Il collirio a base di lotilaner 0,25% (nome commerciale: Xdemvy, Tarsus Pharmaceuticals) è il primo farmaco approvato dalla FDA statunitense nel luglio 2023 per il trattamento della blefarite causata dall’infestazione da Demodex2).
La blefarite da Demodex (DB) è il tipo più comune di blefarite, che colpisce circa 25 milioni di persone negli Stati Uniti2). Il 99,2% dei casi confermati presenta almeno un sintomo e oltre il 77% dei pazienti segnala un impatto negativo sulla vita quotidiana2).
Prima del 2023, il trattamento della DB si limitava a misure sintomatiche come impacchi caldi, pulizia delle palpebre e olio dell’albero del tè (TTO). Sebbene aiutino ad alleviare i sintomi, non uccidono direttamente Demodex2). Il lotilaner è il primo trattamento approvato che colpisce gli acari, consentendo una terapia causale.
Il lotilaner appartiene alla classe delle isossazoline e inibisce selettivamente i canali del cloro attivati dal recettore GABA negli insetti e negli acari2). È stato dimostrato che non influisce sui canali GABA-Cl dei mammiferi, nemmeno a concentrazioni 1.100 volte superiori alla dose clinica (30 μM)2).
QCos'è la blefarite da Demodex?
A
La blefarite da Demodex è un’infiammazione cronica del bordo palpebrale causata da un’infestazione eccessiva di acari Demodex nei follicoli delle ciglia e nelle ghiandole di Meibomio. I depositi cilindrici chiamati ‘collaretti’ visibili alla base delle ciglia sono un reperto diagnostico caratteristico e causano sintomi come prurito, secchezza e sensazione di corpo estraneo. La prevalenza aumenta con l’età e quasi tutte le persone sopra i 70 anni presentano Demodex.
Prurito, secchezza, sensazione di corpo estraneo e bruciore palpebrale sono i disturbi tipici2). Possono essere presenti anche visione offuscata e affaticamento oculare. I sintomi si sovrappongono a quelli dell’occhio secco, ma il solo trattamento dell’occhio secco non migliora i sintomi della blefarite da Demodex2).
Collarette (forfora cilindrica) : Depositi cerosi cilindrici alla base delle ciglia, segno patognomonico della blefarite da Demodex2). Sono composti da cellule epiteliali parzialmente digerite, escrementi di acari e uova.
Eritema del bordo palpebrale : Rossore e gonfiore del bordo palpebrale2).
Anomalie delle ciglia : Possibile perdita o malposizione delle ciglia2).
Lesioni corneali : Neovascolarizzazione superficiale, opacità e cicatrizzazione compaiono negli stadi avanzati e possono causare deficit visivo permanente.
La causa della blefarite da Demodex è un’infestazione eccessiva da acari Demodex. Sono note due specie di Demodex che parassitano l’uomo.
Demodex folliculorum vive principalmente nei follicoli delle ciglia e danneggia direttamente le cellule epiteliali alla base del follicolo. Questo danno provoca ipercheratosi reattiva, portando alla formazione di collarette3). Demodex brevis vive nelle ghiandole sebacee e nelle ghiandole di Meibomio, ostruendo fisicamente le ghiandole e inducendo una reazione granulomatosa3).
Gli effetti dannosi di Demodex sono dovuti a tre meccanismi2).
Danno meccanico: scavo e deposizione delle uova nel follicolo pilifero
Danno chimico: rilascio di enzimi digestivi e escrezioni
Vettore batterico: funge da vettore per i batteri, inducendo una risposta infiammatoria nell’ospite
Il tasso di infestazione aumenta con l’età: 13% nei bambini di 3-15 anni, 84% negli over 60 e quasi il 100% negli over 701). Il ciclo vitale dell’acaro dall’uovo all’adulto è stimato in 14-23 giorni3).
La diagnosi di DB si basa principalmente sul riscontro di collarette.
Procedura diagnostica:
Osserva il bordo della palpebra superiore con la lampada a fessura. Chiedi al paziente di guardare in basso e verifica la presenza di collarette alla base delle ciglia superiori3).
Valuta il numero e la distribuzione delle collarette. Più di 10 collarette sulle ciglia della palpebra superiore sono considerate clinicamente significative2).
Il conteggio microscopico degli acari dopo epilazione delle ciglia è un metodo definitivo, ma non è indispensabile nella pratica clinica quotidiana1).
