Il vitreo è un tessuto trasparente privo di vasi sanguigni, quindi un sanguinamento dai tessuti adiacenti si propaga nel gel vitreale, causando un’emorragia vitreale. L’emorragia vitreale (Vitreous Hemorrhage) è una condizione in cui il sangue penetra nella cavità vitreale attraverso una lacerazione della membrana vitrea e si infiltra nel gel. Include anche l’emorragia preretinica (tra la membrana limitante interna e lo strato delle fibre nervose, o tra la membrana limitante interna e la membrana vitrea posteriore) che si diffonde nella cavità vitreale.
L’incidenza dell’emorragia vitreale spontanea è di circa 7 casi per 100.000 abitanti all’anno, a Taiwan di 4,8 casi per 10.000 abitanti, e varia in base alle caratteristiche della popolazione, alla geografia e ad altri fattori. Poiché provoca una rapida e indolore riduzione significativa della vista, è una patologia frequentemente incontrata non solo dagli oftalmologi ma anche nei pronto soccorso. La causa più frequente è la retinopatia diabetica proliferante, seguita dal distacco posteriore del vitreo e dai traumi oculari. 12)
Codice ICD-10: H43.1
Si stima che si verifichi in circa 7 persone su 100.000 abitanti all’anno ed è una causa relativamente comune di improvvisa perdita della vista in oftalmologia. L’incidenza varia a seconda della causa e della storia del paziente.
I principali disturbi sono un’improvvisa e indolore riduzione della vista e visione offuscata.
All’esame con lampada a fessura si identificano i globuli rossi nel vitreo anteriore, la presenza di cellule epiteliali pigmentate e cellule infiammatorie nella camera anteriore o nel vitreo. Con il tempo, l’emolisi progressiva rende le cellule residue biancastre. Se l’emorragia è minima, il colore rosso può non essere evidente, rendendo necessaria la differenziazione dall’uveite.
L’emorragia vitreale diventa bianca (organizzazione) nell’arco di mesi, quindi il bianco non equivale necessariamente a infiammazione. Inoltre, la distribuzione è spesso irregolare, con deposito più denso in basso e più sottile in alto, dove la retina può trasparire.
Di solito, l’emorragia vitreale in sé non è dolorosa. La perdita improvvisa e indolore della vista e i corpi mobili sono i sintomi tipici. In caso di trauma, può essere presente dolore dovuto alla lesione.
La frequenza delle cause di emorragia vitreale varia in base alle caratteristiche della popolazione studiata. Nell’emorragia vitreale unilaterale di causa sconosciuta, le cause frequenti sono la rottura di neovasi dovuta a occlusione venosa retinica, il distacco posteriore del vitreo, la lacerazione retinica e il distacco di retina.
Le tre cause più comuni sono le seguenti e rappresentano il 59-88,5% di tutti i casi.
Retinopatia diabetica proliferante
Rottura di neovasi: L’ischemia retinica porta alla produzione di fattori angiogenici come il VEGF, causando la proliferazione di neovasi fragili. I normali movimenti oculari, il distacco posteriore acuto del vitreo e la contrazione fibrovascolare scatenano l’emorragia.
Frequenza: Prima delle tre cause principali. Rischio elevato in caso di diabete mal controllato.
Distacco posteriore del vitreo
Rottura dei vasi retinici: Circa l’8% dei pazienti con distacco posteriore del vitreo (PVD) presenta emorragia vitreale.
Associazione con lacerazione retinica: Il 70-95% delle emorragie vitreali associate a distacco posteriore del vitreo acuto è accompagnato da una lacerazione o rottura retinica. Esiste una correlazione diretta tra la quantità di sanguinamento e la probabilità di una lacerazione retinica. 4)
Trauma oculare
Trauma oculare chiuso o aperto: La compressione del bulbo oculare dovuta a trauma contusivo provoca la rottura dei vasi retinici. Nel trauma oculare aperto, può verificarsi sanguinamento in tutti gli strati intraoculari.
Caratteristiche legate all’età: L’emorragia vitreale in soggetti di età inferiore a 40 anni è spesso associata a una storia di trauma.
