusión de arteriolas precapilares → infarto de la capa de fibras nerviosas.

La isquemia local bloquea el flujo axoplásmico. Las mitocondrias y los materiales intracelulares se acumulan dentro de los axones bloqueados, causando hinchazón de las fibras nerviosas. Este tejido hinchado aparece como lesiones blancas a blanco-amarillentas en el fondo de ojo.

Histológicamente, los cuerpos citoides son hallazgos característicos. Los cuerpos citoides son fragmentos eosinofílicos de axones de células ganglionares hinchados, llenos de mitocondrias y materiales intracelulares acumulados.

Mecanismo de la retinopatía similar a Purtscher

Las manchas algodonosas debidas a causas específicas siguen el mecanismo de la retinopatía similar a Purtscher.

• Microémbolos: Aire, grasa, agregados de leucocitos, plaquetas y fibrina llegan a los capilares retinianos y causan oclusión. ²⁾
• COVID-19: El estado de hipercoagulabilidad o la vasculitis por infección viral del endotelio vascular dañan los vasos retinianos. ²⁾
• Cisplatino: Causa isquemia retiniana a través de un proceso de oclusión vascular. ¹⁾
• Gemcitabina: Puede causar retinopatía similar a Purtscher, isquemia renal e isquemia miocárdica debido a toxicidad vascular. ¹⁾

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7. Investigación más reciente y perspectivas futuras

Para pacientes: Léalo por favor

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

COVID-19 y trastornos microvasculares de la retina

Están aumentando los informes de trastornos microvasculares de la retina en pacientes con COVID-19. Se ha reportado que 6 de 27 pacientes (22%) recuperados de neumonía por COVID-19 presentaban manchas algodonosas, lo que ha llamado la atención sobre el efecto del SARS-CoV-2 en el endotelio vascular. ²⁾ La visualización de los vacíos de flujo mediante OCT-A está contribuyendo a la evaluación de la enfermedad.

Avances en el tratamiento de la GCA

Se ha demostrado que tocilizumab es eficaz para prevenir la recaída en el tratamiento de la GCA. Se espera que prolongue el tiempo hasta la recaída y reduzca la dosis acumulada de esteroides. ³⁾ La ecografía de la arteria temporal se está generalizando como método de diagnóstico no invasivo de la GCA. Los informes de una especificidad del 100% del signo del halo bilateral contribuyen a mejorar la precisión diagnóstica. ³⁾

Monitorización de la toxicidad retiniana por quimioterapia

La conciencia sobre la toxicidad retiniana causada por fármacos quimioterapéuticos como gemcitabina está aumentando. El riesgo es particularmente alto en pacientes con diabetes o hipertensión, y se enfatiza la importancia de la monitorización oftalmológica regular durante la quimioterapia. ¹⁾

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8. Referencias

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.