Bệnh mèo cào (Cat Scratch Disease; CSD) là bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người do vi khuẩn Gram âm Bartonella henselae (B. henselae) gây ra. Lần đầu tiên được mô tả bởi Debré vào năm 1950 3) và được biết đến là nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng tuyến mắt Parinaud.
Đường lây nhiễm chính là qua vết cào hoặc cắn của mèo bị nhiễm bệnh. Bọ chét mèo (Ctenocephalides felis) truyền B. henselae giữa các con mèo, và phân bọ chét bám vào móng mèo, khi mèo cào người sẽ gây nhiễm trùng 2). Khoảng 1-2 tuần sau khi bị mèo cào hoặc cắn, tại vị trí nhiễm trùng xuất hiện tổn thương da (sẩn đỏ), sau đó 1-2 tuần nữa, các hạch bạch huyết khu vực sưng và đau.
Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ dưới 15 tuổi tại Hoa Kỳ khoảng 4,7/100.000 người/năm1). Bệnh thường gặp ở trẻ em và thanh niên, xảy ra nhiều vào mùa thu-đông3). Hơn 90% trường hợp tự khỏi, nhưng 5-15% có biến chứng ở mắt4).
Các biến chứng chính ở mắt của bệnh mèo cào
Viêm võng mạc thần kinh: Phổ biến nhất. Phù gai thị + sao hoàng điểm (macular star)
Hội chứng tuyến mắt Parinaud: Viêm kết mạc nang cấp tính + sưng hạch bạch huyết trước tai và dưới hàm cùng bên
Viêm quanh tĩnh mạch võng mạc: Hình thành bao tĩnh mạch phân đoạn, tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
Viêm hắc võng mạc đa ổ: Một dạng viêm màng bồ đào sau
Viêm mống mắt-thể mi: Viêm phần trước mắt
Đặc điểm nhiễm trùng
Tác nhân gây bệnh: Bartonella henselae (vi khuẩn Gram âm nội bào không bắt buộc)
Véc tơ truyền bệnh: Bọ chét mèo (Ctenocephalides felis)
Nguồn lây: Vết cào, cắn của mèo nhiễm bệnh. Mèo con dưới 1 tuổi có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn2)
Độ tuổi thường gặp: Trẻ em đến người trẻ tuổi
Tính mùa: Thường gặp vào mùa thu đến mùa đông3)
Thông thường cần có tiếp xúc trực tiếp như bị mèo cào hoặc cắn. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cũng báo cáo rằng B. henselae có thể tồn tại ổn định trong nhiều loại chất lỏng sinh học và phi sinh học, cho thấy khả năng lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp3). Bản thân mèo bị nhiễm thường không có triệu chứng, vì vậy khi hỏi bệnh sử, cần xác nhận tiền sử tiếp xúc với mèo con.
Sau khi bị mèo cào 1-2 tuần, tổn thương da (sẩn đỏ) xuất hiện tại vị trí nhiễm trùng. Sau đó 1-2 tuần, sưng và đau hạch bạch huyết khu vực xuất hiện. Có thể kèm sốt, mệt mỏi toàn thân.
Triệu chứng chủ quan của biến chứng mắt phụ thuộc vào vị trí liên quan.
Trong viêm võng mạc thần kinh:
Trong trường hợp bệnh nhân nữ 21 tuổi, triệu chứng chính là mờ mắt không đau ở mắt trái, và kiểm tra lưới Amsler xác nhận có rối loạn thị trường trung tâm 1).
Trong hội chứng Parinaud oculoglandular:
Bộ ba kinh điển của viêm võng mạc thần kinh 1):
Đặc điểm của sao hoàng điểm (đốm trắng hình sao ở hoàng điểm):
Viêm gai thị (papillitis) → dịch khuếch tán vào võng mạc cạnh gai → chất tiết lipid và fibrin lắng đọng hình tia ở hoàng điểm, tạo thành hình sao. Các chất tiết sắp xếp dọc theo sợi Henle, dẫn đến hình ảnh sao đặc trưng khi soi đáy mắt. Được phát hiện trên soi đáy mắt sau 10–14 ngày kể từ khi tổn thương.
