مرض خدش القطة (Cat Scratch Disease; CSD) هو مرض حيواني المنشأ يسببه العدوى ببكتيريا بارتونيلا هنسيلاي (B. henselae) سالبة الجرام. تم وصفه لأول مرة بواسطة ديبريه في عام 1950 3)، ويُعرف بأنه السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة بارينو العينية الغدية.
طريق العدوى الرئيسي هو الخدش أو العض من قطة مصابة. ينقل برغوث القطط (Ctenocephalides felis) بكتيريا B. henselae بين القطط، وتحدث العدوى عندما تخدش القطة الإنسان بعد تلوث مخالبها ببراز البراغيث 2). بعد أسبوع إلى أسبوعين من خدش أو عض القطة، يظهر آفة جلدية (حطاطة حمراء) في موقع الإصابة، وبعد أسبوع إلى أسبوعين إضافيين يظهر تورم وألم في العقد الليمفاوية الإقليمية.
معدل الإصابة في الولايات المتحدة للأطفال دون سن 15 عامًا حوالي 4.7 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا1). يحدث غالبًا لدى الأطفال والشباب، ويكثر في الخريف والشتاء3). تتحسن أكثر من 90% من الحالات تلقائيًا، لكن 5-15% منها تؤدي إلى مضاعفات عينية4).
المضاعفات العينية الرئيسية لمرض خدش القطة
التهاب العصب الشبكي: الأكثر شيوعًا. وذمة القرص البصري + النجمة البقعية (macular star)
متلازمة بارينود العينية الغدية: التهاب الملتحمة الجريبي الحاد + تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن وتحت الفك في نفس الجانب
التهاب الوريد الشبكي المحيطي: تشكل غمد وريدي قطعي، انسداد الوريد الشبكي الفرعي
التهاب المشيمية والشبكية متعدد البؤر: نوع من التهاب العنبية الخلفي
التهاب القزحية والجسم الهدبي: التهاب الجزء الأمامي من العين
خصائص العدوى
العامل الممرض: Bartonella henselae (بكتيريا سالبة الجرام داخل الخلايا اختيارية)
الناقل: براغيث القطط (Ctenocephalides felis)
مصدر العدوى: خدش أو عضة قطة مصابة. القطط الصغيرة التي يقل عمرها عن سنة واحدة معرضة بشكل خاص لخطر تجرثم الدم 2)
العمر الشائع: الأطفال إلى الشباب البالغين
الموسمية: أكثر شيوعًا في الخريف والشتاء3)
عادةً ما يتطلب الأمر اتصالًا مباشرًا مثل الخدش أو العض من القطة. ومع ذلك، أشارت الدراسات الحديثة إلى أن بكتيريا B. henselae يمكن أن تبقى مستقرة في سوائل بيولوجية وغير بيولوجية مختلفة، مما يشير إلى احتمالية العدوى عن طريق الاتصال غير المباشر3). غالبًا ما تكون القطط المصابة بدون أعراض، لذا من المهم التأكد من تاريخ التعرض للقطط الصغيرة أثناء المقابلة.
بعد 1-2 أسبوع من خدش القطة، تظهر آفة جلدية (حطاطة حمراء) في موقع الإصابة. بعد 1-2 أسبوع إضافي، يحدث تورم وألم في العقد الليمفاوية الإقليمية. قد يصاحب ذلك حمى وشعور عام بالتعب.
تختلف الأعراض الذاتية لمضاعفات العين حسب المنطقة المصابة.
في التهاب الشبكية والعصب البصري:
في حالة مريضة تبلغ من العمر 21 عامًا، كان العرض الرئيسي هو ضبابية الرؤية غير المؤلمة في العين اليسرى، وتم تأكيد وجود عيب في المجال البصري المركزي باستخدام شبكة أمسلر 1).
