L’idrosadenite suppurativa (HS) è una malattia infiammatoria cronica della pelle che si manifesta prevalentemente nelle aree ricche di ghiandole sudoripare apocrine. È caratterizzata da noduli dolorosi, ascessi e fistole, che si verificano a livello di ascelle, inguine, glutei e sotto il seno. La prevalenza stimata a livello mondiale è compresa tra lo 0,00033% e il 4,1%, mentre in Europa e negli Stati Uniti è riportata tra lo 0,7% e l’1,2%.
Sebbene l’HS sia una malattia cutanea, l’infiammazione sistemica può coinvolgere anche gli occhi. Circa il 13,89% dei pazienti con HS presenta reperti oftalmologici. La complicanza oculare più comune è l’uveite, seguita da sclerite e cheratite. Un altro studio ha riportato che l’episclerite mostrava l’associazione più forte.
La patogenesi dell’HS coinvolge principalmente l’ostruzione dell’unità pilosebacea 2). La successiva rottura del follicolo e la risposta immunitaria innescano una cascata infiammatoria, con un aumento sistemico di citochine infiammatorie come TNF, IL-1, IL-17 e IL-23 2). Queste citochine sono anche profondamente coinvolte nella patogenesi dell’uveite e dell’occhio secco 1), contribuendo a spiegare il meccanismo di insorgenza delle complicanze oculari nell’HS.
L’HS condivide alcuni meccanismi immunologici con le malattie immunitarie associate alle spondiloartriti come psoriasi, morbo di Crohn e colite ulcerosa, nonché con le vasculiti come la sindrome di Behçet e il lupus eritematoso sistemico. Le complicanze oculari sono ben note in queste malattie e un rischio simile esiste nell’HS.
Poiché l’idrosadenite suppurativa (HS) è associata a un’infiammazione sistemica, possono verificarsi complicanze oculari. Anche in assenza di sintomi, si raccomanda uno screening oftalmologico regolare. In particolare, se compaiono sintomi come arrossamento, dolore, visione offuscata o fotofobia, consultare tempestivamente un oculista. La collaborazione tra dermatologo e oculista è importante.
I seguenti sintomi oculari sono stati riportati in associazione con l’HS:
L’intensità dei sintomi varia in base a fattori ambientali, stress e riacutizzazioni dovute a comorbidità.
Lesioni infiammatorie
Uveite anteriore: una delle complicanze oculari più comuni. Si presenta con iperemia ciliare e cellule infiammatorie nella camera anteriore.
Uveite posteriore: può essere associata a opacità vitreali e vasculite retinica
Sclerite ed episclerite: iperemia infiammatoria della sclera. Alcuni rapporti indicano che l’episclerite mostra l’associazione più forte
Cheratite interstiziale: infiammazione dello stroma corneale. Nei casi gravi può portare a riduzione della vista
Reperti della superficie oculare e retinici
Blefarocheratocongiuntivite: sono stati riportati casi di neovascolarizzazione corneale bilaterale e assottigliamento corneale inferiore
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio: può causare secchezza oculare dovuta a disfunzione ghiandolare
Alterazioni vascolari retiniche: all’OCTA sono state riportate riduzione della VD e VLD foveale e riduzione della VD del plesso capillare profondo retinico
Lesioni periorbitali: rare, ma possono comparire lesioni HS sul viso e sulle palpebre
Studi con OCTA hanno rilevato anomalie microvascolari retiniche anche in pazienti HS senza malattia oculare clinica. Queste sono simili ai reperti osservati nella retinopatia diabetica e si ritiene riflettano il rischio di comorbidità tra HS e diabete di tipo 2.
Circa il 13,89% dei pazienti HS presenta reperti oftalmici. L’uveite è la più comune, seguita da sclerite/episclerite e cheratite. Tuttavia, gli studi su queste complicanze oculari includevano anche pazienti con altre malattie autoimmuni, quindi la frequenza esatta per la sola HS non è ancora stata stabilita.