Kết quả chụp mạch huỳnh quang (FA):
Trên chụp mạch huỳnh quang, rò rỉ huỳnh quang từ gai thị là dấu hiệu đặc trưng của viêm võng mạc thần kinh. Sự khuếch tán dịch vào võng mạc cạnh gai và tích tụ dịch tiết ở hoàng điểm bắt nguồn từ sự rò rỉ này. Trong trường hợp viêm quanh tĩnh mạch võng mạc, rò rỉ huỳnh quang từ thành tĩnh mạch được xác nhận 4).
Dấu hiệu viêm quanh tĩnh mạch võng mạc (periphlebitis):
Ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần, cuối cùng có thể để lại teo hắc võng mạc cận tĩnh mạch 4).
Viêm não (biến chứng thần kinh trung ương):
Biến chứng mắt của bệnh mèo cào có liên quan đến các yếu tố sau.
| Yếu tố nguy cơ | Nội dung |
|---|---|
| Tiền sử tiếp xúc với mèo | Mèo con dưới 1 tuổi có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn2) |
| Nhiễm bọ chét | Nhiễm bọ chét ở mèo là yếu tố nguy cơ độc lập gây bệnh mèo cào2) |
| Tình trạng miễn dịch | Ở người suy giảm miễn dịch, nguy cơ bệnh bartonella nặng và lan tỏa (bacillary angiomatosis) tăng cao 3) |
| Mùa | Mùa thu – đông (trùng với mùa sinh sản của mèo con và hoạt động của bọ chét) 3) |
| Tuổi tác | Thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, nhưng ở người cao tuổi nguy cơ viêm nội tâm mạc cao hơn 8) |
B. henselae lây truyền qua phân bọ chét mèo (C. felis) giữa các con mèo. Mèo bị nhiễm thường ở trạng thái nhiễm khuẩn huyết không triệu chứng và lây nhiễm sang người qua móng vuốt hoặc vết cắn. Vết cào, vết cắn của mèo bị nhiễm hoặc vết đốt của bọ chét là cơ chế lây nhiễm chính 2).
Bản thân mèo bị nhiễm thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, điều trị cho mèo có thể làm giảm vi khuẩn huyết B. henselae, từ đó giảm nguy cơ lây nhiễm sang người. Kiểm soát bọ chét là biện pháp can thiệp quan trọng nhất, và việc dùng doxycycline + fluoroquinolone cho mèo (4–6 tuần) được khuyến cáo 2). Phương pháp tiếp cận Một Sức khỏe (One Health) với sự phối hợp giữa bác sĩ, bác sĩ thú y và chủ nuôi là lý tưởng 2).
Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa “tiền sử tiếp xúc với mèo (đặc biệt là mèo con)” + “triệu chứng lâm sàng” + “xét nghiệm huyết thanh học”. Tiền sử sưng đỏ tại vết thương khoảng 10 ngày sau khi bị thương là chìa khóa chẩn đoán.
