La blefarocheratocongiuntivite pediatrica (pediatric blepharokeratoconjunctivitis, PBKC) è una malattia della superficie oculare caratterizzata da infiammazione cronica del bordo palpebrale con congiuntivite e cheratite secondarie1). Se non trattata, può portare a opacità corneale e perdita irreversibile della vista, pertanto la diagnosi e il trattamento precoci sono estremamente importanti1).
In passato questa malattia era conosciuta con diversi nomi, come blefarocheratite stafilococcica, cheratocongiuntivite fittonulare e rosacea infantile1). Recentemente, un panel di esperti ha proposto una definizione e criteri diagnostici unificati1). Poiché la meibomite è universalmente presente, viene utilizzato anche il termine cheratocongiuntivite associata a meibomite.
L’esordio avviene solitamente tra i 6 mesi e l’adolescenza, con un primo picco a 4-5 anni e un secondo picco nell’adolescenza, seguendo un pattern bimodale1). Circa il 15% dei pazienti inviati a un ambulatorio specialistico per la cornea riceve una diagnosi di PBKC1). I bambini di origine sud-asiatica o mediorientale sono più inclini a forme gravi; negli studi statunitensi, i bambini di origine asiatica o latina hanno un rischio doppio rispetto ai bambini bianchi1).
Negli adulti, la BKC è solitamente associata all’acne rosacea, ma nei bambini le lesioni corneali sono più frequenti e la malattia tende a essere più grave.
I sintomi principali sono iperemia, irritazione, prurito, lacrimazione, visione offuscata e fotofobia 1). Poiché questi sintomi sono aspecifici, nei bambini vengono spesso trascurati 1). I pazienti si presentano frequentemente con calazi o orzaioli ricorrenti. In caso di coinvolgimento corneale, si può verificare una riduzione dell’acuità visiva.
Blefarite anteriore
Reperti del margine palpebrale: Sono caratteristici squame, croste ed eritema sulla parte anteriore del margine palpebrale 1). Alla base delle ciglia si formano collarettes.
Teleangectasie: Sono presenti al margine palpebrale. A lungo termine, possono verificarsi ispessimento e deformazione ondulata del margine palpebrale 1).
Blefarite posteriore (MGD)
Alterazioni delle ghiandole di Meibomio: Si osservano ostruzione e sollevamento degli orifizi ghiandolari 1). Alla spremitura si ottiene una secrezione torbida e viscosa.
Margine palpebrale posteriore: Si notano teleangectasie e cicatrici. Il calazio può essere sia causa che conseguenza della MGD.
Reperti corneali e congiuntivali
Congiuntiva: Iperemia, edema congiuntivale, flitteni (reazione infiammatoria nodulare) 1).
Cornea: Possono verificarsi cheratite puntata superficiale, infiltrati limbari, flitteni, neovascolarizzazione, formazione di panno 1). Le cicatrici corneali sono solitamente inferiori e periferiche, ma nei casi gravi possono estendersi al centro 1). La perforazione corneale è rara ma riportata.
I sintomi cutanei della rosacea (eritema facciale, teleangectasie, papule, pustole) sono presenti nel 20-50% dei pazienti con PBKC.
La BKC pediatrica è più frequentemente associata a coinvolgimento corneale e tende ad essere più grave rispetto all’adulto. Ciò è attribuito a una risposta immunitaria adattativa immatura nel bambino, che provoca una reazione eccessiva agli antigeni batterici. Inoltre, nei bambini, l’opacità corneale durante il periodo critico dello sviluppo visivo può portare ad ambliopia, richiedendo la gestione dell’ambliopia 1). La BKC dell’adulto è solitamente descritta in associazione con la rosacea.
L’eziologia della PBKC è multifattoriale, coinvolgendo una combinazione di disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD), blefarite stafilococcica, colonizzazione batterica anomala, disregolazione immunitaria e angiogenesi 1).
Nella MGD si verificano ipercheratosi dei dotti delle ghiandole di Meibomio, atrofia ghiandolare e alterazioni qualitative delle secrezioni, causando secchezza oculare e infiammazione cronica del margine palpebrale 1). Nella blefarite stafilococcica, batteri come Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium stimolano il rilascio di citochine infiammatorie (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) e l’attivazione della via TLR-2 1). Le lipasi batteriche rilasciano acidi grassi liberi, destabilizzando il film lacrimale 1).
Anche Demodex potrebbe essere coinvolto nella PBKC attraverso il danno diretto ai follicoli piliferi e le alterazioni della flora batterica 1). È stato riportato che i pazienti positivi a Demodex presentano un’infiammazione del margine palpebrale e una MGD più marcate rispetto ai pazienti negativi 1).
I fattori di rischio includono scarsa igiene, fattori dietetici e ambientali, infestazione da Demodex, predisposizione atopica e dermatite seborroica 1). I fattori di rischio per le lesioni corneali, indicatori di gravità, includono sesso femminile, asimmetria, diagnosi in età avanzata e presenza di fotofobia.
