L’ecografia oftalmica (ophthalmic ultrasonography) è un metodo di imaging diagnostico non invasivo che utilizza gli ultrasuoni per visualizzare le strutture all’interno del bulbo oculare e dell’orbita. L’occhio, essendo vicino alla superficie corporea e pieno di liquido, è adatto all’esame ecografico.
Onde sonore ad alta frequenza (superiore a 20 kHz) vengono generate da un elemento piezoelettrico all’interno della sonda (trasduttore) e riflesse alle interfacce dei tessuti. L’intensità e il tempo di arrivo degli echi consentono di visualizzare la posizione e la natura dei tessuti. La velocità del suono è maggiore nei solidi che nei liquidi. Alle interfacce tra tessuti con diversa impedenza acustica o densità si verificano diffusione, riflessione e rifrazione delle onde sonore.
In base all’intensità dell’eco, ciascuna area dell’immagine viene rappresentata come segue:
Dietro una lesione ad alta densità può verificarsi un’ombra acustica (shadowing), creando una zona anecogena.
La modalità A (modalità ampiezza) visualizza le onde riflesse come forma d’onda (spike) e consente di valutare numericamente la distanza tra i tessuti e la loro riflettività. La modalità B (modalità luminosità) visualizza l’intensità delle onde riflesse come variazioni di luminosità sullo schermo, ottenendo un’immagine tomografica bidimensionale. Per maggiori dettagli, vedere la sezione «Tipi e principi degli esami».
Gli esami ecografici utilizzati in oftalmologia sono di tre tipi: modalità A, modalità B e microscopia ultrasonica biomicroscopica. È opportuno utilizzarli in base alla regione da esaminare.
Modalità A
Principio : Un singolo fascio ultrasonoro viene trasmesso e l’onda riflessa viene visualizzata come forma d’onda (picco). L’asse orizzontale rappresenta il tempo (distanza), l’asse verticale l’intensità dell’eco.
Frequenza : 8 MHz
Usi principali : Misurazione della lunghezza assiale dell’occhio, misurazione dello spessore corneale, valutazione delle caratteristiche tissutali all’interno dei tumori
Modalità B
Principio : L’intensità dell’onda riflessa è rappresentata da variazioni di luminosità e, spostando la sonda, si costruisce un’immagine tomografica bidimensionale.
Frequenza : 10 MHz (generalmente 5–20 MHz)
Usi principali: diagnosi morfologica di lesioni intraoculari e orbitali, rilevamento del distacco di retina, misurazione dei tumori
Microscopio biomicroscopico ad ultrasuoni
Principio: visualizzazione ad alta risoluzione del segmento anteriore dell’occhio mediante ultrasuoni ad alta frequenza (30-60 MHz). La risoluzione è elevata ma la profondità di penetrazione è ridotta.
Usi principali: valutazione morfologica del corpo ciliare, valutazione quantitativa dell’angolo iridocorneale, misurazione della profondità della camera anteriore
Gli apparecchi ecografici generali utilizzano trasduttori da 5 a 20 MHz. Le immagini bidimensionali ottenute in modalità B possono essere ricostruite in immagini 3D tramite computer grafica, consentendo una valutazione tridimensionale delle dimensioni e dei margini delle lesioni.
L’ecografia è particolarmente necessaria nelle seguenti situazioni.
| Situazione | Esempio concreto |
|---|---|
| Opacità dei mezzi trasparenti | Cataratta matura, emorragia vitreale, opacità corneale |
| Esame dettagliato delle lesioni intraoculari | Tumori intraoculari, distacco di retina, lussazione del cristallino |
| Biometria | Misurazione della lunghezza assiale (calcolo del potere IOL) |
Quando il fondo dell’occhio non è visibile a causa di opacità dei mezzi trasparenti come cornea, cristallino o vitreo, l’ecografia in modalità B è estremamente utile. L’esame è poco invasivo, l’apparecchio è compatto e può essere facilmente utilizzato in ambulatorio.