Xét nghiệm huyết thanh học:
Nhuộm Warthin-Starry (chẩn đoán mô học):
Khám đáy mắt:
Chụp cắt lớp quang học (OCT):
Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (FA):
Siêu âm nhỏ mắt (POCUS):
Xét nghiệm PCR:
Chẩn đoán phân biệt:
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Tăng áp lực nội sọ vô căn | Phù gai thị hai mắt, BMI cao, nữ |
| Bệnh võng mạc tăng huyết áp | Tổn thương hai mắt, huyết áp cao |
| Sarcoidosis | ACE tăng cao, bất thường trên X-quang ngực |
| Giang mai | RPR, FTA-ABS dương tính |
| Bệnh toxoplasma | Tổn thương viêm võng mạc màng bồ đào đặc trưng |
| Viêm thần kinh thị giác | Rối loạn phản xạ đồng tử, đau khi vận động nhãn cầu |
| Bệnh Lyme, sốt phát hiện núi Rocky | Khu vực, tiền sử tiếp xúc, kháng thể đặc hiệu |
| Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ | Người cao tuổi, yếu tố nguy cơ mạch máu |
Trong chẩn đoán phân biệt viêm võng mạc thần kinh, bệnh Leber stellate neuroretinopathy vô căn (thể tự khỏi) và giang mai là những bệnh cần phân biệt quan trọng. Bệnh liên quan đến mèo cào thường đặc trưng ở một mắt 1). Tiền sử tiếp xúc với mèo và sự hiện diện của nổi hạch là những điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt; cần hỏi kỹ tiền sử tiếp xúc với mèo con trong quá trình hỏi bệnh 9).
Nhìn chung, tiên lượng tốt, cả tổn thương toàn thân và mắt thường tự khỏi trong vòng 1-2 tháng. Đối với các trường hợp nhẹ, theo dõi trong vài tuần là phương pháp cơ bản. Trường hợp kéo dài, có thể sử dụng kháng sinh 10).
Azithromycin (nhóm macrolide, lựa chọn đầu tay):
Doxycycline + Rifampicin phối hợp:
Ở một bệnh nhân nữ 21 tuổi, với cùng phác đồ điều trị, thị lực chỉnh kính đã phục hồi lên 20/20 sau 3 tháng 1).
Ở một bệnh nhân nam 32 tuổi bị viêm quanh tĩnh mạch võng mạc dạng phân đoạn hai bên liên quan đến B. henselae, điều trị đơn trị liệu bằng doxycycline (100 mg x 2 lần/ngày) hai lần nhưng bệnh tái phát. Cuối cùng, phối hợp doxycycline + rifampicin (mỗi loại 100 mg x 2 lần/ngày, 300 mg x 2 lần/ngày) được duy trì trong 3 tháng, và sau đó không tái phát trong 8 năm 4).
B. henselae là vi khuẩn ký sinh nội bào không bắt buộc, có khả năng lây nhiễm nhiều loại tế bào khác nhau như tế bào nội mô mạch máu, tế bào tiền thân nội mô, tế bào biểu mô, hồng cầu, bạch cầu đơn nhân/đại thực bào4). Tính ái tính nội mô mạch máu (endotheliotropic) này là nguyên nhân cơ bản gây ra các triệu chứng mắt đa dạng4).
Các giai đoạn nhiễm trùng4):
Cơ chế của hội chứng Parinaud oculoglandular: Bartonella xâm nhập trực tiếp từ kết mạc, gây viêm u hạt tại các hạch bạch huyết khu vực (trước tai, dưới tai, cổ, dưới hàm). B. henselae trong mẫu nạo kết mạc có thể được xác nhận bằng nhuộm bạc Warthin-Starry.
Cơ chế viêm võng mạc thần kinh: Viêm gai thị (papillitis) → dịch khuếch tán vào võng mạc cạnh gai → hình thành sao hoàng điểm (thấm lipid và fibrin). Trên chụp mạch huỳnh quang, được xác nhận là rò rỉ từ gai thị 6). Quá trình này được cho là có sự tham gia của viêm qua trung gian miễn dịch. Các chất thấm sắp xếp dọc theo sợi Henle tạo thành hình sao.
Cơ chế viêm não: Viêm não liên quan đến bệnh mèo cào được cho là có hai cơ chế: nhiễm trùng trực tiếp trong não và tự viêm cận nhiễm trùng (para-infectious autoinflammation) 5). Trong cơ chế cận nhiễm trùng, nồng độ IL-6 và sản xuất IgG trong dịch não tủy tăng cao đã được xác nhận 5).