Il difetto principale nella patogenesi dell’HS è l’ostruzione follicolare dell’unità pilosebacea 2). Istologicamente, si rilevano precocemente acantosi infundibolare, ipercheratosi e infiltrato di cellule immunitarie perifollicolari 2). La reazione immunitaria successiva alla rottura follicolare innesca una cascata infiammatoria, portando alla formazione di noduli, ascessi e fistole.
Nello studio di Fitzsimmons e Gilbert, è stato osservato un accumulo di HS in 14 delle 23 famiglie e il 30% dei pazienti presentava una forte storia familiare. Sono coinvolte anomalie della via di segnalazione Notch e sono state riportate mutazioni nei geni PSENEN, KRT5, POFUT1 e POGLUT1 3). Poiché la via Notch è coinvolta anche nell’omeostasi dei melanociti e nella regolazione della differenziazione dei follicoli piliferi, le sue anomalie possono influenzare non solo la pelle ma anche diversi organi 3).
I livelli di TNF, IL-1, IL-17 e IL-23 sono aumentati nella pelle e nel siero 2). Tra queste citochine, TNF-α e IL-6 sono profondamente coinvolti nella patologia dell’uveite e sono anche correlati al dolore oculare nell’occhio secco 1). Le cellule epiteliali rilasciano TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8, amplificando la risposta immunitaria e attirando cellule infiammatorie 1).
| Fattore di rischio | Impatto |
|---|---|
| Fumo | Promuove l’iperplasia epidermica e l’occlusione dei follicoli piliferi |
| Obesità | Associata a gravità |
| Farmaci (litio, ecc.) | Segnalati casi di induzione di HS |
Il litio può agire direttamente sui cheratinociti dei follicoli piliferi e indurre HS attraverso la migrazione e la fagocitosi dei neutrofili 4). La sospensione del litio migliora i sintomi cutanei 4).
La diagnosi di HS è principalmente clinica, basata sui seguenti tre criteri 2).
La classificazione di Hurley classifica la gravità in tre stadi 2).
| Classificazione di Hurley | Caratteristiche |
|---|---|
| Stadio I | Ascesso isolato. Nessuna fistola o cicatrice. |
| Stadio II | Ascessi ricorrenti. Presenza di fistole |
| Stadio III | Fistole e ascessi estesi e interconnessi |
La maggior parte è in stadio I (68%) o stadio II (28%), mentre solo il 4% è in stadio III2).
Indipendentemente dalla presenza di sintomi, si raccomandano i seguenti esami oculistici per i pazienti con HS.
I sintomi oculari dell’HS devono essere differenziati dalle seguenti malattie.
La distinzione dal morbo di Crohn è particolarmente importante. L’HS e il morbo di Crohn coesistono nel 17-40% dei pazienti 2) e condividono una simile disregolazione immunitaria. Anche la risposta al trattamento può essere un indizio diagnostico. Se i sintomi oculari migliorano dopo una terapia sistemica mirata alle citochine specifiche dell’HS, ciò supporta la diagnosi.
Il trattamento dell’HS segue un approccio graduale in base alla gravità.
Primo stadio (lieve) : Antibiotici locali o orali (doxiciclina, clindamicina, ecc.)
Secondo stadio (moderato) : Aggiunta di steroidi per via orale o iniettiva
Terzo stadio (grave/refrattario) : Introduzione di farmaci biologici
Attualmente i due farmaci biologici approvati per l’HS sono i seguenti.
Nei pazienti con HS con comorbidità oculari, è stato riportato che rispondono scarsamente ai trattamenti dermatologici topici, ma rispondono bene alla terapia anti-TNF-α. Il TNF-α è coinvolto anche nella patogenesi precoce dell’uveite 1), e la terapia anti-TNF-α ha il vantaggio di trattare contemporaneamente sia i sintomi cutanei che quelli oculari dell’HS.
Esistono anche prove che gli utilizzatori di farmaci biologici hanno un rischio minore di congiuntivite rispetto ai non utilizzatori.