في متلازمة بارينو العينية الغدية:
الثلاثية الكلاسيكية لالتهاب الشبكية والعصب البصري 1):
خصائص النجمة البقعية (اللطخة البيضاء النجمية في البقعة):
التهاب حليمة العصب البصري (papillitis) → انتشار السوائل إلى الشبكية المجاورة للحليمة → ترسب الإفرازات الدهنية والفيبرينية في البقعة بشكل شعاعي لتشكيل نمط نجمي. نتيجة لترتيب الإفرازات على طول ألياف هنلي، يتم تأكيد المظهر النجمي المميز في فحص قاع العين. يتم تأكيده في فحص قاع العين بعد 10-14 يومًا من الإصابة.
نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA):
في تصوير الأوعية بالفلوريسين، يُلاحظ تسرب الفلوريسين من رأس العصب البصري كعلامة مميزة لالتهاب الشبكية العصبي. يبدأ انتشار السوائل إلى الشبكية المجاورة للحليمة وتراكم الإفرازات في البقعة من هذا التسرب. في حالات التهاب محيط الأوردة الشبكية، يُلاحظ تسرب الفلوريسين من جدران الأوردة 4).
نتائج التهاب محيط الأوردة الشبكية (periphlebitis):
في الحالات المتكررة، قد يتبقى في النهاية ضمور مشيمي شبكي محيط بالوريد4).
التهاب الدماغ (مضاعفات الجهاز العصبي المركزي):
تتعلق المضاعفات العينية لمرض خدش القطة بالعوامل التالية.
| عوامل الخطر | المحتوى |
|---|---|
| تاريخ الاتصال بالقطط | القطط الصغيرة التي يقل عمرها عن سنة واحدة معرضة بشكل خاص لخطر تجرثم الدم 2) |
| الإصابة بالبراغيث | إصابة القطط بالبراغيث هي عامل خطر مستقل للإصابة بمرض خدش القطة 2) |
| الحالة المناعية | في الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة، يزداد خطر الإصابة بداء البارتونيلا الشديد والمنتشر (الورم الوعائي العصوي) 3) |
| الموسم | الخريف والشتاء (تزامن موسم تكاثر القطط الصغيرة مع نشاط البراغيث) 3) |
| العمر | شائع لدى الأطفال والشباب، لكن خطر التهاب الشغاف أعلى لدى كبار السن8) |
تنتقل بكتيريا B. henselae عبر براغيث القطط (C. felis) بين القطط. غالبًا ما تكون القطط المصابة حاملة للجراثيم دون أعراض، وتنقل العدوى إلى البشر عبر الخدوش أو العضات أو لدغات البراغيث. الآلية الرئيسية للعدوى هي خدوش القطط المصابة أو عضاتها أو لدغات البراغيث2).
القطط المصابة غالبًا ما تكون بدون أعراض. ومع ذلك، فإن علاج القطط يقلل من تجرثم الدم بـ B. henselae ويقلل من خطر انتقال العدوى إلى البشر. مكافحة البراغيث هي أهم تدخل، ويوصى بإعطاء القطط دوكسيسيكلين + فلوروكينولونات (لمدة 4-6 أسابيع) 2). يُعد نهج الصحة الواحدة الذي يتضمن تعاون الطبيب والطبيب البيطري والمالك مثاليًا 2).
يعتمد التشخيص على مزيج من “تاريخ التعرض للقطط (خاصة القطط الصغيرة)” + “الأعراض السريرية” + “الاختبارات المصلية”. يُعد تاريخ احمرار وتورم الجرح بعد حوالي 10 أيام من الإصابة مفتاحًا للتشخيص.
