La enfermedad por arañazo de gato (CSD) es una zoonosis causada por la bacteria gramnegativa Bartonella henselae (B. henselae). Descrita por primera vez por Debré en 19503), se conoce como la causa más común del síndrome oculoglandular de Parinaud.
La principal vía de infección son los arañazos o mordeduras de gatos infectados. La pulga del gato (Ctenocephalides felis) transmite B. henselae entre gatos, y las heces de pulga en las garras infectan a los humanos cuando el gato araña2). Una o dos semanas después del arañazo o mordedura, aparece una lesión cutánea (pápula roja) en el sitio de infección, seguida de 1 a 2 semanas después de hinchazón y sensibilidad de los ganglios linfáticos regionales.
En Estados Unidos, la incidencia en menores de 15 años es de aproximadamente 4,7 por 100.000 personas-año1). Es más frecuente en niños y adultos jóvenes, con un pico en otoño e invierno3). Más del 90% de los casos se resuelven espontáneamente, pero entre el 5 y el 15% presentan complicaciones oculares4).
Principales complicaciones oculares de la enfermedad por arañazo de gato
Neurorretinitis: La más frecuente. Edema del disco óptico + estrella macular.
Síndrome oculoglandular de Parinaud: Conjuntivitis folicular aguda + linfadenopatía preauricular y submandibular ipsilateral.
Periflebitis retiniana: Vainas venosas segmentarias, oclusión de rama venosa retiniana.
Retinocoroiditis multifocal: Un tipo de uveítis posterior.
Iridociclitis: Inflamación del segmento anterior
Características de la infección
Patógeno: Bartonella henselae (bacteria gramnegativa intracelular facultativa)
Vector: Pulga del gato (Ctenocephalides felis)
Fuente de infección: Arañazo o mordedura de un gato infectado. Los gatitos menores de 1 año tienen mayor riesgo de bacteriemia2)
Edad de presentación: Niños a adultos jóvenes
Estacionalidad: Más frecuente en otoño e invierno3)
Por lo general, se requiere contacto directo, como ser arañado o mordido por un gato. Sin embargo, estudios recientes han informado que B. henselae puede existir de manera estable en diversos líquidos biológicos y no biológicos, lo que sugiere la posibilidad de infección por contacto indirecto3). Los gatos infectados suelen ser asintomáticos, y es importante confirmar siempre el historial de contacto con gatitos durante la entrevista.
Una o dos semanas después de ser arañado por un gato, aparece una lesión cutánea (pápula roja) en el sitio de la infección. Una o dos semanas después, se produce hinchazón y sensibilidad de los ganglios linfáticos regionales. Puede acompañarse de fiebre y malestar general.
Los síntomas subjetivos de las complicaciones oculares varían según el sitio afectado.
En la neurorretinitis:
En un caso de una mujer de 21 años, el síntoma principal fue visión borrosa indolora en el ojo izquierdo, y se confirmó un defecto del campo visual central con la rejilla de Amsler 1).
En el síndrome oculoglandular de Parinaud:
Tríada clásica de neurorretinitis1):
Características de la estrella macular (exudados maculares estrellados):
Papilitis óptica → difusión de líquido a la retina peripapilar → depósito radial de exudados lipídicos y de fibrina en la mácula, formando un patrón en estrella. Los exudados se alinean a lo largo de las fibras de Henle, lo que da lugar a una apariencia estrellada característica en el examen de fondo de ojo. Se confirma en el examen de fondo de ojo 10–14 días después de la lesión.
Hallazgos de la angiografía fluoresceínica (FA):
En la angiografía fluoresceínica, la fuga de fluoresceína desde el disco óptico es un hallazgo característico de la neurorretinitis. La difusión de líquido a la retina peripapilar y la acumulación de exudados en la mácula se originan a partir de esta fuga. En casos de periflebitis retiniana, se observa fuga desde la pared venosa4).
Hallazgos de la periflebitis retiniana:
En casos recurrentes, puede quedar finalmente atrofia retino-coroidal perivenosa4).