Nei bambini la distribuzione delle cause è diversa rispetto agli adulti. Le cause principali includono la malattia di Coats, la retinopatia del prematuro, il trauma oculare (inclusa la sindrome del bambino scosso), le malattie del sangue (leucemia, trombocitopenia) e il retinoblastoma. In caso di emorragia vitreale bilaterale in un neonato, è necessario considerare la sindrome del bambino scosso da abuso.
L’emorragia vitreale è un reperto fenomenico, quindi è importante la diagnosi differenziale della malattia causale. Se l’emorragia è lieve e il fondo oculare è osservabile, l’identificazione della causa è relativamente facile.
Diabete, ipertensione, anemia falciforme, trauma, precedenti malattie retiniche o interventi chirurgici oculari sono indizi importanti per la diagnosi. La presenza o assenza di malattie sistemiche come ipertensione o diabete e lo stato dell’occhio controlaterale possono talvolta far ipotizzare la causa del sanguinamento.
Quando il fondo oculare non è affatto visibile a causa di un’emorragia vitreale, l’ecografia in modalità B è essenziale. La modalità B viene utilizzata per valutare il grado e l’estensione dell’emorragia e confermare la presenza di distacco vitreale posteriore. Nell’emorragia vitreale dovuta a degenerazione maculare legata all’età, può essere presente un’emorragia sottoretinica, quindi occorre prestare attenzione anche al riflesso retinico vicino alla macula.
Un’emorragia vitreale fresca mostra un riflesso a grumo o piumoso, con mobilità. Il distacco vitreale posteriore viene visualizzato come un eco membranoso. La presenza o assenza di continuità con la papilla ottica è un punto chiave per differenziarlo dal distacco di retina. Quando il sangue si accumula sulla membrana ialoidea posteriore, può essere difficile distinguerla da una retina distaccata.
La sensibilità dell’ecografia in modalità B nel rilevare lacerazioni retiniche nell’emorragia vitreale occlusiva del fondo associata a PVD è riportata tra il 44 e il 100% 10). Poiché la sola ecografia può dare falsi negativi, è importante un esame dettagliato del fondo oculare dopo la risoluzione dell’emorragia.
Di seguito sono elencate le principali patologie che richiedono una diagnosi differenziale con l’emorragia vitreale.
Di seguito viene mostrato come vengono utilizzati i principali esami.
| Esame | Scopo principale | Indicazione |
|---|---|---|
| Ecografia in modalità B | Escludere il distacco di retina, confermare il distacco posteriore del vitreo | Quando il fondo oculare non è visualizzabile |
| Angiografia con fluoresceina (FA) | Identificazione di neovasi | Emorragia lieve-moderata |
| Elettroretinografia (ERG) | Valutazione della funzione retinica | Causa sconosciuta o sospetta malattia retinica associata |
| TC orbitaria | Conferma di corpo estraneo intraoculare | Casi traumatici |
L’ecografia in modalità B è essenziale. Sulla base dello stato degli echi del vitreo dovuti all’emorragia, della presenza o assenza di distacco posteriore del vitreo e della continuità con la papilla ottica, si differenzia il distacco di retina. Anche se il fondo oculare è completamente opaco, a volte è possibile osservare la retina periferica con l’oftalmoscopio indiretto e l’indentazione sclerale.
Il principio di base è trattare la malattia causale il più rapidamente possibile.
Se l’emorragia è lieve, si attende il riassorbimento naturale continuando l’osservazione. Il sangue scompare a un tasso di circa l’1% al giorno.
Se la vista è sufficiente e l’emorragia è causata da neovascolarizzazione (retinopatia diabetica proliferante, occlusione venosa retinica, ecc.), si esegue la PRP per far regredire i neovasi e ridurre il rischio di ulteriori emorragie. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la PRP riduce il rischio di grave perdita della vista nella retinopatia diabetica proliferante di oltre il 50%. 8)
Quando la vista non è sufficiente per eseguire la PRP, le iniezioni intravitreali di anti-VEGF vengono utilizzate per far regredire la neovascolarizzazione nella retinopatia proliferante. Nelle emorragie vitreali dovute a degenerazione maculare legata all’età, sono generalmente indicate le iniezioni intravitreali di anti-VEGF.