الاختبارات المصلية:
صبغة وارثين-ستاري (التشخيص النسيجي):
فحص قاع العين:
التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT):
تصوير الأوعية الدموية للشبكية بالفلوريسين (FA):
الموجات فوق الصوتية بنقطة الرعاية (POCUS):
اختبار PCR:
التشخيص التفريقي:
| المرض | نقاط التفريق |
|---|---|
| فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب | وذمة حليمة العصب البصري ثنائية، ارتفاع مؤشر كتلة الجسم، أنثى |
| اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم | آفات ثنائية، ارتفاع ضغط الدم |
| الساركويد | ارتفاع ACE، شذوذ في صورة الصدر بالأشعة السينية |
| الزهري | إيجابية RPR وFTA-ABS |
| داء المقوسات | آفة التهاب المشيمية والشبكية المميزة |
| التهاب العصب البصري | اضطراب منعكس الحدقة، ألم عند حركة العين |
| مرض لايم وحمى الجبال الصخرية المبقعة | المنطقة، تاريخ التعرض، الأجسام المضادة النوعية |
| اعتلال العصب البصري الإقفاري | كبار السن، عوامل خطر الأوعية الدموية |
في تشخيص التهاب الشبكية العصبي، تعتبر حالات اعتلال الشبكية العصبي النجمي مجهول السبب (النوع الذي يتحسن تلقائيًا) والزهري من الأمراض التفريقية الهامة. يتميز مرض خدش القطة المرتبط بالتهاب الشبكية العصبي بكونه أحادي العين 1). يُعد تاريخ التعرض للقطط ووجود تضخم العقد اللمفاوية من النقاط الهامة في التشخيص التفريقي، ويجب التأكد من تاريخ التعرض للقطط الصغيرة أثناء أخذ التاريخ المرضي 9).
بشكل عام، يكون المآل جيدًا، وغالبًا ما تلتئم الأعراض الجهازية والعينية تلقائيًا خلال شهر إلى شهرين. في الحالات الخفيفة، تكون المتابعة لعدة أسابيع هي الخطة الأساسية. في حالة استمرار الأعراض، يتم إعطاء المضادات الحيوية 10).
أزيثروميسين (ماكروليد، الخيار الأول):
مزيج الدوكسيسيكلين والريفامبيسين:
في حالة مريضة تبلغ من العمر 21 عامًا، تعافت حدة البصر المصححة إلى 20/20 بعد 3 أشهر باستخدام نفس النظام العلاجي1).
في حالة رجل يبلغ من العمر 32 عامًا مصاب بالتهاب محيط الأوردة الشبكية القطاعي الثنائي المرتبط بـ B. henselae، تم استخدام الدوكسيسيكلين كعلاج أحادي (100 مجم مرتين يوميًا) مرتين لكن حدث انتكاس. في النهاية، تم استخدام مزيج من الدوكسيسيكلين والريفامبيسين (100 مجم مرتين يوميًا و300 مجم مرتين يوميًا على التوالي) لمدة 3 أشهر، ولم يحدث انتكاس خلال 8 سنوات بعد ذلك4).
بكتيريا B. henselae هي بكتيريا داخل خلوية اختيارية، لديها القدرة على إصابة أنواع متعددة من الخلايا مثل الخلايا البطانية الوعائية والخلايا السلفية البطانية والخلايا الظهارية وخلايا الدم الحمراء والخلايا الوحيدة/البلاعم 4). هذه الألفة للبطانة الوعائية (endotheliotropic) هي السبب الجذري للأعراض العينية المتنوعة 4).
مراحل العدوى 4):
آلية متلازمة بارينو العينية الغدية: تدخل البارتونيلا مباشرة من الملتحمة، مسببة التهابًا حبيبيًا في العقد الليمفاوية الإقليمية (الأذنية الأمامية، النكفية، العنقية، تحت الفك السفلي). يمكن تأكيد وجود B. henselae في مسحات الملتحمة بصبغة وارثين-ستاري الفضية.
آلية التهاب العصب والشبكية: التهاب حليمة العصب البصري (papillitis) → انتشار السوائل إلى الشبكية المجاورة للحليمة → تشكل نجمة البقعة الصفراء (إفرازات دهنية وليفينية). يُؤكد تسرب الصبغة من الحليمة في تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين6). يُعتقد أن الالتهاب بوساطة مناعية يشارك في هذه العملية. تتشكل النمط النجمي نتيجة ترتيب الإفرازات على طول ألياف هنلي.
آلية التهاب الدماغ: يُفترض وجود آليتين لالتهاب الدماغ المرتبط بمرض خدش القطة: العدوى المباشرة داخل الدماغ والالتهاب الذاتي المصاحب للعدوى (para-infectious autoinflammation)5). في الآلية المصاحبة للعدوى، تم تأكيد وجود تركيزات عالية من IL-6 وإنتاج IgG في السائل الدماغي الشوكي5).