Anche quando il fondo oculare non è affatto visibile a causa di un’emorragia vitreale, è possibile valutare la presenza di distacco di retina o di distacco posteriore del vitreo, rendendolo un esame preoperatorio indispensabile 1). Nel follow-up della retinopatia diabetica, in presenza di emorragia vitreale o altre opacità dei mezzi diottrici, è un utile strumento diagnostico per valutare lo stato della retina 4).
Nella valutazione preoperatoria della cataratta, quando la misurazione ottica della lunghezza assiale non è possibile a causa di cataratta matura o densa, si raccomanda la misurazione ecografica (modalità A e/o B) 6). Sebbene non vi siano differenze significative tra le misurazioni ottiche ed ecografiche, il metodo ottico ha il vantaggio di essere non a contatto, rapido e accurato 6).
È anche indispensabile per la diagnosi e il follow-up di tumori intraoculari come il melanoma coroidale, e l’esame combinato in modalità A e B ha una precisione superiore al 95% nella diagnosi di melanomi coroidali di spessore pari o superiore a 3 mm.
L’indicazione più comune è la misurazione della lunghezza assiale prima dell’intervento di cataratta. Inoltre, è necessaria per la diagnosi di esclusione del distacco di retina quando il fondo oculare non è visibile a causa di emorragia vitreale o cataratta matura, per la misurazione e il follow-up dei tumori intraoculari e per la rilevazione di corpi estranei intraoculari.
La modalità A è utilizzata principalmente per la misurazione della lunghezza assiale.
Il metodo della velocità segmentale (cristallino 1.641 m/s, camera anteriore e vitreo 1.532 m/s) è considerato meno soggetto a errori di misura rispetto al metodo della velocità equivalente (occhio fachico 1.550 m/s). Rispetto ai dispositivi di misura ottici, i valori della modalità A ecografica vengono visualizzati più corti di 0,2–0,3 mm.
Il microscopio ultrasonico biomicroscopico (ultrasound biomicroscope) utilizza alte frequenze di 30–60 MHz. Consente una valutazione morfologica dettagliata del segmento anteriore, compreso il corpo ciliare, e offre una valutazione quantitativa più obiettiva e riproducibile rispetto alla gonioscopia. Permette di visualizzare l’angolo iridocorneale anche quando la trasparenza corneale è ridotta a causa dell’aumento della pressione intraoculare. Tuttavia, a causa dell’alta frequenza, la profondità di penetrazione è ridotta, rendendolo inadatto per l’esame dell’interno del bulbo oculare o dell’orbita.
Nell’occhio normale, il vitreo appare completamente anecogeno (immagine negativa). Se si rileva un qualsiasi eco (immagine positiva) nel vitreo, si deve sospettare un cambiamento patologico. Normalmente, retina, coroide e sclera non sono separate e vengono osservate come un unico strato che riveste la parete interna del bulbo oculare.
Per quanto riguarda il rilevamento di lacerazioni retiniche nell’emorragia vitreale opaca del fondo oculare associata a distacco posteriore del vitreo, è stato riportato che la sensibilità dell’ecografia in modalità B varia ampiamente dal 44 al 100% 1). Se si sospetta una lacerazione retinica, l’ecografia deve essere ripetuta entro 1-2 settimane dalla valutazione iniziale 1).
Anche se l’ecografia in modalità B è negativa in un paziente con emorragia vitreale e visualizzazione incompleta della retina, si raccomanda un follow-up settimanale 1).
| Reperto | Distacco di retina | PVD |
|---|---|---|
| Spike in modalità A | Alto | Moderato |
| Mobilità | Regolare e liscio | Irregolare e ruvido |
| Continuità con il nervo ottico | Presente | Assente |
Nel distacco di retina, l’eco membranoso è continuo con la papilla ottica, il picco in modalità A è alto, e il movimento dopo i movimenti oculari è regolare e liscio. Nel distacco posteriore del vitreo, non c’è continuità con il nervo ottico, il picco è più basso, e il movimento è irregolare, con ondeggiamenti che persistono anche dopo l’arresto dei movimenti oculari. Ridurre il guadagno (gain) fa sì che l’eco della membrana vitrea scompaia prima dell’eco retinico, utile anche per la diagnosi differenziale.
