A ultrassonografia oftálmica (ophthalmic ultrasonography) é um método de imagem diagnóstica que utiliza ultrassom para visualizar não invasivamente as estruturas dentro do globo ocular e da órbita. Como o olho está próximo à superfície do corpo e preenchido por líquido, é adequado para o exame ultrassonográfico.
Ondas sonoras de alta frequência (acima de 20 kHz) são geradas pelo elemento piezoelétrico dentro do probe e refletidas nas interfaces dos tecidos. A intensidade do eco e o tempo de percurso são usados para formar uma imagem da posição e das características do tecido. As ondas sonoras viajam mais rápido em sólidos do que em líquidos. Em interfaces de tecidos com diferentes impedâncias acústicas ou densidades, ocorrem espalhamento, reflexão e refração das ondas sonoras.
Com base na intensidade do eco, cada área na imagem é representada da seguinte forma:
Pode ocorrer sombra acústica (sombreamento) atrás de lesões de alta densidade, resultando em uma área anecoica.
O modo A (modo de amplitude) exibe as ondas refletidas como formas de onda (picos) e avalia numericamente as distâncias entre os tecidos e a refletividade. O modo B (modo de brilho) exibe a intensidade das ondas refletidas como mudanças de brilho na tela para obter uma imagem tomográfica bidimensional. Consulte a seção “Tipos e Princípios do Exame” para detalhes.
Existem três tipos de exame de ultrassom usados em oftalmologia: modo A, modo B e microscopia biológica ultrassônica. É preferível usá-los de acordo com a área a ser examinada.
Modo A
Princípio: Enviar um único feixe de ultrassom e exibir as ondas refletidas como formas de onda (picos). O eixo horizontal representa o tempo (distância), e o eixo vertical representa a intensidade do eco.
Frequência: 8 MHz
Principais usos: Medição do comprimento axial do olho, medição da espessura da córnea, avaliação das características do tecido dentro de tumores
Modo B
Princípio: Representar a intensidade das ondas refletidas como variações de brilho (luminosidade) e, movendo a sonda, formar uma imagem tomográfica bidimensional.
Frequência: 10 MHz (geralmente 5-20 MHz)
Principais usos: Diagnóstico morfológico de lesões intraoculares e intraorbitais, detecção de descolamento de retina, medição de tumores
Microscópio Biológico Ultrassônico
Princípio: Imagem de alta resolução do segmento anterior do olho usando ultrassom de alta frequência de 30-60 MHz. Alta resolução, mas profundidade de penetração rasa.
Principais usos: Avaliação morfológica do corpo ciliar, avaliação quantitativa do ângulo da câmara anterior, medição da profundidade da câmara anterior
Dispositivos de diagnóstico por ultrassom geral usam transdutores de 5-20 MHz. Imagens bidimensionais do modo B podem ser reconstruídas em imagens 3D por computação gráfica, permitindo visualização tridimensional do tamanho e limites da lesão.
O exame de ultrassom é especialmente necessário nas seguintes situações:
| Situação | Exemplos Específicos |
|---|---|
| Opacidade dos meios transparentes | Catarata madura, hemorragia vítrea, opacidade corneana |
| Exame detalhado de lesões intraoculares | Tumores intraoculares, descolamento de retina, luxação do cristalino |
| Biometria | Medição do comprimento axial (cálculo do poder da LIO) |
Quando o fundo do olho não pode ser visualizado devido à opacidade dos meios transparentes como córnea, cristalino e vítreo, a ultrassonografia modo B é extremamente útil. O procedimento é minimamente invasivo, os equipamentos são portáteis e podem ser facilmente usados em ambulatório.
Mesmo quando o fundo do olho é completamente invisível devido a hemorragia vítrea, a presença ou ausência de descolamento de retina ou descolamento posterior do vítreo pode ser avaliada, sendo essencial como exame pré-operatório1). Também é uma ferramenta diagnóstica útil para avaliar o estado da retina no acompanhamento da retinopatia diabética quando há hemorragia vítrea ou outras opacidades dos meios4).
Na avaliação pré-operatória da cirurgia de catarata, quando a medição do comprimento axial óptico não é possível devido a catarata madura ou de alta densidade, recomenda-se a medição ultrassônica do comprimento axial (modo A e/ou modo B)6). Não há diferença significativa entre a medição óptica e ultrassônica, mas a óptica tem a vantagem de ser não contato, rápida e precisa6).
Também é essencial para o diagnóstico e acompanhamento de tumores intraoculares como o melanoma de coroide, onde o exame combinado dos modos A e B tem precisão superior a 95% no diagnóstico de melanoma de coroide com espessura de 3 mm ou mais.
A indicação mais comum é a medição do comprimento axial do olho antes da cirurgia de catarata. Além disso, é utilizado para o diagnóstico de exclusão de descolamento de retina quando o fundo do olho não pode ser observado devido a hemorragia vítrea ou catarata madura, medição e acompanhamento de tumores intraoculares e detecção de corpos estranhos intraoculares.
O modo A é usado principalmente para medição do comprimento axial do olho.
O método de velocidade sonora segmentada (cristalino 1.641 m/s, câmara anterior e vítreo 1.532 m/s) é considerado com menor erro de medição do que o método de velocidade sonora equivalente (olho pseudofácico 1.550 m/s). Comparado aos dispositivos de medição óptica, os valores da ultrassonografia modo A são 0,2–0,3 mm mais curtos.
