La rosacea oculare (ocular rosacea) è la forma oculare (sottotipo IV) della rosacea, una malattia infiammatoria cronica della pelle1). È caratterizzata da teleangectasie, blefarite, disfunzione delle ghiandole di Meibomio (DGM) e cheratite, causando infiammazione cronica della superficie oculare.
La prevalenza mondiale della rosacea è di circa il 5,5%, e i sintomi oculari sono presenti nel 58-72% dei pazienti1). L’età di insorgenza è tra 25 e 55 anni, con una maggiore frequenza nelle donne. È più comune nei fototipi di Fitzpatrick I-II (pelle chiara), ma può verificarsi anche in persone con pelle più scura1).
Nel 53% dei casi le lesioni cutanee precedono i sintomi oculari, nel 27% si manifestano contemporaneamente, e nel 20% dei casi i sintomi oculari sono i primi a comparire1). Pertanto, è importante riconoscere che la rosacea oculare può insorgere anche in assenza di lesioni cutanee. Sono stati riportati anche casi pediatrici (blefarocheratocongiuntivite)1).
I reperti oculari precedono quelli cutanei in circa il 20% dei casi1). Anche in assenza di sintomi cutanei tipici come eritema facciale e teleangectasie, può presentarsi come blefarite cronica o disfunzione delle ghiandole di Meibomio. In caso di sintomi persistenti della superficie oculare, si deve considerare la possibilità di rosacea oculare.
I sintomi soggettivi della rosacea oculare sono aspecifici e richiedono una differenziazione dall’occhio secco1).
I sintomi tendono a progredire nel tempo con esacerbazioni e remissioni1). La gravità dei sintomi cutanei e oculari non è necessariamente correlata.
Segni palpebrali
Teleangectasie del bordo palpebrale: presenti nel 50-94% dei casi. Associate a eritema 1).
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio: presente fino al 92% dei casi. Secrezione di meibum denso e torbido. Ostruzione degli orifizi ghiandolari.
Calazi e orzaioli ricorrenti: secondari alla disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
Segni congiuntivali e corneali
Iperemia congiuntivale: arrossamento della congiuntiva bulbare. Può essere accompagnata da reazione follicolare e papillare 1).
Lesioni corneali: compaiono nel 25-50% dei casi. Possono progredire da cheratite puntata superficiale a infiltrato marginale, neovascolarizzazione, ulcera e perforazione 1).
Cicatrici corneali: l’infiammazione persistente che coinvolge l’asse visivo può causare deficit visivo.
Segni rari
Sindrome di Morbihan: edema infiltrante di fronte, naso, glabella, guance e area periorbitaria. Associato a linfedema 5).
Rinofima: segno cutaneo tardivo. Ispessimento cutaneo, noduli e fibrosi.
La meibografia non invasiva è utile per la valutazione morfologica delle ghiandole di Meibomio. La meibografia è l’unico metodo per valutare morfologicamente in vivo le strutture delle ghiandole di Meibomio mediante transilluminazione delle palpebre.
La causa esatta della rosacea oculare è sconosciuta, ma anomalie immunitarie, disregolazione vascolare, fattori microbici e predisposizione genetica sono coinvolti in modo complesso 1).
L’esposizione prolungata ai raggi UV, il consumo di alcol/caffeina, cibi piccanti e bevande calde, lo stress mentale, l’esercizio fisico intenso, l’esposizione a temperature estreme/vento sono tipici fattori aggravanti. Essi favoriscono la vasodilatazione e l’infiammazione, scatenando riacutizzazioni. Poiché i fattori aggravanti variano da persona a persona, si consiglia di tenere un diario per identificare i propri trigger.
La rosacea oculare è una diagnosi clinica; non esistono criteri di esame specifici1). Il panel Global ROSacea COnsensus (ROSCO) del 2019 raccomanda un approccio diagnostico completo1).
È necessaria una diagnosi differenziale con la sindrome dell’occhio secco, la congiuntivite batterica/allergica, la blefarite seborroica, la cheratite erpetica semplice, il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjögren, ecc.1). La rosacea oculare va sospettata in caso di scarsa risposta al trattamento abituale della blefarite6).