Encefalitis (complicación del sistema nervioso central):
Las complicaciones oculares de la enfermedad por arañazo de gato involucran los siguientes factores.
| Factores de riesgo | Detalles |
|---|---|
| Antecedentes de contacto con gatos | Los gatitos menores de 1 año tienen un riesgo particularmente alto de bacteriemia2) |
| Infestación por pulgas | La infestación por pulgas en gatos es un factor de riesgo independiente para desarrollar la enfermedad por arañazo de gato2) |
| Estado inmunitario | Las personas inmunodeprimidas tienen mayor riesgo de bartonelosis grave/diseminada (angiomatosis bacilar)3) |
| Estación | Otoño a invierno (superposición de la temporada de cría de gatitos y el período de actividad de las pulgas)3) |
| Edad | Común en niños y adultos jóvenes, pero los adultos mayores tienen mayor riesgo de endocarditis8) |
B. henselae se transmite entre gatos a través de las heces de las pulgas de los gatos (C. felis). Los gatos infectados a menudo se encuentran en un estado de bacteriemia asintomática y transmiten la infección a los humanos a través de arañazos o mordeduras. Los arañazos, mordeduras o picaduras de pulgas de gatos infectados son los principales mecanismos de infección 2).
Los gatos infectados suelen ser asintomáticos. Sin embargo, tratar a los gatos puede reducir la bacteriemia por B. henselae y disminuir el riesgo de transmisión a los humanos. El control de pulgas es la intervención más importante, y se recomienda la administración de doxiciclina más un antibiótico fluoroquinolona a los gatos (4–6 semanas) 2). Un enfoque de Una Salud que involucre la colaboración entre médicos, veterinarios y dueños de mascotas es ideal 2).
El diagnóstico se basa en la combinación de antecedentes de contacto con gatos (especialmente con gatitos), síntomas clínicos y pruebas serológicas. Los antecedentes de enrojecimiento e inflamación en el sitio de la herida aproximadamente 10 días después de la lesión son clave para el diagnóstico.
Pruebas serológicas:
Tinción de Warthin-Starry (diagnóstico tisular):
Examen de fondo de ojo:
Tomografía de coherencia óptica (OCT):
Angiografía fluoresceínica (FA):
Ecografía en el punto de atención (POCUS):
Prueba de PCR:
Diagnóstico diferencial:
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Hipertensión intracraneal idiopática | Edema de papila bilateral, IMC alto, mujer |
| Retinopatía hipertensiva | Lesiones bilaterales, presión arterial alta |
| Sarcoidosis | ACE elevado, radiografía de tórax anormal |
| Sífilis | RPR, FTA-ABS positivos |
| Toxoplasmosis | Lesiones características de retinitis coriorretinitis |
| Neuritis óptica | Alteración del reflejo pupilar, dolor con el movimiento ocular |
| Enfermedad de Lyme, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas | Región, antecedentes de contacto, anticuerpos específicos |
| Neuropatía óptica isquémica | Ancianos, factores de riesgo vascular |
En el diagnóstico diferencial de la neuroretinitis, la neuroretinopatía estrellada idiopática de Leber (tipo de remisión espontánea) y la sífilis son enfermedades diferenciales importantes. La enfermedad por arañazo de gato relacionada es típicamente unilateral1). El antecedente de contacto con gatos y la presencia de linfadenopatía son puntos clave para la diferenciación, y es esencial preguntar sobre el contacto con gatitos durante la entrevista9).
Generalmente, el pronóstico es bueno y tanto las lesiones sistémicas como oculares suelen curarse espontáneamente en 1–2 meses. En casos leves, la observación durante varias semanas es el enfoque básico. Si la condición persiste, se administran antibióticos 10).
Azitromicina (macrólido, primera línea):
Combinación de doxiciclina + rifampicina:
En un caso de una mujer de 21 años, la agudeza visual corregida se recuperó a 20/20 después de 3 meses con el mismo régimen1).
En un caso de un hombre de 32 años con periflebitis retiniana segmentaria bilateral asociada a B. henselae, se administró monoterapia con doxiciclina (100 mg dos veces al día) en dos ocasiones, pero hubo recaída. Finalmente, se continuó con una combinación de doxiciclina y rifampicina (100 mg dos veces al día y 300 mg dos veces al día, respectivamente) durante 3 meses, sin recurrencia durante 8 años después 4).
B. henselae es una bacteria intracelular facultativa capaz de infectar diversos tipos celulares, incluyendo células endoteliales vasculares, células progenitoras endoteliales, células epiteliales, eritrocitos y monocitos/macrófagos 4). Esta propiedad endoteliotrópica es la causa fundamental de los diversos síntomas oculares 4).