Nota: Anche se non vengono rilevati acari dopo l’epilazione delle ciglia, in alcuni casi si trova solo D. brevis dopo espressione delle ghiandole di Meibomio. Talvolta la diagnosi viene posta solo all’esame microscopico del campione espresso, anche in assenza di segni esterni di Demodex.
I criteri di valutazione del successo terapeutico includono la scomparsa delle collarette (grado 0: ≤2 ciglia, grado 1: ≤10 ciglia) e la scomparsa dell’eritema3). L’eradicazione completa degli acari non è sempre l’obiettivo del trattamento; è stato proposto anche un approccio volto a ripristinare l’equilibrio dello stato di simbiosi3).
Posologia : 1 goccia in ciascun occhio, 2 volte al giorno, per 6 settimane (42 giorni)2). Il periodo di trattamento di 6 settimane è progettato per coprire almeno 2 cicli del ciclo vitale degli acari (14-23 giorni)2).
Studio
Scomparsa dei collaretti
Eliminazione degli acari
Saturn-1
44% vs 7,4%
67,9% vs 17,6%
Saturn-2
56% vs 12,5%
51,8% vs 14,6%
Nei risultati combinati degli studi Saturn-1 e Saturn-2, l’83,6% dei pazienti nel gruppo lotilaner ha ottenuto una riduzione clinicamente significativa dei collaretti (≤10) al giorno 432). Il gruppo veicolo era del 27,9%2). Anche nello studio di estensione di un anno, il gruppo lotilaner ha mantenuto la superiorità rispetto al gruppo veicolo3).
Una meta-analisi (4 studi, 891 pazienti) ha confermato la significativa superiorità del lotilaner1).
Criterio di valutazione
RR (IC 95%)
Riduzione dei collaretti
3,09 (2,65-3,60)
Eliminazione degli acari
3,80 (2,88-5,01)
Scomparsa dell’eritema
3,16 (2,18-4,58)
Il comfort durante l’instillazione non era diverso dal gruppo veicolo (RR=1,03, p=0,26)1). Il profilo di sicurezza era simile a quello del gruppo veicolo1).
Olio dell’albero del tè (TTO) : Il 4-terpineolo (T4O) è il principio attivo. La pulizia delle palpebre con TTO al 50% viene utilizzata in ospedale, ma l’uso domestico ad alta concentrazione non è sicuro 3). È stato riportato che il T4O è tossico per le cellule epiteliali delle ghiandole di Meibomio 3)
Ivermectina : La somministrazione orale riduce il numero di acari e migliora la stabilità del film lacrimale. Anche la crema topica di ivermectina all’1% è efficace, ma può causare disagio 3)
Impacchi caldi e pulizia delle palpebre : Utili per alleviare i sintomi, ma non hanno un effetto diretto nell’uccidere gli acari 2)
Approccio terapeutico graduale
DB lieve : Igiene rigorosa delle palpebre (salviette contenenti TTO, impacchi caldi) per 4-6 settimane 3)
DB moderato-grave : Collirio a base di lotilaner 0,25% due volte al giorno per 6 settimane 2)
Casi di recidiva : Considerare un ciclo aggiuntivo di 6 settimane. Consigliare il mantenimento dell’igiene delle palpebre per la gestione a lungo termine
QSi guarisce in 6 settimane?
A
Negli studi clinici, un trattamento di 6 settimane ha mostrato un tasso di scomparsa dei collaretti del 44-56% e un tasso di eliminazione degli acari del 52-68%. Un ‘miglioramento clinicamente significativo’ (riduzione dei collaretti a 10 o meno) è stato raggiunto in circa l’83% dei pazienti. Tuttavia, Demodex è presente anche sulla pelle del viso, quindi è possibile una reinfestazione, ed è importante un follow-up a lungo termine. In caso di recidiva, può essere preso in considerazione un ciclo di trattamento aggiuntivo.
QQual è la differenza con l'olio dell'albero del tè?
A
L’olio dell’albero del tè (TTO) è stato a lungo utilizzato per il trattamento di Demodex, ma non è un farmaco approvato dalla FDA. È stato riportato che il principio attivo 4-terpineolo (T4O) è tossico per le cellule epiteliali delle ghiandole di Meibomio, e l’uso ad alta concentrazione solleva problemi di sicurezza. Il lotilaner inibisce selettivamente i recettori GABA degli acari, minimizzando l’impatto sui tessuti umani, e la sua sicurezza è stata confermata in studi clinici. Tuttavia, non sono ancora stati condotti studi clinici che confrontino direttamente i due.