In uno studio randomizzato controllato sull’emorragia vitreale associata a retinopatia diabetica proliferante, confrontando iniezioni intravitreali di ranibizumab con iniezioni di soluzione fisiologica, non è stata osservata alcuna differenza nel tasso di vitrectomia a 16 settimane tra i due gruppi. I dati di DRCR.net Protocol S, confrontando la PRP con iniezioni intravitreali di ranibizumab per la retinopatia diabetica proliferante, hanno mostrato che l’incidenza di emorragia vitreale a 5 anni era simile in entrambi i gruppi (circa il 50%). 5)
Un ritardo nel trattamento può causare danni retinici permanenti o glaucoma neovascolare dovuto a ischemia. Pertanto, è necessario valutare attentamente se continuare l’osservazione conservativa o procedere con il trattamento chirurgico. In caso di distacco di retina confermato dall’ecografia in modalità B, è indicato un intervento precoce per riposizionare la retina.
La vitrectomia è indicata nei seguenti casi: 5)
Nella retinopatia diabetica proliferante con nuova emorragia vitreale che non si risolve entro un mese, molti chirurghi eseguono una vitrectomia. Tuttavia, nei pazienti con retinopatia diabetica proliferante nota e precedente PRP, può essere ragionevole un periodo di osservazione più lungo (3-6 mesi). Durante l’intervento si può prendere in considerazione l’uso di endolaser (fotocoagulazione intraoculare) o di anti-VEGF preoperatori.
I risultati preliminari del DRCR.net Protocol AB hanno confrontato un gruppo con trattamento iniziale con aflibercept (100 pazienti) con un gruppo con trattamento iniziale con vitrectomia più laser (105 pazienti) in pazienti con emorragia vitreale dovuta a retinopatia diabetica proliferante. A 24 settimane, non c’era differenza statistica nel punteggio medio di acuità visiva, ma il gruppo chirurgico ha mostrato un recupero visivo più rapido e circa un terzo del gruppo aflibercept ha richiesto vitrectomia durante il follow-up (8% nel gruppo chirurgico). 5)
I globuli rossi scompaiono a un tasso di circa l’1% al giorno e il completo riassorbimento può richiedere diversi mesi. Se l’emorragia è lieve, si attende il riassorbimento spontaneo sotto osservazione, ma se non si riassorbe o se è associata a distacco di retina, è indicata la vitrectomia.
Dipende dalla causa sottostante e dall’entità dell’emorragia. In caso di distacco di retina, si opera precocemente. Nella retinopatia diabetica proliferante, si considera la vitrectomia se una nuova emorragia vitreale non si risolve entro un mese. Nei pazienti già diagnosticati con precedente PRP (pamretinica fotocoagulazione), può essere appropriato un periodo di osservazione di 3-6 mesi. Nell’emorragia vitreale grave nel diabete di tipo 1, una vitrectomia più precoce è considerata vantaggiosa per il recupero visivo. 9) Anche un’emorragia vitreale che impedisce il completamento della fotocoagulazione panretinica è un’indicazione per la vitrectomia. 6)
Il vitreo è un tessuto trasparente privo di vasi sanguigni, quindi il sanguinamento dai tessuti adiacenti che si diffonde nel gel vitreo determina la condizione di emorragia vitreale. La fuoriuscita di sangue nella cavità vitreale è causata principalmente da due meccanismi fondamentali.
Quando la pressione endocranica aumenta bruscamente, come nell’ipertensione endocranica idiopatica (IIH) o nell’emorragia subaracnoidea, la pressione del liquido cefalorachidiano nella guaina del nervo ottico comprime la vena centrale della retina e le anastomosi corioretiniche. Ciò provoca stasi venosa, il sangue non può defluire attraverso le anastomosi, che si rompono, e un’emorragia grave perfora la membrana limitante interna e si diffonde nel vitreo.
