Офтальмологическая ультрасонография (ophthalmic ultrasonography) — это неинвазивный метод визуализации, использующий ультразвук для визуализации структур внутри глазного яблока и глазницы. Глазное яблоко расположено близко к поверхности тела и заполнено жидкостью, что делает его подходящим для ультразвукового исследования.
Высокочастотные звуковые волны (свыше 20 кГц) генерируются пьезоэлектрическим элементом внутри датчика (зонда) и отражаются от границ тканей. По интенсивности и времени прихода отраженных волн (эхо) определяется положение и характер тканей. Скорость звука выше в твердых телах, чем в жидкостях. На границах тканей с разным акустическим импедансом или плотностью происходит рассеяние, отражение и преломление звуковых волн.
В зависимости от интенсивности эха каждая область изображения отображается следующим образом:
За высокоплотным поражением может возникать акустическая тень (затенение), образуя анэхогенную зону.
А-режим (амплитудный режим) отображает отраженные волны в виде формы сигнала (пиков) и позволяет численно оценить расстояние между тканями и их отражательную способность. В-режим (яркостный режим) отображает интенсивность отраженных волн в виде изменений яркости на экране, получая двумерное томографическое изображение. Подробнее см. в разделе «Типы и принципы исследований».
В офтальмологии используются три типа ультразвуковых исследований: А-режим, В-режим и ультразвуковая биомикроскопия. Их желательно выбирать в зависимости от исследуемой области.
А-режим
Принцип : Одиночный ультразвуковой луч посылается, и отраженная волна отображается в виде формы волны (пика). Горизонтальная ось показывает время (расстояние), вертикальная ось — интенсивность эха.
Частота : 8 МГц
Основные применения : Измерение длины глазной оси, измерение толщины роговицы, оценка характеристик ткани внутри опухоли
B-режим
Принцип : Интенсивность отраженной волны отображается изменением яркости, и при перемещении датчика формируется двумерное томографическое изображение.
Частота : 10 МГц (обычно 5–20 МГц)
Основные применения: морфологическая диагностика внутриглазных и орбитальных поражений, выявление отслойки сетчатки, измерение опухолей
Ультразвуковой биомикроскоп
Принцип: визуализация переднего сегмента глаза с высоким разрешением с помощью высокочастотного ультразвука 30–60 МГц. Разрешение высокое, но глубина проникновения мала.
Основные применения: морфологическая оценка цилиарного тела, количественная оценка угла передней камеры, измерение глубины передней камеры
В обычных ультразвуковых диагностических аппаратах используются датчики 5–20 МГц. Двухмерные изображения, полученные в В-режиме, могут быть реконструированы в 3D-изображения с помощью компьютерной графики, что позволяет объемно оценить размеры и границы поражений.
Ультразвуковое исследование особенно необходимо в следующих ситуациях.
| Ситуация | Конкретный пример |
|---|---|
| Помутнение прозрачных сред | Зрелая катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы |
| Детальное исследование внутриглазных поражений | Внутриглазные опухоли, отслойка сетчатки, вывих хрусталика |
| Биометрия | Измерение длины оси глаза (расчет силы ИОЛ) |
Когда глазное дно не визуализируется из-за помутнения прозрачных сред, таких как роговица, хрусталик или стекловидное тело, УЗИ в B-режиме чрезвычайно полезно. Исследование малоинвазивно, аппарат компактен и может легко использоваться в амбулаторных условиях.
Даже если глазное дно совершенно не видно из-за кровоизлияния в стекловидное тело, можно оценить наличие отслойки сетчатки или задней отслойки стекловидного тела, что делает это исследование незаменимым в предоперационной подготовке 1). При наблюдении диабетической ретинопатии, при наличии кровоизлияния в стекловидное тело или других помутнений оптических сред, это полезный диагностический инструмент для оценки состояния сетчатки 4).
При предоперационной оценке катаракты, когда оптическое измерение длины оси невозможно из-за зрелой или плотной катаракты, рекомендуется ультразвуковое измерение длины оси (А-режим и/или В-режим) 6). Сообщается, что значимой разницы между оптическими и ультразвуковыми измерениями нет, однако оптический метод имеет преимущество в виде бесконтактности, быстроты и точности 6).
Он также незаменим для диагностики и наблюдения внутриглазных опухолей, таких как меланома хориоидеи, и комбинированное исследование в А- и В-режимах имеет точность более 95% при диагностике меланом хориоидеи толщиной 3 мм и более.
Наиболее частым показанием является измерение длины оси глаза перед операцией по удалению катаракты. Кроме того, оно необходимо для исключения отслойки сетчатки, когда глазное дно не видно из-за кровоизлияния в стекловидное тело или зрелой катаракты, для измерения и наблюдения внутриглазных опухолей, а также для обнаружения внутриглазных инородных тел.
А-режим в основном используется для измерения длины оси глаза.
Метод сегментарной скорости звука (хрусталик 1 641 м/с, передняя камера и стекловидное тело 1 532 м/с) считается менее подверженным ошибкам измерения, чем метод эквивалентной скорости (факичный глаз 1 550 м/с). По сравнению с оптическими измерительными приборами, значения ультразвукового А-метода отображаются на 0,2–0,3 мм короче.
Ультразвуковой биомикроскоп (ultrasound biomicroscope) использует высокие частоты 30–60 МГц. Он позволяет детально оценить морфологию переднего сегмента, включая цилиарное тело, и обеспечивает более объективную и воспроизводимую количественную оценку по сравнению с гониоскопией. Он позволяет визуализировать угол передней камеры даже при снижении прозрачности роговицы из-за повышенного внутриглазного давления. Однако из-за высокой частоты глубина проникновения мала, что делает его непригодным для исследования внутренних структур глазного яблока или орбиты.