Il trattamento della rosacea oculare prevede un approccio graduale in base alla gravità1). Il panel internazionale ROSCO, il comitato di esperti della National Rosacea Society e le linee guida terapeutiche svizzere forniscono raccomandazioni terapeutiche.
Lieve
Igiene palpebrale: pulizia delle palpebre con sapone non irritante, impacchi caldi, massaggio1).
Lacrime artificiali: anche con conservanti.
Evitare i fattori aggravanti: protezione UV, consigli dietetici.
Acidi grassi omega-3: EPA 720 mg + DHA 480 mg/giorno1).
Moderato
Collirio di azitromicina 1-1,5%: 2 volte al giorno per 2 giorni, o 1 volta al giorno per 5 giorni1).
Ciclosporina collirio 0,05–0,1% : 2 volte al giorno. Uso a lungo termine possibile1).
Tacrolimus collirio 0,03% : 2 volte al giorno1).
Collirio steroideo : Uso a breve termine per l’infiammazione attiva.
Grave
Doxiciclina orale : Dose iniziale 100 mg 1–2 volte/die → mantenimento 40 mg/die. 12 settimane1).
Azitromicina orale : 500 mg 1 volta al giorno × 3 giorni, o 1 volta a settimana × 3 settimane1).
Ciclosporina sistemica : Solo per casi refrattari1).
IPL + MGX : Da considerare per casi moderati o gravi.
Nei bambini si usano eritromicina orale o metronidazolo1).
| Farmaco | Dosaggio | Note |
|---|---|---|
| Doxiciclina | 40–100 mg/die | Prima scelta. Efficacia dimostrata da RCT1) |
| Azitromicina | 500 mg/die × 3 giorni | In caso di intolleranza alla tetraciclina |
| Minociclina | 100 mg/die × 12 settimane | Alternativa alla doxiciclina |
La rimozione di Demodex con salviette palpebrali contenenti terpinen-4-olo (T4O) è efficace.
Yin et al. (2021) hanno riportato un caso di blefarite refrattaria associata a rosacea in una donna di 72 anni, trattata con salviette T4O per 5 anni4). Dopo 1 mese, l’eritema facciale e palpebrale è migliorato notevolmente e dopo 2 mesi la teleangectasia è scomparsa. Il punteggio OSDI è migliorato da 37 a 15 e, a 8 mesi di follow-up, sono stati mantenuti la completa eliminazione di Demodex e la scomparsa dei sintomi.
In una revisione sistematica di Shergill et al. (2024), la combinazione IPL + MGX ha mostrato una risposta parziale nel 91% (89/98) dei pazienti3). Non ci sono state remissioni complete, ma la frequenza e la gravità dei sintomi di secchezza oculare e l’arrossamento del bordo palpebrale sono diminuiti. Il protocollo Toyos, che prevede 3-4 sessioni a intervalli di 4-6 settimane, è il più utilizzato.
Se una cicatrice corneale coinvolge l’asse visivo, si raccomanda la cheratoplastica lamellare profonda (DALK)1). La cheratoplastica perforante ha una prognosi sfavorevole a causa della neovascolarizzazione corneale e dell’infiammazione cronica. In caso di perforazione corneale, si utilizzano lembo congiuntivale, innesto di patch della capsula di Tenon o colla tissutale1).
La terapia IPL (Intense Pulsed Light) è un trattamento che prevede l’applicazione di luce pulsata da una lampada flash sul viso per migliorare il deflusso delle ghiandole di Meibomio, ridurre l’infiammazione ed eliminare Demodex. Viene eseguita senza irradiazione diretta delle palpebre, indossando uno schermo protettivo. Di solito si effettuano 3-4 sedute a intervalli di 4-6 settimane. Per i dettagli, vedere la sezione sulla terapia IPL in Trattamento standard.