الإنذار: في التهاب العصب البصري والتهاب العصب والشبكية، قد يستمر انخفاض حدة البصر، لكنه يتحسن في معظم الحالات. يكون تشخيص الاعتلال النجمي للبقعة جيدًا، وتتراجع الإفرازات الصلبة خلال بضعة أشهر. ومع ذلك، حتى مع الميل إلى الشفاء التلقائي، قد تحدث اضطرابات بصرية دائمة نتيجة تلف البقعة الصفراء، وتتفاوت شدتها.
العلاقة بين كوفيد-19 ومرض خدش القطة: تم الإبلاغ عن حالات تنشيط عدوى B. henselae الكامنة بعد الإصابة بكوفيد-19. رجل يبلغ من العمر 54 عامًا أصيب بكوفيد-19 مما أدى إلى تضخم سريع في الكتلة وظهور انصباب جنبي، وتم تحديد B. henselae بواسطة NGS. تحسنت حالته بعد التحول إلى الدوكسيسيكلين + أزيثروميسين3).
التطبيقات التشخيصية للتسلسل من الجيل التالي (NGS): يُعتبر NGS تقنية واعدة للتغلب على قيود الاختبارات المصلية التقليدية واختبارات PCR (مثل التفاعلات المتصالبة وصعوبة التمييز بين العدوى الحالية والسابقة). يوفر NGS تحديد نوع العامل الممرض وبيانات كمية، وهو مفيد لمراقبة شدة العدوى 3).
نهج الصحة الواحدة (One Health): للقضاء على مرض خدش القطة، يُقترح نهج الصحة الواحدة الذي يتضمن التعاون بين الأطباء والأطباء البيطريين وأصحاب القطط ومسؤولي الصحة العامة. يمكن أن يؤدي التخلص من براغيث القطط وعلاجها إلى تقليل خطر انتقال عدوى B. henselae إلى البشر بشكل مباشر 2).
استخدام الموجات فوق الصوتية للعين: قياس قطر غمد العصب البصري باستخدام الموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية (POCUS) في غرفة الطوارئ هو أداة مساعدة واعدة للكشف المبكر عن وذمة العصب البصري حتى في الحالات التي يصعب فيها فحص قاع العين. قد يؤدي ذلك إلى التشخيص المبكر والبدء المبكر في علاج التهاب الشبكية العصبي 1).
الإدارة طويلة الأمد لداء البارتونيلا العيني المتكرر: أظهرت تقارير الحالات أن الاستخدام المطول للدوكسيسيكلين مع الريفامبيسين (لمدة 3 أشهر أو أكثر) فعال في حالات داء البارتونيلا العيني المقاوم للعلاج الأحادي والمتكرر. كما تم الإبلاغ عن نتائج جيدة على المدى الطويل مع عدم حدوث انتكاس لمدة 8 سنوات من المتابعة4).
اتساع نطاق أمراض العين الناجمة عن البارتونيلا: أفادت التقارير أن نطاق أمراض العين الناجمة عن عدوى البارتونيلا لا يقتصر على التهاب الشبكية العصبي ومتلازمة بارينو، بل يمتد ليشمل التهاب المشيمية والشبكية والتهاب النسيج الخلوي المداري والتهاب العصب البصري والحالات الشبيهة بالتهاب باطن العين8). ويُخشى بشكل خاص لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة من الانتقال إلى عدوى متعددة الأعضاء (ورم وعائي عصوي).
التهاب الشبكية والعصب البصري لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية له تشخيص جيد. مع العلاج المناسب بالمضادات الحيوية، يمكن توقع استعادة الرؤية في معظم الحالات9). في حالة امرأة تبلغ من العمر 21 عامًا، تعافت الرؤية المصححة بالكامل إلى 20/20 بعد 3 أشهر من الزيارة الأولى1). من ناحية أخرى، في التهاب الوريد الشبكي المحيطي المتكرر، قد يبقى ضمور المشيمية والشبكية المجاور للوريد على المدى الطويل4). في الحالات المصحوبة بالتهاب الدماغ، قد تبقى مضاعفات عصبية5). على الرغم من الميل إلى الشفاء التلقائي، قد تبقى مضاعفات في البقعة بدرجات متفاوتة.