В нормальном глазу стекловидное тело полностью анэхогенно (негативное изображение). Если в стекловидном теле обнаруживается какое-либо эхо (позитивное изображение), следует заподозрить патологическое изменение. В норме сетчатка, сосудистая оболочка и склера не разделяются и наблюдаются как единый слой, выстилающий внутреннюю стенку глазного яблока.
Сообщается, что чувствительность B-режима ультразвука при обнаружении разрывов сетчатки в непрозрачном стекловидном кровоизлиянии глазного дна, связанном с задней отслойкой стекловидного тела, варьируется в широких пределах от 44 до 100% 1). При подозрении на разрыв сетчатки следует повторить ультразвуковое исследование в течение 1–2 недель после первичной оценки 1).
Даже если B-режим ультразвука отрицателен у пациента со стекловидным кровоизлиянием и неполной визуализацией сетчатки, рекомендуется еженедельное наблюдение 1).
| Признак | Отслойка сетчатки | PVD |
|---|---|---|
| A-режим спайк | Высокий | Умеренный |
| Подвижность | Регулярная и гладкая | Нерегулярная и шероховатая |
| Непрерывность со зрительным нервом | Присутствует | Отсутствует |
При отслойке сетчатки мембранное эхо непрерывно с диском зрительного нерва, спайк-волна на А-режиме высокая, а движение после движений глаз регулярное и плавное. При задней отслойке стекловидного тела нет непрерывности со зрительным нервом, спайк-волна ниже, движение нерегулярное, и после прекращения движений глаз сохраняются волнообразные движения. Снижение усиления (гейна) приводит к исчезновению эха стекловидной мембраны раньше, чем эха сетчатки, что также полезно для дифференциальной диагностики.
В-режим полезен для выявления, измерения и наблюдения внутриглазных опухолей, таких как злокачественная меланома хориоидеи.
Ультразвуковые характеристики различных опухолей следующие:
При классификации 5-й стадии ретинопатии недоношенных (РН) также необходима оценка отслойки сетчатки с помощью В-режима ультразвукового исследования 3).
При зрелой катаракте или других помутнениях прозрачных сред, затрудняющих наблюдение задних отделов, В-режим также считается подходящим для выявления внутриглазных образований, отслойки сетчатки и задней стафиломы 2).
В-режим ультразвукового исследования играет центральную роль в оценке меланомы хориоидеи. Поскольку базальный диаметр и толщина поражения коррелируют с метастазированием и смертностью, важны измерение с помощью визуализации и наблюдение.
Ramos-Dávila и соавт. (2025) провели морфологическую классификацию с помощью В-режима ультразвука у 1021 случая увеальной меланомы в клинике Майо5). Было классифицировано 739 куполообразных (72,4%), 119 грибовидных (11,7%), 85 мультилобулярных (8,3%) и 77 микровыступающих (7,5%) случаев. В многофакторном анализе с поправкой на размер опухоли мультилобулярный тип имел в 2,08 раза более высокий риск метастазирования (p = 0,003) и в 2,38 раза более высокий риск смерти (p < 0,001).
Это исследование показывает, что морфологическая оценка меланомы с помощью В-режима ультразвука также важна как прогностический фактор5).
Измерение длины оси глаза с помощью А-режима ультразвука может иметь погрешность около 0,3 мм даже у опытного специалиста. Погрешность измерения длины оси в 1 мм приводит к рефракционной ошибке примерно 3,4 D для глаз с короткой осью, примерно 2,9 D для глаз со стандартной осью и примерно 1,6 D для глаз с длинной осью. Поэтому необходимо, чтобы погрешность измерения не превышала 0,2 мм.
Для повышения точности измерения рекомендуются следующие методы.
В глазах, заполненных силиконовым маслом, оптическое измерение длины оси считается более точным, чем ультразвук, для расчета силы ИОЛ 6).
При B-режиме могут возникать следующие артефакты.
Ультразвуковое исследование теоретически менее подвержено влиянию помутнений стекловидного тела, но в глазах, в которые после витрэктомии введено силиконовое масло или газ, хорошее изображение не может быть получено из-за изменений скорости и глубины проникновения звука.
В отделении неотложной помощи привлекает внимание полезность ультразвукового исследования у постели больного (POCUS: Point-of-Care Ultrasound). Офтальмологические неотложные состояния составляют около 3% обращений в отделение неотложной помощи, но поскольку офтальмолог не всегда находится в больнице, возрастает важность ультразвукового исследования, проводимого врачом неотложной помощи.
При использовании B-режима для оценки отслойки сетчатки рекомендуется методика, основанная на мнемоническом правиле «CASE».
В последние годы прогресс в области ОКТ переднего сегмента привел к тому, что некоторые показания к ультразвуковой биомикроскопии заменяются ОКТ переднего сегмента. Однако при наблюдении задней части радужки и цилиарного тела ультразвуковая биомикроскопия по-прежнему сохраняет преимущество, и оба метода находятся в комплементарных отношениях.
ОКТ переднего сегмента позволяет неинвазивно и с высоким разрешением оценивать поверхность переднего сегмента. С другой стороны, ультразвуковая биомикроскопия более удобна для оценки глубоких структур, таких как задняя поверхность радужки, цилиарное тело и задняя камера7).
Vishwakarma и соавт. (2023) сообщили о случае, когда совместное использование AS-OCT и ультразвуковой биомикроскопии было полезно для диагностики и оценки субконъюнктивального микоза, который было трудно отличить от узловатого склерита7).