Etapas de la infección 4):
Mecanismo del síndrome oculoglandular de Parinaud: Bartonella invade directamente a través de la conjuntiva, causando inflamación granulomatosa en los ganglios linfáticos regionales (preauriculares, parotídeos, cervicales, submandibulares). B. henselae en muestras de raspado conjuntival se puede confirmar con tinción de plata Warthin-Starry.
Mecanismo de la neurorretinitis: Papilitis (edema del disco óptico) → difusión de líquido a la retina peripapilar → formación de estrella macular (exudados lipídicos y de fibrina). La angiografía con fluoresceína muestra fuga del disco óptico 6). Se cree que la inflamación inmunomediada está involucrada en este proceso. Los exudados se alinean a lo largo de la capa de fibras de Henle, formando un patrón estrellado.
Mecanismo de la encefalitis: Se cree que la encefalitis asociada a la enfermedad por arañazo de gato implica dos mecanismos: infección cerebral directa y autoinflamación parainfecciosa 5). En el mecanismo parainfeccioso, se han confirmado altas concentraciones de IL-6 y producción de IgG en el LCR 5).
Pronóstico: En la neuritis óptica y la neuroretinitis, la disminución de la agudeza visual puede prolongarse, pero la mayoría se recupera. La maculopatía en estrella tiene un buen pronóstico visual y los exudados duros desaparecen en varios meses. Sin embargo, incluso con tendencia a la remisión espontánea, pueden presentarse alteraciones visuales permanentes debido a secuelas de lesiones maculares, con gravedad variable.
Asociación entre COVID-19 y enfermedad por arañazo de gato: Se han reportado casos de reactivación de infección latente por B. henselae tras infección por COVID-19. Un varón de 54 años presentó aumento rápido de una masa y derrame pleural desencadenado por COVID-19, identificándose B. henselae mediante NGS. Mejoró tras cambiar a doxiciclina más azitromicina 3).
Aplicación diagnóstica de la secuenciación de próxima generación (NGS): La NGS está atrayendo la atención como tecnología que supera las limitaciones de las pruebas serológicas convencionales y la PCR (reacciones cruzadas, dificultad para distinguir infección de exposición previa). La NGS proporciona identificación de especies y datos cuantitativos de patógenos, útil para monitorizar la gravedad de la infección 3).
Enfoque One Health: Para erradicar la enfermedad por arañazo de gato, se ha propuesto un enfoque One Health que involucra la colaboración entre médicos, veterinarios, dueños de mascotas y funcionarios de salud pública. El control y tratamiento de pulgas en gatos puede reducir directamente el riesgo de infección por B. henselae en humanos 2).
Uso de ecografía ocular: La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico mediante ecografía puntual (POCUS) en el servicio de urgencias es una herramienta auxiliar prometedora para la detección temprana de edema del disco óptico incluso cuando la fundoscopia es difícil. Puede conducir al diagnóstico y tratamiento tempranos de la neurorretinitis 1).
Manejo a largo plazo de la bartonelosis ocular recurrente: En casos de bartonelosis ocular recurrente resistente a antibióticos de un solo agente, la terapia combinada a largo plazo con doxiciclina y rifampicina (≥3 meses) ha demostrado ser efectiva en informes de casos. También se han reportado buenos resultados a largo plazo sin recurrencia durante 8 años de seguimiento 4).
Espectro en expansión de la bartonelosis ocular: El rango de manifestaciones oculares de la infección por Bartonella se extiende más allá de la neurorretinitis y el síndrome de Parinaud para incluir retinitis coroidea, celulitis orbitaria, neuritis óptica y condiciones similares a endoftalmitis 8). En pacientes inmunocomprometidos, existe preocupación por la progresión a infección multiorgánica (angiomatosis bacilar).
La neurorretinitis en pacientes inmunocompetentes tiene buen pronóstico. Con terapia antibiótica adecuada, se puede esperar recuperación visual en la mayoría de los casos 9). En el caso de una mujer de 21 años, se logró una recuperación completa a una agudeza visual corregida de 20/20 a los 3 meses de la presentación inicial 1). Sin embargo, en la periflebitis retiniana recurrente, puede persistir atrofia retinoidea coroidea paravenosa a largo plazo 4). En casos complicados con encefalitis, pueden quedar secuelas neurológicas 5). Aunque tiende a la remisión espontánea, pueden persistir secuelas maculares, y el grado varía.
