A doença da arranhadura do gato (Cat Scratch Disease; CSD) é uma zoonose causada pela infecção pela bactéria Gram-negativa Bartonella henselae (B. henselae). Foi descrita pela primeira vez em 1950 por Debré 3) e é conhecida como a causa mais comum da síndrome oculoglandular de Parinaud.
A principal via de transmissão é por arranhões ou mordidas de gatos infectados. A pulga do gato (Ctenocephalides felis) transmite B. henselae entre gatos, e as fezes das pulgas aderidas às garras do gato infectam humanos quando o gato arranha 2). Uma a duas semanas após ser arranhado ou mordido por um gato, surge uma lesão cutânea (pápula vermelha) no local da infecção, e após mais uma a duas semanas, ocorre inchaço e dor nos linfonodos regionais.
Nos Estados Unidos, a incidência em menores de 15 anos é de aproximadamente 4,7 casos por 100.000 pessoas por ano1). É mais comum em crianças e adultos jovens, com maior ocorrência no outono e inverno3). Mais de 90% dos casos se resolvem espontaneamente, mas 5 a 15% desenvolvem complicações oculares4).
Principais complicações oculares da doença da arranhadura do gato
Neurorretinite: a mais frequente. Edema do disco óptico + estrela macular (macular star)
Síndrome oculoglandular de Parinaud: conjuntivite folicular aguda + linfadenopatia pré-auricular e submandibular ipsilateral
Periflebite retiniana: formação de bainhas venosas segmentares e oclusão de ramo venoso retiniano
Retinocoroidite multifocal: um tipo de uveíte posterior
Iridociclite: inflamação do segmento anterior do olho
Características da infecção
Patógeno: Bartonella henselae (bactéria intracelular facultativa Gram-negativa)
Vetor: Pulga de gato (Ctenocephalides felis)
Fonte de infecção: Arranhões ou mordidas de gatos infectados. Gatinhos com menos de um ano de idade apresentam maior risco de bacteremia2)
Idade de maior incidência: Crianças a adultos jovens
Sazonalidade: mais comum no outono e inverno3)
Normalmente é necessário contato direto, como arranhões ou mordidas de gatos. No entanto, estudos recentes relatam que B. henselae pode permanecer estável em vários fluidos biológicos e não biológicos, sugerindo a possibilidade de infecção por contato indireto3). Gatos infectados são frequentemente assintomáticos, sendo importante confirmar na anamnese o histórico de contato com filhotes.
Uma a duas semanas após ser arranhado por um gato, surge uma lesão cutânea (pápula eritematosa) no local da infecção. Após mais uma a duas semanas, ocorre aumento e dor à palpação dos linfonodos regionais. Pode haver febre e mal-estar geral.
Os sintomas subjetivos das complicações oculares variam conforme a região afetada.
Na neurorretinite:
No caso de uma mulher de 21 anos, a queixa principal era visão turva indolor no olho esquerdo, e um defeito no campo visual central foi confirmado pela grade de Amsler1).
Na síndrome oculoglandular de Parinaud:
A tríade clássica da neurorretinite1):
Características da estrela macular (mancha branca estrelada macular):
Papilite (papillitis) → difusão de líquido para a retina peripapilar → depósito radial de exsudatos lipídicos e fibrinosos na mácula, formando um padrão estrelado. Os exsudatos se alinham ao longo das fibras de Henle, resultando em um achado característico de estrela no exame de fundo de olho. É observado no exame de fundo de olho 10 a 14 dias após a lesão.
Achados da angiografia fluoresceínica (AF):
Na angiografia fluoresceínica, o vazamento de fluoresceína da cabeça do nervo óptico é um achado característico da neurorretinite. A difusão de líquido para a retina peripapilar e o acúmulo de exsudatos na mácula têm origem nesse vazamento. Em casos de periflebite retiniana, observa-se vazamento de fluoresceína das paredes venosas 4).
Achados de periflebite retiniana:
Em casos com recorrências, pode eventualmente persistir atrofia coriorretiniana perivenosa4).
