بیماری خراش گربه (Cat Scratch Disease; CSD) یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است که توسط باکتری گرممنفی Bartonella henselae (B. henselae) ایجاد میشود. این بیماری اولین بار در سال ۱۹۵۰ توسط Debré توصیف شد3) و به عنوان شایعترین علت سندرم چشمی-غدهای Parinaud شناخته میشود.
راه اصلی انتقال، خراش یا گزش توسط گربه آلوده است. کک گربه (Ctenocephalides felis) B. henselae را بین گربهها منتقل میکند و مدفوع کک به چنگال گربه چسبیده و با خراشیدن انسان باعث عفونت میشود2). یک تا دو هفته پس از خراش یا گزش توسط گربه، ضایعه پوستی (پاپول قرمز) در محل عفونت ایجاد میشود و یک تا دو هفته بعد، تورم و حساسیت غدد لنفاوی منطقهای ظاهر میشود.
میزان بروز در ایالات متحده در کودکان زیر ۱۵ سال حدود ۴.۷ نفر در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال است1). این بیماری در کودکان و بزرگسالان جوان شایعتر است و در پاییز و زمستان بیشتر دیده میشود3). بیش از ۹۰٪ موارد خودبهخود بهبود مییابند، اما در ۵ تا ۱۵٪ موارد عوارض چشمی رخ میدهد4).
عوارض چشمی اصلی بیماری خراش گربه
نورورتینیت: شایعترین. ادم پاپی عصب بینایی + ستاره ماکولا (macular star)
سندرم چشمی-غدهای پارینو: ورم ملتحمه فولیکولار حاد + تورم غدد لنفاوی پیشگوشی و زیرآروارهای همان طرف
پریفلبیت شبکیه: تشکیل غلاف وریدی قطعهای و انسداد ورید شاخهای شبکیه
کوریورتینیت چندکانونی: نوعی از یووئیت خلفی
التهاب عنبیه و جسم مژگانی: التهاب بخش قدامی چشم
ویژگیهای عفونت
عامل بیماری: Bartonella henselae (باکتری گرممنفی داخل سلولی اختیاری)
ناقل: کک گربه (Ctenocephalides felis)
منبع عفونت: خراش یا گزش گربه آلوده. بچهگربههای زیر یک سال خطر باکتریمی بالاتری دارند2)
سن شایع: کودکان تا بزرگسالان جوان
فصلی: بیشتر در پاییز و زمستان شایع است3)
معمولاً تماس مستقیم مانند خراشیده شدن یا گاز گرفته شدن توسط گربه لازم است. با این حال، مطالعات اخیر نشان داده است که B. henselae میتواند به طور پایدار در مایعات مختلف بیولوژیکی و غیربیولوژیکی وجود داشته باشد، که احتمال عفونت از طریق تماس غیرمستقیم را نیز مطرح میکند3). خود گربههای آلوده اغلب بدون علامت هستند و در شرح حال، بررسی سابقه تماس با بچه گربهها ضروری است.
یک تا دو هفته پس از خراشیده شدن توسط گربه، ضایعه پوستی (پاپول قرمز) در محل عفونت ایجاد میشود. یک تا دو هفته بعد، تورم و حساسیت غدد لنفاوی منطقهای ظاهر میشود. ممکن است تب و خستگی عمومی همراه باشد.
علائم ذهنی عوارض چشمی بسته به ناحیه درگیر متفاوت است.
در نورورتینیت:
در یک مورد از یک زن ۲۱ ساله، تاری دید بدون درد در چشم چپ شکایت اصلی بود و نقص میدان بینایی مرکزی با شبکه آمسلر تأیید شد 1).