Tiên lượng: Viêm thị thần kinh và viêm võng mạc thần kinh có thể gây giảm thị lực kéo dài, nhưng phần lớn hồi phục. Bệnh hoàng điểm hình sao có tiên lượng phục hồi thị lực tốt, các chấm cứng biến mất sau vài tháng. Mặt khác, dù có xu hướng tự thuyên giảm, vẫn có thể để lại di chứng tổn thương hoàng điểm gây rối loạn chức năng thị lực vĩnh viễn với mức độ khác nhau.
Mối liên quan giữa COVID-19 và bệnh mèo cào: Đã có báo cáo về trường hợp nhiễm B. henselae tiềm ẩn tái hoạt động sau khi nhiễm COVID-19. Một nam giới 54 tuổi, sau khi nhiễm COVID, xuất hiện khối u phát triển nhanh và tràn dịch màng phổi; xét nghiệm NGS xác định B. henselae. Sau khi chuyển sang doxycycline + azithromycin, tình trạng cải thiện3).
Ứng dụng chẩn đoán của giải trình tự thế hệ mới (NGS): Được chú ý như một công nghệ khắc phục các hạn chế của xét nghiệm huyết thanh học và PCR truyền thống (phản ứng chéo, khó phân biệt nhiễm trùng và tiền sử). NGS cung cấp dữ liệu định danh loài và định lượng mầm bệnh, hữu ích trong theo dõi mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng3).
Phương pháp tiếp cận Một Sức khỏe (One Health): Để loại trừ bệnh mèo cào, phương pháp tiếp cận Một Sức khỏe với sự phối hợp giữa bác sĩ, bác sĩ thú y, chủ nuôi và nhân viên y tế công cộng đã được đề xuất. Việc diệt bọ chét và điều trị cho mèo có thể trực tiếp giảm nguy cơ lây nhiễm B. henselae sang người2).
Sử dụng siêu âm mắt: Đo đường kính bao thần kinh thị giác bằng siêu âm tại chỗ (POCUS) tại phòng cấp cứu là công cụ hỗ trợ đầy hứa hẹn để phát hiện sớm phù gai thị ngay cả khi khó khám đáy mắt. Có thể giúp chẩn đoán sớm và điều trị sớm viêm võng mạc thần kinh1).
Quản lý dài hạn bệnh Bartonella mắt tái phát: Trong bệnh Bartonella mắt kháng thuốc hoặc tái phát với đơn trị liệu kháng sinh, phối hợp dài hạn doxycycline + rifampicin (≥3 tháng) đã được báo cáo là hiệu quả qua các ca lâm sàng. Kết quả theo dõi 8 năm không tái phát cũng được ghi nhận4).
Mở rộng phổ bệnh lý mắt do Bartonella: Phạm vi biểu hiện bệnh mắt do Bartonella không chỉ giới hạn ở viêm võng mạc thần kinh và hội chứng Parinaud, mà còn lan rộng đến viêm võng mạc màng bồ đào, viêm mô tế bào hốc mắt, viêm dây thần kinh thị giác và các thể giống viêm nội nhãn8). Đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch, cần lo ngại chuyển sang nhiễm trùng đa cơ quan (bacillary angiomatosis).
Viêm võng mạc thần kinh ở người có miễn dịch bình thường có tiên lượng tốt. Với điều trị kháng sinh thích hợp, nhiều trường hợp có thể phục hồi thị lực 9). Trường hợp bệnh nhân nữ 21 tuổi đã hồi phục hoàn toàn thị lực chỉnh kính 20/20 sau 3 tháng kể từ lần khám đầu tiên 1). Tuy nhiên, trong viêm tĩnh mạch võng mạc tái phát, teo hắc võng mạc cạnh tĩnh mạch có thể tồn tại lâu dài 4). Trường hợp có biến chứng viêm não, di chứng thần kinh có thể xảy ra 5). Mặc dù có xu hướng tự thuyên giảm, di chứng ở hoàng điểm vẫn có thể tồn tại với mức độ khác nhau.