Encefalite (complicação do sistema nervoso central):
As complicações oculares da doença da arranhadura do gato envolvem os seguintes fatores.
| Fatores de Risco | Descrição |
|---|---|
| Contato com gatos | Gatinhos com menos de 1 ano de idade apresentam risco particularmente alto de bacteremia2) |
| Infestação por pulgas | A infestação por pulgas em gatos é um fator de risco independente para o desenvolvimento da doença da arranhadura do gato2) |
| Estado imunológico | Em imunocomprometidos, há risco aumentado de bartonelose grave e disseminada (angiomatose bacilar)3) |
| Estação do ano | Outono–inverno (coincidência do período reprodutivo dos gatinhos com a atividade das pulgas)3) |
| Idade | Comum em crianças e adultos jovens, mas em idosos o risco de endocardite é alto8) |
B. henselae é transmitida entre gatos através das fezes da pulga do gato (C. felis). Gatos infectados geralmente apresentam bacteremia assintomática e transmitem a infecção aos humanos através de arranhões ou mordidas. Arranhões, mordidas ou picadas de pulgas de gatos infectados são os principais mecanismos de infecção2).
Os gatos infectados geralmente são assintomáticos. No entanto, tratar o gato pode reduzir a bacteremia por B. henselae e diminuir o risco de transmissão para humanos. O controle de pulgas é a intervenção mais importante, sendo recomendada a administração de doxiciclina + fluoroquinolona (4 a 6 semanas) ao gato2). A abordagem One Health, com cooperação entre médico, veterinário e tutor, é ideal2).
O diagnóstico baseia-se na combinação de “histórico de contato com gatos (especialmente gatinhos)” + “sintomas clínicos” + “exames sorológicos”. O histórico de vermelhidão e inchaço no local da ferida cerca de 10 dias após a lesão é a chave para o diagnóstico.
Exames sorológicos:
Coloração de Warthin-Starry (diagnóstico histológico):
Exame de fundo de olho:
Tomografia de Coerência Óptica (OCT):
Angiografia fluoresceínica (AF):
Ultrassonografia ocular (POCUS):
Teste de PCR:
Diagnóstico diferencial:
| Doença | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Hipertensão intracraniana idiopática | Papiledema bilateral, IMC elevado, sexo feminino |
| Retinopatia hipertensiva | Lesão bilateral, pressão arterial elevada |
| Sarcoidose | ACE elevado, radiografia de tórax anormal |
| Sífilis | RPR e FTA-ABS positivos |
| Toxoplasmose | Lesão característica de retinocoroidite |
| Neurite óptica | Defeito do reflexo pupilar, dor à movimentação ocular |
| Doença de Lyme, febre maculosa das Montanhas Rochosas | Região, histórico de contato, anticorpos específicos |
| Neuropatia óptica isquêmica | Idosos, fatores de risco vascular |
No diagnóstico diferencial da neurorretinite, a neurorretinite estrelada idiopática de Leber (de remissão espontânea) e a sífilis são importantes diagnósticos diferenciais. A doença da arranhadura do gato é caracteristicamente unilateral1). O histórico de contato com gatos e a presença de linfadenopatia são pontos-chave para o diagnóstico diferencial, e a anamnese deve sempre confirmar o contato com gatinhos9).
Geralmente, o prognóstico é bom, e tanto as manifestações sistêmicas quanto oculares costumam se resolver espontaneamente em 1 a 2 meses. Casos leves são manejados com observação por algumas semanas. Antibióticos são administrados em casos prolongados10).
Azitromicina (macrolídeo, primeira linha):
Doxiciclina + Rifampicina em combinação:
Em um caso de uma mulher de 21 anos, o mesmo regime resultou em recuperação da acuidade visual corrigida para 20/20 após 3 meses1).
Em um caso de um homem de 32 anos com periflebite retiniana segmentar bilateral associada a B. henselae, houve recidiva após dois ciclos de monoterapia com doxiciclina (100 mg duas vezes ao dia). Finalmente, a combinação de doxiciclina + rifampicina (100 mg duas vezes ao dia e 300 mg duas vezes ao dia, respectivamente) foi mantida por 3 meses, sem recidiva nos 8 anos seguintes4).
B. henselae é uma bactéria intracelular facultativa, com capacidade de infectar diversos tipos celulares, como células endoteliais vasculares, células progenitoras endoteliais, células epiteliais, eritrócitos e monócitos/macrófagos4). Essa endoteliotropia é a causa fundamental dos diversos sintomas oculares4).