سهگانه کلاسیک نورورتینیت 1):
ویژگیهای ستاره ماکولا (لکههای سفید ستارهای شکل در ماکولا):
پاپیلیت (التهاب سر عصب بینایی) → انتشار مایع به شبکیه اطراف پاپی → رسوب شعاعی مواد لیپیدی و فیبرینی در ماکولا که الگوی ستارهای شکل ایجاد میکند. رسوبات در امتداد رشتههای هنله قرار میگیرند و در معاینه فوندوس، نمای ستارهای مشخص دیده میشود. ۱۰ تا ۱۴ روز پس از آسیب در معاینه فوندوس قابل مشاهده است.
یافتههای آنژیوگرافی فلورسئین (FA):
در آنژیوگرافی فلورسین، نشت فلورسین از دیسک بینایی به عنوان یافتهای مشخصه نورورتینیت مشاهده میشود. انتشار مایع به شبکیه مجاور دیسک و تجمع ترشحات در ناحیه ماکولا از این نشت منشأ میگیرد. در موارد پری فلبیت شبکیه، نشت فلورسین از دیواره ورید تأیید میشود4).
یافتههای پری فلبیت شبکیه (periphlebitis):
در موارد عودکننده، ممکن است در نهایت آتروفی کوریورتینال مجاور ورید باقی بماند4).
آنسفالیت (عارضه سیستم عصبی مرکزی):
عوارض چشمی بیماری خراش گربه با عوامل زیر مرتبط است.
| عوامل خطر | توضیحات |
|---|---|
| سابقه تماس با گربه | بچهگربههای زیر یک سال به ویژه خطر باکتریمی بالاتری دارند2) |
| آلودگی به کک | آلودگی گربه به کک یک عامل خطر مستقل برای بروز بیماری خراش گربه است2) |
| وضعیت ایمنی | در افراد دچار نقص ایمنی، خطر ابتلا به بارتونلوز شدید و منتشر (آنژیوماتوز باسیلیاری) افزایش مییابد3) |
| فصل | پاییز تا زمستان (همزمانی فصل تولیدمثل بچهگربهها و فعالیت ککها)3) |
| سن | در کودکان و بزرگسالان جوان شایعتر است، اما در سالمندان خطر اندوکاردیت بالاتر است8) |
B. henselae از طریق مدفوع کک گربه (C. felis) بین گربهها منتقل میشود. گربههای آلوده اغلب باکتریمی بدون علامت دارند و از طریق چنگال یا گزش انسان را آلوده میکنند. خراش، گزش گربه آلوده یا نیش کک مکانیسم اصلی عفونت است 2).
خود گربههای آلوده اغلب بدون علامت هستند. با این حال، درمان گربه میتواند باکتریمی B. henselae را کاهش داده و خطر انتقال به انسان را کم کند. کنترل کک مهمترین مداخله است و تجویز داکسیسایکلین + آنتیبیوتیکهای فلوروکینولون (به مدت ۴ تا ۶ هفته) برای گربه توصیه میشود2). رویکرد یک سلامت (One Health) با همکاری پزشک، دامپزشک و صاحب گربه ایدهآل است2).
تشخیص بر اساس ترکیبی از «سابقه تماس با گربه (به ویژه تماس با بچه گربه)» + «علائم بالینی» + «آزمایشهای سرولوژیکی» است. سابقه قرمزی و تورم در محل زخم حدود ۱۰ روز پس از آسیب، کلید تشخیص است.