È suggerito un coinvolgimento 1). Demodex è un parassita esterno che infesta i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee, e può favorire l’infiammazione della superficie oculare attraverso il danno tissutale diretto e le alterazioni dell’equilibrio della flora batterica 1). È stato riportato che anche nei bambini i casi positivi a Demodex presentano un’infiammazione del margine palpebrale e una MGD più gravi 1). Nel trattamento si utilizzano derivati dell’olio dell’albero del tè e ivermectina.
La diagnosi di PBKC si basa principalmente sui reperti clinici 1). Recentemente, un panel di esperti ha stabilito criteri diagnostici unificati, che richiedono almeno un sintomo o segno in ciascuna delle aree anatomiche: palpebra, congiuntiva e cornea 1).
Nell’anamnesi si valutano durata, recidiva, bilateralità o unilateralità. Sono importanti anche la storia pregressa (atopia, rosacea, calazio ricorrente) e la storia familiare. L’esame obiettivo include l’esame cutaneo per la ricerca di segni di rosacea.
La microscopia con lampada a fessura valuta il margine palpebrale anteriore (squame, collarette), il margine palpebrale posteriore (segni di MGD), le secrezioni delle ghiandole di Meibomio, la congiuntiva (fittene, iperemia) 1). Si misura il tempo di rottura del film lacrimale (TBUT) con colorazione con fluoresceina e si valutano le lesioni epiteliali corneali.
La meibografia a infrarossi è utile per valutare la struttura delle ghiandole di Meibomio nei bambini, inclusi i neonati. Nei bambini più grandi, il test di Schirmer può essere utilizzato per valutare l’occhio secco secondario.
Le diagnosi differenziali più importanti sono la cheratocongiuntivite primaverile (VKC) e la cheratocongiuntivite atopica (AKC). La VKC inizia nella prima infanzia, tende a migliorare spontaneamente e colpisce la congiuntiva tarsale superiore. L’AKC è più cronica e colpisce la congiuntiva tarsale inferiore. La cheratite erpetica simplex si differenzia per cheratocongiuntivite unilaterale, ipoestesia corneale e ulcera dendritica.
L’esame refrattivo sotto cicloplegia è essenziale per valutare i cambiamenti refrattivi secondari e l’ambliopia, e deve essere eseguito regolarmente.
Gli obiettivi del trattamento della PBKC sono: (1) controllare l’infiammazione del bordo palpebrale e della superficie oculare, (2) sopprimere la colonizzazione batterica anomala, (3) prevenire e ripristinare il danno corneale e (4) alleviare i sintomi 1). Un approccio multidisciplinare è indispensabile.
Il miglioramento della MGD è il primo passo del trattamento e l’igiene palpebrale che include impacchi caldi, massaggio palpebrale e pulizia palpebrale è fondamentale 1). Dopo impacchi caldi con un asciugamano caldo o un impacco termico adatto al microonde, eseguire un massaggio verticale con un batuffolo di cotone o un dito per esprimere il meibum 1). A causa della natura cronica della PBKC, l’igiene palpebrale deve essere continuata a tempo indeterminato 1).
| Classificazione | Farmaco | Posologia |
|---|---|---|
| Antibiotico topico | Unguento all’eritromicina 1) | 1-2 volte al giorno |
| Antibiotico topico | Collirio all’azitromicina 1) | 2 volte al giorno |
| Steroidi topici | Prednisolone1) | 4 volte al giorno in fase acuta |
| Steroidi a bassa potenza | Loteprednolo1)2) | Per la gestione a lungo termine |
| Immunomodulatori | Ciclosporina A1) | 2 o più volte al giorno |
Antibiotici sistemici
Macrolidi: Utilizzabili in bambini di tutte le età e sono la prima scelta sotto gli 8 anni1). L’eritromicina viene somministrata a 500–660 mg/die in 2–3 dosi per 7–12 mesi1). L’azitromicina viene somministrata a 5–10 mg/kg/die per 4–6 settimane, con migliore penetrazione tissutale ed emivita più lunga1).
Tetracicline: Limitate a pazienti di età ≥9–12 anni dopo il completamento della dentizione a causa del rischio di discolorazione dentale1). La doxiciclina viene somministrata a 50–100 mg 1–2 volte al giorno1). Ha una bassa affinità per il calcio ed è considerata la tetraciclina con il minor rischio di discolorazione dentale1).
Combinazioni di steroidi e immunomodulatori
Combinazione LE/T: La combinazione loteprednolo 0,5%/tobramicina 0,3% mostra un’efficacia paragonabile alla combinazione desametasone/tobramicina, con un rischio significativamente inferiore di aumento della pressione intraoculare2). La sua utilità nel trattamento della BKC negli adulti è consolidata2).
Ciclosporina A: A concentrazioni dello 0,05–2% è efficace nel controllare l’infiammazione della superficie oculare e la regressione della neovascolarizzazione corneale1). Viene utilizzata come farmaco di mantenimento a lungo termine per prevenire le recidive durante la sospensione degli steroidi1). Anche il tacrolimus 0,03% è risultato efficace1).