Vosoughi e Micieli (2022) hanno riportato un caso di ipertensione endocranica idiopatica in una donna obesa di 32 anni (BMI 54,9 kg/m²) senza cefalea, acufene pulsante o disturbi visivi transitori, che si è presentata solo con flash e miodesopsie, e presentava emorragia vitreale ed edema papillare. La pressione di apertura alla puntura lombare era di 34 cmH₂O. Con acetazolamide 500 mg due volte al giorno, l’edema papillare è migliorato dopo 3 mesi e l’emorragia vitreale e l’acuità visiva sono completamente recuperate dopo 6 mesi. 3)
Hanai et al. (2022) hanno riportato un caso di cisti dilatata dell’apice petroso (PAC) unilaterale ed emorragia vitreale controlaterale secondaria a ipertensione endocranica in un ragazzo di 12 anni. La pressione di apertura alla puntura lombare era di 250 mmH₂O. Con acetazolamide 250 mg due volte al giorno, l’emorragia vitreale e l’edema papillare sono gradualmente regrediti. 1)
Il sangue rilasciato nella cavità vitreale forma rapidamente un trombo e scompare a un tasso di circa l’1% al giorno. I globuli rossi vengono eliminati attraverso il trabecolato, subiscono emolisi e fagocitosi, o rimangono nel vitreo per diversi mesi. La risposta immunitaria intravitreale è specifica, simile a un granuloma a «basso turnover», senza reazione polimorfonucleata iniziale. Questa risposta infiammatoria soppressa riduce il danno tissutale oculare e contribuisce al mantenimento della trasparenza dell’asse visivo.
Lo studio DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) è uno studio cardine che ha dimostrato per la prima volta l’efficacia della vitrectomia precoce per l’emorragia vitreale grave nel diabete di tipo 1. All’analisi a 2 anni, il gruppo con vitrectomia precoce ha mostrato un recupero visivo significativamente migliore rispetto al gruppo di osservazione. 9) Questo studio, insieme allo sviluppo delle tecniche di vitrectomia a piccola incisione, ha gettato le basi per gli attuali criteri di indicazione alla vitrectomia.
Tan et al. (2010) hanno condotto uno studio randomizzato controllato che confrontava la vitrectomia precoce con l’osservazione per l’emorragia vitreale associata a lacerazione retinica. Non c’era differenza significativa nell’acuità visiva finale, ma il gruppo chirurgico precoce presentava un’incidenza significativamente inferiore di distacco di retina rispetto al gruppo di osservazione. 11) Ciò costituisce una prova a sostegno di un intervento precoce e aggressivo nell’emorragia vitreale sospetta per lacerazione retinica.
Matsuo e Noda (2022) hanno riportato il caso di un oftalmologo di 60 anni senza anomalie ai controlli annuali, che ha presentato emorragie vitreali ricorrenti circa 2,5 mesi dopo la seconda e la terza dose del vaccino a mRNA COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). Dopo ogni vaccinazione, è stata osservata una tendenza all’aumento della pressione arteriosa diastolica di 10-20 mmHg per un periodo di 2-3 mesi, temporalmente correlata alla recidiva dell’emorragia vitreale. Si tratta di un singolo caso, insufficiente per provare un nesso causale, ma si raccomanda di verificare la storia vaccinale nei pazienti con emorragia vitreale ricorrente e ipertensione dopo vaccinazione anti-COVID-19. 2)
Il Protocol AB del DRCR.net è uno studio randomizzato controllato che confronta la monoterapia anti-VEGF con la vitrectomia più laser per l’emorragia vitreale da retinopatia diabetica proliferante. I dati sulla prognosi visiva a lungo termine e sul tasso di conversione chirurgica saranno accumulati in futuro.
L’emorragia vitreale è associata a varie cause, quindi la prognosi dipende dalla causa sottostante. In generale, se la funzione maculare è preservata, la prognosi visiva è buona.
Nei casi complicati da distacco di retina prima o dopo l’intervento, può verificarsi vitreoretinopatia proliferante, portando a una prognosi infausta. Il rischio di vitreoretinopatia proliferante è particolarmente elevato quando le alterazioni tractionali diventano croniche o l’intervento viene ritardato.
Se la causa sottostante viene gestita adeguatamente, il rischio di risanguinamento può essere ridotto. Nella retinopatia diabetica, la regressione dei neovasi mediante fotocoagulazione panretinica e terapia anti-VEGF è importante per prevenire le recidive emorragiche.