Sì, è stato riportato che la terapia anti-TNF-α (adalimumab, infliximab) è efficace non solo per i sintomi cutanei ma anche per l’infiammazione oculare. Poiché il TNF-α è coinvolto nella patogenesi dell’uveite e dell’occhio secco, questo trattamento ha il vantaggio di trattare contemporaneamente pelle e occhi nell’HS. Nei pazienti con HS e comorbidità oculari, il solo trattamento topico cutaneo è spesso insufficiente ed è spesso necessaria una terapia sistemica anti-TNF-α.
La patogenesi dell’HS inizia con l’occlusione dell’unità pilosebacea 2). I primi cambiamenti istologici includono acantosi infundibolare e ipercheratosi con infiltrato linfocitario perifollicolare. La rottura del follicolo provoca la fuoriuscita di cheratina nei tessuti circostanti, innescando una forte reazione infiammatoria 2).
Durante questo processo infiammatorio, i livelli di TNF, IL-1, IL-17 e IL-23 aumentano nella pelle e nel siero. Queste citochine elevate amplificano l’infiammazione perifollicolare, portando alla formazione di ascessi, noduli e fistole drenanti.
La maggior parte delle citochine elevate nell’HS sono anche coinvolte nella patogenesi dell’infiammazione oculare. Il TNF-α induce l’espressione di chemochine e molecole di adesione, prolungando l’infiammazione nell’uveite 1). L’IL-6 partecipa alla risposta immunitaria intraoculare in diversi tipi di uveite ed è correlata al dolore oculare nell’occhio secco 1).
Nella revisione di Rojas-Carabali et al., è stato dimostrato che le cellule epiteliali producono e rilasciano TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8, amplificando la risposta immunitaria e promuovendo l’attrazione di cellule infiammatorie nell’occhio secco 1).
Inoltre, IP-10/CXCL10 è una chemochina rilasciata da leucociti, neutrofili, eosinofili, monociti e cellule stromali in risposta a IFN-γ, ed è coinvolta nell’infiammazione intraoculare 1).
L’HS e il morbo di Crohn condividono un aumento significativo di IL-1, IL-6, IL-17, IL-23 e TNF 2). Entrambe le malattie sono caratterizzate istologicamente da follicoli linfoidi e granulomi e coesistono nel 17-40% dei pazienti 2). Le complicanze oculari sono ben note nelle malattie infiammatorie intestinali, incluso il morbo di Crohn, e si ritiene che l’HS colpisca gli occhi attraverso una simile disregolazione infiammatoria sistemica.
Le anomalie della via di segnalazione Notch sono considerate un background genetico dell’HS. Le mutazioni in PSENEN, una subunità del complesso gamma-secretasi, inibiscono il clivaggio intracellulare del recettore Notch 3). Le alterazioni della via Notch causano anomalie nella proliferazione e differenziazione dei follicoli piliferi, portando a ipercheratosi epidermica e occlusione follicolare. Questo meccanismo spiega la coesistenza della malattia di Dowling-Degos e dell’HS 3).
Studi recenti con OCTA hanno rilevato anomalie microvascolari retiniche in pazienti con HS senza malattia oculare clinica. Sono state riportate una riduzione della densità vascolare (VD) e della densità di lunghezza vascolare (VLD) foveale, nonché una riduzione della VD nel plesso capillare profondo della retina, suggerendo che l’HS può causare potenziali complicanze vascolari retiniche.
La terapia anti-TNF-α ha mostrato efficacia sia sui sintomi cutanei che oculari dell’HS e continuerà probabilmente a svolgere un ruolo centrale nel trattamento. Con lo sviluppo di nuovi farmaci biologici e inibitori JAK, si attende la verifica della loro efficacia nelle complicanze oculari dell’HS.
La prevalenza esatta e la patogenesi delle complicanze oculari nei pazienti con HS non sono ancora sufficientemente chiarite. Sono necessari ampi studi prospettici per identificare la frequenza e i fattori di rischio dei sintomi oculari specifici dell’HS, nonché per stabilire un protocollo di screening ottimale.