Come terapia di supporto si raccomandano la sostituzione lacrimale con lacrime artificiali senza conservanti e l’assunzione di acidi grassi omega-3, in particolare olio di lino 1). Il monitoraggio e il trattamento dell’ambliopia (esame refrattivo in cicloplegia, occhiali/occlusione) sono anch’essi pilastri importanti della gestione 1).
Nei bambini di età inferiore a 8 anni, i macrolidi sono la prima scelta 1). Si utilizzano eritromicina (10-40 mg/kg/die, o 500-660 mg/die in 2-3 dosi) o azitromicina (5-10 mg/kg/die) 1). L’azitromicina ha una migliore biodisponibilità ed emivita, ed è oggi preferita all’eritromicina 1). Le tetracicline, a causa del rischio di colorazione dentaria, dovrebbero essere utilizzate solo dopo il completamento della dentizione, almeno all’età di 9-12 anni 1).
La fisiopatologia della PBKC deriva da una complessa interazione tra MGD, blefarite batterica, disregolazione immunitaria e angiogenesi 1).
Nella MGD, l’ipercheratosi dell’epitelio duttale e l’aumento della viscosità del meibum portano a ostruzione duttale, atrofia ghiandolare e riduzione della secrezione 1). La carenza dello strato lipidico lacrimale causa secchezza oculare evaporativa e danno epiteliale della superficie oculare 1).
Nella blefarite batterica, C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium colonizzano la superficie oculare 1). Questi batteri stimolano il rilascio di mediatori infiammatori come TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 e MMP-9, e attivano la via TLR-2 1). Le lipasi batteriche producono acidi grassi liberi che destabilizzano il film lacrimale 1).
Inoltre, una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV agli antigeni della parete batterica (proteina A, acido teicoico) e la tossicità diretta delle esotossine stafilococciche (emolisine α, β, γ) contribuiscono al danno tissutale. Nei bambini, la risposta immunitaria adattativa agli antigeni batterici è immatura e tende a iperreagire, il che è considerato uno dei motivi della maggiore incidenza di lesioni corneali rispetto agli adulti.
Il Demodex è un parassita esterno che infesta i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee. Oltre al danno tissutale diretto, può causare disbiosi batterica e aggravare l’infiammazione della superficie oculare 1). Se l’effetto cumulativo di questi meccanismi infiammatori non viene gestito adeguatamente, può portare a cicatrici corneali che minacciano la vista 1).
Istituzione di nuovi criteri diagnostici: Nel 2024, un panel di esperti ha elaborato una definizione e criteri diagnostici unificati per la PBKC 1). Questi criteri richiedono la presenza di sintomi o segni nelle regioni palpebrale, congiuntivale e corneale, e si prevede che standardizzeranno la diagnosi 1).
Collirio al lotilaner: Primo farmaco approvato dalla FDA per la blefarite da Demodex, attira l’attenzione, ma non sono ancora stati condotti studi clinici nei bambini 1). Si attendono i risultati dei futuri studi pediatrici.
Terapia IPL: L’efficacia della terapia IPL per MGD e BKC negli adulti è stata riportata 1). Nei bambini, ci sono rapporti preliminari che suggeriscono sicurezza ed efficacia nel trattamento del calazio e della blefarite da moderata a grave 1).
Nuovo trattamento per le cicatrici corneali: Il collirio al losartan, un antagonista del recettore dell’angiotensina II, è studiato come nuovo candidato per il trattamento delle cicatrici corneali 1). In modelli di coniglio, è stato dimostrato che inibisce l’attività dei miofibroblasti e sopprime le cicatrici corneali 1). Si prevede la sua applicazione nel trattamento a lungo termine delle cicatrici corneali centrali residue dopo il trattamento della PBKC.
Microbioma intestino-occhio: L’associazione tra microbiota intestinale e malattie oculari sta attirando l’attenzione, ed è stata suggerita l’esistenza di un asse microbiota intestino-occhio 1). Il legame diretto con la PBKC non è stabilito, ma è un’area promettente per la ricerca futura 1).
Wang et al. hanno affermato: «La gestione della PBKC è multidimensionale e comprende igiene delle palpebre, terapia topica antibatterica e antinfiammatoria, terapia sistemica per i casi gravi, dietoterapia e gestione dell’ambliopia, richiedendo spesso cure multidisciplinari» 1).
L’efficacia della terapia IPL per MGD e BKC negli adulti è in fase di definizione, ma la sua applicazione nei bambini è ancora limitata 1). Ci sono rapporti che l’IPL sia superiore agli impacchi caldi nel trattamento del calazio nei bambini, e rapporti che suggeriscono sicurezza nella blefarite pediatrica da moderata a grave 1). Tuttavia, mancano dati clinici sufficienti e sono necessari i risultati di futuri studi su larga scala.