Estágios da infecção4):
Mecanismo da síndrome oculoglandular de Parinaud: A Bartonella invade diretamente a conjuntiva, causando inflamação granulomatosa nos linfonodos regionais (pré-auriculares, parotídeos, cervicais e submandibulares). B. henselae pode ser identificada em raspados conjuntivais pela coloração de prata de Warthin-Starry.
Mecanismo da neurorretinite: Papilite (inflamação do disco óptico) → difusão de líquido para a retina peripapilar → formação de estrela macular (exsudatos lipídicos e de fibrina). A angiografia fluoresceínica confirma o vazamento a partir do disco óptico6). Acredita-se que a inflamação imunomediada esteja envolvida nesse processo. O padrão em estrela é formado porque os exsudatos se alinham ao longo das fibras de Henle.
Mecanismo da encefalite: A encefalite associada à doença da arranhadura do gato pode envolver dois mecanismos: infecção cerebral direta e autoinflamação para-infecciosa5). No mecanismo para-infeccioso, foram observadas altas concentrações de IL-6 e produção de IgG no líquido cefalorraquidiano5).
Prognóstico: Na neurite óptica e neurorretinite, a diminuição da acuidade visual pode persistir, mas geralmente há recuperação. A estrela macular tem bom prognóstico visual, e os exsudatos duros desaparecem em alguns meses. No entanto, mesmo com tendência à remissão espontânea, pode haver comprometimento visual permanente devido a sequelas da lesão macular, com gravidade variável.
Relação entre COVID-19 e doença da arranhadura do gato: Foram relatados casos de reativação da infecção por B. henselae latente após infecção por COVID-19. Um homem de 54 anos apresentou rápido crescimento de massa e derrame pleural após infecção por COVID, e a NGS identificou B. henselae. Houve melhora após mudança para doxiciclina + azitromicina3).
Aplicação diagnóstica do sequenciamento de nova geração (NGS): Destaca-se como tecnologia para superar as limitações dos testes sorológicos convencionais e da PCR (reações cruzadas, dificuldade em distinguir infecção de exposição prévia). O NGS fornece identificação de espécies de patógenos e dados quantitativos, sendo útil para monitorar a gravidade da infecção3).
Abordagem One Health: Para a erradicação da doença da arranhadura do gato, propõe-se a abordagem One Health, com colaboração entre médicos, veterinários, tutores e profissionais de saúde pública. O controle de pulgas e o tratamento em gatos podem reduzir diretamente o risco de infecção por B. henselae em humanos2).
Utilização da ultrassonografia ocular: A medição do diâmetro da bainha do nervo óptico por ultrassonografia point-of-care (POCUS) no pronto-socorro é uma ferramenta promissora para detectar precocemente edema do nervo óptico, mesmo quando o exame de fundo de olho é difícil. Pode levar ao diagnóstico precoce e início do tratamento da neurorretinite1).
Manejo de longo prazo da bartonelose ocular recorrente: Em casos de bartonelose ocular resistente ou recorrente a antibióticos isolados, relatos de caso mostram que a combinação prolongada de doxiciclina + rifampicina (3 meses ou mais) é eficaz. Também foi relatado um bom resultado de longo prazo, sem recorrência em 8 anos de acompanhamento4).
Ampliação do espectro ocular da Bartonella: O espectro de apresentação da infecção por Bartonella como doença ocular não se limita à neurorretinite e síndrome de Parinaud, mas se estende a coriorretinite, celulite orbitária, neurite óptica e quadros semelhantes a endoftalmite8). Em imunocomprometidos, há preocupação com a transição para infecção multiorgânica (angiomatose bacilar).
A neurorretinite em pacientes imunocompetentes tem bom prognóstico. Com tratamento antibiótico adequado, a recuperação da acuidade visual é esperada na maioria dos casos 9). Em um caso de uma mulher de 21 anos, a acuidade visual corrigida recuperou completamente para 20/20 três meses após a primeira consulta 1). Por outro lado, na periflebite retiniana recorrente, pode persistir atrofia coriorretiniana paravenosa a longo prazo 4). Em casos complicados por encefalite, podem ocorrer sequelas neurológicas 5). Embora haja tendência à remissão espontânea, sequelas na mácula podem persistir, com gravidade variável.