La modalità B è utile per la rilevazione, la misurazione e il follow-up dei tumori intraoculari come il melanoma maligno della coroide.
Le caratteristiche ecografiche dei vari tumori sono le seguenti:
Anche nella classificazione dello stadio 5 della retinopatia del prematuro (ROP), è necessaria la valutazione del distacco di retina mediante ecografia in modalità B 3).
In caso di cataratta matura o altre opacità dei mezzi trasparenti che rendono difficile l’osservazione posteriore, la modalità B è considerata appropriata anche per la rilevazione di masse intraoculari, distacco di retina e stafiloma posteriore 2).
L’ecografia in modalità B svolge un ruolo centrale nella valutazione del melanoma coroidale. Poiché il diametro basale e lo spessore della lesione sono correlati a metastasi e mortalità, la misurazione tramite imaging e il follow-up sono importanti.
Ramos-Dávila et al. (2025) hanno eseguito una classificazione morfologica mediante ecografia in modalità B su 1021 casi di melanoma uveale presso la Mayo Clinic5). Sono stati classificati 739 casi a forma di cupola (72,4%), 119 a forma di fungo (11,7%), 85 multilobati (8,3%) e 77 a microrilievo (7,5%). Nell’analisi multivariata corretta per le dimensioni del tumore, il tipo multilobato presentava un rischio di metastasi 2,08 volte maggiore (p = 0,003) e un rischio di morte 2,38 volte maggiore (p < 0,001).
Questo studio dimostra che la valutazione morfologica del melanoma mediante ecografia in modalità B è importante anche come fattore prognostico5).
La misurazione della lunghezza assiale mediante ecografia in modalità A può presentare un errore di misurazione di circa 0,3 mm anche per un operatore esperto. Un errore di misurazione di 1 mm della lunghezza assiale provoca un errore refrattivo di circa 3,4 D negli occhi con asse corto, circa 2,9 D negli occhi con asse standard e circa 1,6 D negli occhi con asse lungo. Pertanto, è necessario mantenere l’errore di misurazione entro 0,2 mm.
Per migliorare la precisione della misurazione, si raccomandano i seguenti metodi.
Negli occhi riempiti con olio di silicone, la misurazione ottica della lunghezza assiale è considerata più accurata degli ultrasuoni per il calcolo della potenza IOL 6).
L’esame in modalità B può produrre i seguenti artefatti.
L’ecografia è teoricamente meno influenzata dalle opacità vitreali, ma negli occhi in cui sono stati iniettati olio di silicone o gas dopo vitrectomia, non è possibile ottenere buone immagini a causa dei cambiamenti nella velocità e nella profondità del suono.
Nel pronto soccorso, l’utilità dell’ecografia al letto del paziente (POCUS: Point-of-Care Ultrasound) sta attirando l’attenzione. Le emergenze oculistiche rappresentano circa il 3% delle visite al pronto soccorso, ma poiché un oculista non è sempre presente in ospedale, l’importanza dell’ecografia eseguita dal medico d’urgenza sta aumentando.
Quando si utilizza la modalità B per la valutazione del distacco di retina, viene proposta una tecnica basata sul mnemonico «CASE».
Negli ultimi anni, il progresso dell’OCT del segmento anteriore ha portato alla sostituzione di alcune indicazioni della microscopia ultrasonica con l’OCT del segmento anteriore. Tuttavia, per l’osservazione della parte posteriore dell’iride e del corpo ciliare, la microscopia ultrasonica mantiene ancora un vantaggio, e le due tecniche sono in relazione complementare.
L’OCT del segmento anteriore consente una valutazione non a contatto e ad alta risoluzione della superficie del segmento anteriore. D’altra parte, la microscopia ultrasonica biomicroscopica è più adatta per valutare le strutture profonde come la superficie posteriore dell’iride, il corpo ciliare e la camera posteriore7).
Vishwakarma et al. (2023) hanno riportato un caso in cui l’uso combinato di AS-OCT e microscopia ultrasonica biomicroscopica è stato utile per la diagnosi e la valutazione di una micosi sottocongiuntivale difficile da differenziare da una sclerite nodulare7).