O biomicroscópio ultrassônico (ultrasound biomicroscope) utiliza frequências altas de 30 a 60 MHz. Permite avaliação morfológica detalhada do segmento anterior, incluindo o corpo ciliar, e fornece avaliação quantitativa mais objetiva e reprodutível em comparação à gonioscopia. A condição do ângulo da câmara anterior pode ser avaliada mesmo quando a transparência da córnea está reduzida devido ao aumento da pressão intraocular. No entanto, devido à alta frequência, a profundidade de penetração é superficial, não sendo adequada para exames intraoculares ou orbitários.
No olho normal, o vítreo apresenta-se completamente anecoico (imagem negativa). Se qualquer eco (imagem positiva) for observado no interior do vítreo, deve-se suspeitar de alterações patológicas. Normalmente, a retina, coroide e esclera são observadas como uma única camada revestindo a parede interna do globo ocular, sem separação.
A sensibilidade do ultrassom modo-B para detectar rasgos retinianos em hemorragia vítrea opaca associada ao descolamento posterior do vítreo é relatada como altamente variável, variando de 44% a 100% 1). Se houver suspeita de rasgo retiniano, o ultrassom deve ser repetido dentro de 1 a 2 semanas após a avaliação inicial 1).
Em pacientes com hemorragia vítrea que obscurece toda a retina, mesmo que o ultrassom modo-B seja negativo, o acompanhamento semanal é recomendado 1).
| Achado | Descolamento de retina | DVP |
|---|---|---|
| Espícula modo-A | Alta | Moderada |
| Mobilidade | Regular e liso | Irregular e áspero |
| Continuidade com o nervo óptico | Presente | Ausente |
No descolamento de retina, o eco da membrana é contínuo com a cabeça do nervo óptico, as ondas espiculadas no modo A são altas e o movimento após o movimento ocular é regular e suave. No descolamento posterior do vítreo, não há continuidade com o nervo óptico, as ondas espiculadas são mais baixas, o movimento é irregular e permanece um movimento ondulante após a cessação do movimento ocular. Reduzir o ganho faz com que o eco da membrana vítrea desapareça mais cedo que o eco da retina, o que também é útil para o diagnóstico diferencial.
O modo B é útil para detecção, medição e acompanhamento de tumores intraoculares, como o melanoma maligno de coroide.
As características ultrassonográficas dos vários tumores são as seguintes:
Na classificação do estágio 5 da retinopatia da prematuridade (ROP), a avaliação do descolamento de retina por ultrassonografia modo B é necessária 3).
Na catarata madura ou outras opacidades dos meios que dificultam a observação posterior, o modo B é considerado apropriado para detectar tumores intraoculares, descolamento de retina e estafiloma posterior 2).
O ultrassom modo B desempenha um papel central na avaliação do melanoma coroidal. Como o diâmetro basal e a espessura da lesão se correlacionam com metástase e mortalidade, a medição por imagem diagnóstica e o acompanhamento são importantes.
Ramos-Dávila et al. (2025) realizaram classificação morfológica por ultrassom modo B em 1.021 casos de melanoma uveal na Mayo Clinic5). Foram classificados em 739 casos em forma de cúpula (72,4%), 119 casos em forma de cogumelo (11,7%), 85 casos multilobulados (8,3%) e 77 casos com elevação mínima (7,5%). Na análise multivariada ajustada pelo tamanho do tumor, o tipo multilobulado apresentou risco 2,08 vezes maior de metástase (p = 0,003) e risco 2,38 vezes maior de morte (p < 0,001).
Este estudo mostra que a avaliação morfológica do melanoma por ultrassom modo B também é importante como fator preditivo de prognóstico5).
A medição do comprimento axial ocular por ultrassom modo A pode apresentar erro de medição de cerca de 0,3 mm mesmo em profissionais experientes. Um erro de medição de 1 mm no comprimento axial causa erro refrativo de aproximadamente 3,4 D em olhos com eixo curto, aproximadamente 2,9 D em olhos com eixo padrão e aproximadamente 1,6 D em olhos com eixo longo. Portanto, o erro de medição deve ser mantido dentro de 0,2 mm.
Para melhorar a precisão da medição, os seguintes métodos são recomendados.
Em olhos preenchidos com óleo de silicone, a medição do comprimento axial óptico pelo método óptico é considerada mais precisa que o ultrassom para o cálculo da potência da lente intraocular 6).
No exame modo B, os seguintes artefatos podem ocorrer.
Teoricamente, o exame de ultrassom não é facilmente afetado por opacidade vítrea, mas em olhos preenchidos com óleo de silicone ou gás após cirurgia vítrea, imagens de boa qualidade não podem ser obtidas devido a mudanças na velocidade do som e profundidade de penetração.
No pronto-socorro, a utilidade do ultrassom point-of-care (POCUS) tem recebido atenção. As emergências oftalmológicas representam cerca de 3% das visitas ao pronto-socorro, mas como nem sempre há um oftalmologista de plantão, a importância do exame de ultrassom realizado pelo médico emergencista está aumentando.
Ao usar o modo B para avaliar descolamento de retina, uma técnica baseada no mnemônico “CASE” foi proposta.
Nos últimos anos, o avanço da OCT de segmento anterior tem substituído algumas indicações da microscopia ultrassônica biomicroscópica. No entanto, a microscopia ultrassônica biomicroscópica ainda mantém vantagem na observação da parte posterior da íris e do corpo ciliar, sendo ambas complementares.
A OCT de segmento anterior pode avaliar a superfície do segmento anterior com alta resolução e sem contato. Por outro lado, o microscópio ultrassônico biomicroscópio facilita a avaliação de estruturas profundas, como a superfície posterior da íris, corpo ciliar e câmara posterior 7).
Vishwakarma et al. (2023) relataram um caso em que a combinação de AS-OCT e microscópio ultrassônico biomicroscópio foi útil no diagnóstico e avaliação de micose subconjuntival que era difícil de diferenciar de esclerite nodular 7).