آزمایشهای سرولوژیکی:
رنگآمیزی Warthin-Starry (تشخیص بافتی):
معاینه فوندوس (ته چشم):
توموگرافی انسجام نوری (OCT):
آنژیوگرافی فلورسین (FA):
سونوگرافی نقطهای چشم (POCUS):
تست PCR:
تشخیص افتراقی:
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| ایدیوپاتیک فشار داخل جمجمه بالا | ادم پاپیل دوطرفه، BMI بالا، زن |
| رتینوپاتی فشار خون بالا | ضایعات دوطرفه، فشار خون بالا |
| سارکوئیدوز | ACE بالا، ناهنجاری رادیوگرافی قفسه سینه |
| سیفلیس | RPR و FTA-ABS مثبت |
| توکسوپلاسموز | ضایعات مشخص کوریورتینیت |
| نوریت اپتیک | اختلال رفلکس نوری، درد هنگام حرکت چشم |
| بیماری لایم و تب خالدار کوه راکی | منطقه، سابقه تماس، آنتیبادی اختصاصی |
| نوروپاتی ایسکمیک بینایی | سالمندان، عوامل خطر عروقی |
در تشخیص افتراقی نورورتینیت، نورورتینوپاتی ستارهای ایدیوپاتیک لبر (نوع بهبود خودبهخودی) و سیفلیس از تشخیصهای افتراقی مهم هستند. نورورتینیت مرتبط با بیماری خراش گربه معمولاً یکطرفه است 1). سابقه تماس با گربه و وجود لنفادنوپاتی نکات کلیدی در تشخیص افتراقی هستند و در شرح حال باید حتماً سابقه تماس با بچهگربه پرسیده شود 9).
به طور کلی پیشآگهی خوب است و بیشتر موارد سیستمیک و چشمی طی ۱ تا ۲ ماه خودبهخود بهبود مییابند. در موارد خفیف، پیگیری چند هفتهای رویکرد اصلی است. در صورت تداوم، آنتیبیوتیک تجویز میشود10).
آزیترومایسین (ماکرولید، خط اول):
ترکیب داکسیسایکلین + ریفامپیسین:
در یک بیمار زن 21 ساله، با همین رژیم، پس از 3 ماه، دید اصلاحشده به 20/20 بازگشت 1).
در یک مورد از یک مرد ۳۲ ساله مبتلا به پریفلبیت رتینال سگمانال دوطرفه مرتبط با B. henselae، درمان با داکسیسایکلین به تنهایی (۱۰۰ میلیگرم دو بار در روز) دو بار انجام شد اما عود رخ داد. در نهایت، ترکیب داکسیسایکلین و ریفامپیسین (هر کدام ۱۰۰ میلیگرم دو بار در روز و ۳۰۰ میلیگرم دو بار در روز) به مدت ۳ ماه ادامه یافت و پس از آن به مدت ۸ سال عودی مشاهده نشد 4).
B. henselae یک باکتری داخل سلولی اختیاری است که توانایی آلوده کردن انواع سلولها از جمله سلولهای اندوتلیال عروقی، سلولهای پیشساز اندوتلیال، سلولهای اپیتلیال، گلبولهای قرمز و مونوسیت/ماکروفاژ را دارد4). این تمایل به اندوتلیوم عروقی (endotheliotropic) علت اصلی انواع علائم چشمی است4).
مراحل عفونت4):
مکانیسم سندرم چشمی-غدهای پارینو: بارتونلا مستقیماً از ملتحمه وارد میشود و باعث التهاب گرانولوماتوز در غدد لنفاوی منطقهای (پیشگوشی، پاروتید، گردنی، زیرفکی) میشود. B. henselae در نمونههای خراشیده ملتحمه با رنگآمیزی نقرهای وارتین-استاری قابل تشخیص است.
مکانیسم نورورتینیت: پاپیلیت عصب بینایی → انتشار مایع به شبکیه مجاور پاپی → تشکیل ستاره ماکولا (ترشحات لیپیدی و فیبرینی). در آنژیوگرافی فلورسئین به صورت نشت از پاپی تأیید میشود6). تصور میشود التهاب با واسطه ایمنی در این فرآیند نقش دارد. ترشحات در امتداد رشتههای هنله قرار گرفته و الگوی ستارهای شکل میدهند.
مکانیسم آنسفالیت: آنسفالیت مرتبط با بیماری خراش گربه دو مکانیسم احتمالی دارد: عفونت مستقیم مغز و التهاب خودایمنی پارا-عفونی5). در مکانیسم پارا-عفونی، غلظت بالای IL-6 و تولید IgG در مایع مغزی-نخاعی تأیید شده است5).