Il lotilaner è un composto della classe delle isossazoline che inibisce selettivamente i canali del cloro attivati dal recettore GABA negli insetti e negli acari2).
Nel sistema nervoso normale dell’acaro, l’ingresso di ioni cloro attraverso i recettori GABA provoca l’iperpolarizzazione della membrana cellulare e genera potenziali postsinaptici inibitori. Quando il lotilaner blocca questo canale, l’acaro perde il normale rilassamento muscolare e cade in paralisi spastica2). L’acaro paralizzato non può nutrirsi, portando alla fame e alla morte2).
Il lotilaner ha un peso molecolare di 596,76 g/mol e un’elevata lipofilia (logP=5,3)2). Questa lipofilia favorisce l’assorbimento preferenziale nei lipidi follicolari ricchi di grassi del bordo palpebrale, dove risiedono gli acari2)3).
Demodex non possiede un sistema digestivo interno; secerne proteasi e lipasi per digerire esternamente le cellule epiteliali e il sebo. Il danno diretto alla base del follicolo pilifero da parte di D. folliculorum causa ipercheratosi reattiva, portando alla formazione di collarette3). D. brevis ostruisce fisicamente le ghiandole di Meibomio e induce una reazione granulomatosa, contribuendo alla MGD3).
Demodex funge anche da vettore per batteri (in particolare Bacillus oleronius), innescando una risposta infiammatoria nell’ospite1). Nei pazienti con rosacea, la reazione di ipersensibilità ritardata è particolarmente pronunciata.
QÈ sicuro per l'uomo?
A
Il lotilaner agisce selettivamente sui recettori GABA degli acari e non influisce sui recettori GABA dei mammiferi, nemmeno a concentrazioni 1.100 volte superiori alla dose clinica. Negli studi clinici non sono stati osservati effetti clinicamente significativi sull’acuità visiva corretta, sulla colorazione corneale, sulla pressione intraoculare, sulla densità delle cellule endoteliali corneali, sul fondo dell’occhio o sui valori degli esami del sangue. L’effetto collaterale più comune è dolore o bruciore durante l’instillazione (circa il 10%) e non sono stati segnalati effetti collaterali gravi.
Le evidenze cliniche sul lotilaner si stanno accumulando rapidamente.
In una meta-analisi di Awan et al. (4 studi, 891 pazienti), il lotilaner ha mostrato una superiorità significativa rispetto al veicolo in tutti gli endpoint di efficacia1). La riduzione clinicamente significativa delle collarette (RR=3,09), la scomparsa delle collarette (RR=5,05), la guarigione composita (RR=6,75), la scomparsa dell’eritema (RR=3,16), la riduzione della densità degli acari (RR=2,58) e l’eliminazione degli acari (RR=3,80) sono state tutte significative1). Il profilo di sicurezza era paragonabile a quello del gruppo veicolo1).
In una revisione di Davey et al., sono stati analizzati in modo completo i dati di 4 studi di fase 2 e 2 studi di fase 3 (totale 980 pazienti), suggerendo che il lotilaner potrebbe diventare il trattamento standard per la DB2).
Nel TFOS DEWS III, il lotilaner è attualmente l’unico trattamento approvato dalla FDA per la demodex 3). Nello studio di estensione di un anno, il gruppo lotilaner ha mantenuto una superiorità a lungo termine rispetto al gruppo veicolo 3).
Sfide future:
Studi comparativi diretti con altri trattamenti (TTO, ivermectina) 1)
Tasso di recidiva a lungo termine e protocollo ottimale per il ritrattamento
Stabilire la sicurezza in gravidanza, allattamento e nei bambini
Ottimizzazione di diversi dosaggi e schemi di somministrazione 2)
Verifica del significato clinico nei pazienti asintomatici con riduzione dei collaretti 3)
Awan B, Elsaigh M, Tariq A, Badee M, Loomba A, Khedr Y, Abdelmaksoud A. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Safety and Efficacy of 0.25% Lotilaner Ophthalmic Solution in the Treatment of Demodex Blepharitis. Cureus. 2024;16(1):e52664.
Davey PG, Farid M, Karpecki P, Gaddie IB, Chan A, Mun J, Neervannan S, Yeu E. Lotilaner Ophthalmic Solution, 0.25%, for the Treatment of Demodex Blepharitis. Healthcare. 2024;12:1487.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:297-380.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