La rosacea oculare è una malattia cronica e la guarigione completa è difficile. L’obiettivo del trattamento è controllare i sintomi e prevenire le complicanze. Con una continua igiene palpebrale e l’evitamento dei fattori aggravanti, spesso si può mantenere uno stato stabile, ma una riacutizzazione dell’infiammazione richiede una terapia farmacologica appropriata.
La fisiopatologia della rosacea oculare è un’infiammazione cronica che coinvolge iperattivazione del sistema immunitario innato, disregolazione neurovascolare e disfunzione delle ghiandole di Meibomio1)2).
La sovraespressione di TLR2 nei cheratinociti gioca un ruolo centrale1)2). TLR2 attiva la via di segnalazione NF-κB, inducendo la produzione di citochine infiammatorie come IL-1β, TNF-α, IL-6 e IL-8. Contemporaneamente, attraverso la serina proteasi KLK5, viene promossa la produzione di catelicidina LL-372).
LL-37 mantiene l’infiammazione cronica attraverso le seguenti azioni combinate:
Nel liquido lacrimale dei pazienti con rosacea oculare, le concentrazioni di IL-1α/β, metalloproteinasi-8 della matrice e metalloproteinasi-9 della matrice sono elevate2). IL-1α promuove la produzione e l’attivazione della metalloproteinasi-9 della matrice, causando sintomi di irritazione delle palpebre e della superficie oculare, difetti epiteliali corneali, ulcere corneali e neovascolarizzazione corneale2). Minore è la clearance lacrimale, maggiore è la concentrazione di questi fattori infiammatori.
La MGD è definita come «un’anomalia cronica diffusa delle ghiandole di Meibomio, caratterizzata da ostruzione dei dotti terminali e/o alterazioni qualitative e quantitative della secrezione ghiandolare». L’ipercheratinizzazione dell’epitelio duttale e l’aumento della viscosità del meibum portano a ostruzione, con conseguente perdita, atrofia e riduzione della secrezione delle ghiandole 2). La riduzione dello strato lipidico favorisce l’evaporazione lacrimale, causando occhio secco evaporativo.
La disfunzione delle ghiandole di Meibomio si divide in tipo a secrezione ridotta e tipo a secrezione aumentata, ciascuno dei quali può essere primario o secondario.
Demodex folliculorum e D. brevis parassitano le ghiandole sebacee. Nei pazienti con rosacea, sono presenti in densità maggiore rispetto alla pelle normale, attivando TLR2 e aumentando la risposta immunitaria innata 4). I superantigeni prodotti dal batterio commensale Bacillus oleronius attivano le cellule T CD4+ e i macrofagi attraverso la produzione di IL-8 e IL-12p70, promuovendo l’infiltrazione di cellule di Langerhans 4). Demodex aumenta anche la produzione di lipasi ed esterasi, accelerando la degradazione lipidica del meibum e aggravando la disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
La revisione di Mohamed-Noriega et al. (2025) riporta che, con il progresso nella comprensione delle alterazioni della regolazione immunitaria e dei cambiamenti del microbioma, la ricerca di terapie mirate, inclusi farmaci biologici e inibitori a piccola molecola, sta avanzando 1). I nomi specifici dei farmaci e i risultati degli studi clinici non sono ancora sufficientemente accumulati.
È stato suggerito che la disbiosi intestinale possa essere coinvolta nell’aggravamento o nella recidiva della rosacea 1). L’elucidazione delle vie infiammatorie attraverso l’asse intestino-occhio potrebbe portare alla scoperta di nuovi bersagli terapeutici.
Studi di associazione genome-wide (GWAS) hanno riportato che polimorfismi a singolo nucleotide in HLA-DRA, BTNLA2, HLA-DRB1*03:01 e altri sono associati alla rosacea 1). L’elucidazione delle predisposizioni genetiche potrebbe costituire la base per una medicina personalizzata.
Colliri anti-VEGF o iniezioni sottocongiuntivali sono considerati per la gestione della neovascolarizzazione corneale 1). Anche la diatermia con ago sottile per le teleangectasie esistenti è riportata come opzione.