پیشآگهی: در نوریت بینایی و نورورتینیت، کاهش بینایی ممکن است طولانی شود، اما در بسیاری از موارد بهبود مییابد. در ماکولوپاتی ستارهای، بهبود بینایی خوب است و رسوبات سخت طی چند ماه محو میشوند. از سوی دیگر، حتی با تمایل به بهبود خودبهخودی، ممکن است آسیب دائمی عملکرد بینایی به دلیل عوارض ضایعه ماکولا ایجاد شود که شدت آن متفاوت است.
ارتباط بین COVID-19 و بیماری خراش گربه: مواردی از فعالسازی مجدد عفونت B. henselae نهفته پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است. در یک مرد 54 ساله، به دنبال عفونت COVID، رشد سریع توده و ظهور افیوژن پلور رخ داد و B. henselae با NGS شناسایی شد. پس از تغییر درمان به داکسیسایکلین + آزیترومایسین، بهبود یافت3).
کاربرد تشخیصی توالییابی نسل بعدی (NGS): به عنوان فناوری که محدودیتهای آزمایشهای سرولوژیکی و PCR سنتی (واکنش متقاطع، دشواری در تمایز عفونت از سابقه قبلی) را برطرف میکند، مورد توجه است. NGS شناسایی گونه و دادههای کمی پاتوژن را فراهم میکند و برای پایش شدت عفونت مفید است3).
رویکرد یک سلامت: برای ریشهکنی بیماری خراش گربه، رویکرد یک سلامت که شامل همکاری پزشکان، دامپزشکان، صاحبان حیوانات و مسئولان بهداشت عمومی است، پیشنهاد شده است. کنترل و درمان ککهای گربه میتواند خطر انتقال B. henselae به انسان را مستقیماً کاهش دهد2).
استفاده از سونوگرافی چشم: اندازهگیری قطر غلاف عصب بینایی با سونوگرافی نقطهای (POCUS) در اورژانس، ابزاری امیدوارکننده برای تشخیص زودهنگام ادم عصب بینایی در شرایطی که معاینه فوندوس دشوار است، میباشد. این روش میتواند به تشخیص زودهنگام و شروع زودهنگام درمان نورورتینیت کمک کند1).
مدیریت طولانیمدت بارتونلوز چشمی عودکننده: در بارتونلوز چشمی مقاوم یا عودکننده به درمان تکدارویی، مصرف طولانیمدت ترکیب داکسیسایکلین و ریفامپیسین (بیش از ۳ ماه) در گزارشهای موردی مؤثر نشان داده شده است. نتایج طولانیمدت خوبی مانند عدم عود در پیگیری ۸ ساله نیز گزارش شده است4).
گسترش طیف بیماریهای چشمی بارتونلا: دامنه تظاهرات عفونت بارتونلا به عنوان بیماری چشمی محدود به نورورتینیت و سندرم پارینود نیست، بلکه شامل کوریورتینیت، سلولیت اربیت، نوریت بینایی و اندوفتالمیت نیز میشود8). به ویژه در افراد دارای نقص ایمنی، نگرانی از انتقال به عفونت چندعضوی (آنژیوماتوز باسیلی) وجود دارد.
پیشآگهی نورورتینیت در افراد با ایمنی طبیعی خوب است. با درمان آنتیبیوتیکی مناسب، در بسیاری از موارد بهبود بینایی انتظار میرود9). در یک مورد از زن ۲۱ ساله، بینایی اصلاحشده پس از ۳ ماه از مراجعه اولیه به ۲۰/۲۰ بازگشت1). از سوی دیگر، در پریفلبیت شبکیه عودکننده، آتروفی کوریورتینال پاراونوز ممکن است بهطور طولانیمدت باقی بماند4). در موارد همراه با آنسفالیت، ممکن است عوارض عصبی باقی بماند5). اگرچه تمایل به بهبود خودبهخودی وجود دارد، اما ممکن است عوارض ناحیه ماکولا باقی بماند و شدت آن متفاوت است.
