Il linfoma cutaneo a cellule T (LCCT) è un gruppo di linfomi non Hodgkin in cui linfociti T maligni infiltrano la pelle. Costituisce circa il 4% di tutti i linfomi non Hodgkin e colpisce il doppio degli uomini. L’età media di insorgenza è 50-60 anni.
Il sottotipo più comune è la micosi fungoide (MF), che rappresenta il 60% dei casi di LCCT1). La sindrome di Sézary (SS) è una variante aggressiva della MF, che costituisce il 5% dei casi, caratterizzata dalla triade: eritrodermia, linfoadenopatia e cellule di Sézary nel sangue.
Il LCCT si presenta come macule eritematose, placche e tumori, con prurito, desquamazione e ulcerazione. Spesso ha un decorso cronico e di basso grado con remissioni e recidive1). La MF precoce assomiglia alla dermatite atopica o alla psoriasi, rendendo difficile la diagnosi precoce1).
Solo circa il 2% dei pazienti con LCCT presenta anomalie oculari, ma negli stadi avanzati sono state riportate lesioni palpebrali e periorbitali. I sintomi oculari includono blefarocongiuntivite seborroica, ectropion cicatriziale, meibomite, calazio e perdita di ciglia.
La micosi fungoide (MF) è il sottotipo più comune, rappresentando il 60% dei LCCT, iniziando con macule e placche eritematose sulla pelle, progredendo poi in tumori o eritrodermia1). La sindrome di Sézary (SS) è una variante aggressiva della MF, caratterizzata dalla triade: eritrodermia, linfoadenopatia e cellule di Sézary (linfociti T atipici con nuclei cerebriformi) nel sangue. La SS ha un decorso clinico più aggressivo.
Sintomi oculari frequenti
Blefarocongiuntivite seborroica : sintomo oculare più comune nel CTCL. Infiammazione e desquamazione del bordo palpebrale.
Ectropion cicatriziale : cicatrizzazione della lamella anteriore dovuta a infiammazione cronica e alterazioni degenerative. Il bordo della palpebra inferiore si rovescia verso l’esterno. Reperti suggestivi di sindrome di Sézary.
Meibomite : ostruzione infiammatoria delle ghiandole di Meibomio. Si presenta come lesione infiammatoria palpebrale.
Altri sintomi oculari
Calazio : massa palpebrale dovuta a ostruzione di una ghiandola di Meibomio o di Zeis. Può essere ricorrente.
Madarosi : riflette infiltrazione tumorale o grave infiammazione del bordo palpebrale. Segno importante per sospettare una neoplasia maligna.
Placca e tumore palpebrale: si presentano come ispessimento diffuso, edema e alterazioni simili alla poichilodermia.
Nei pazienti con CTCL in fase iniziale, le lesioni palpebrali possono imitare una dermatite benigna. È stato riportato che il CTCL tende a localizzarsi in siti di precedenti traumi o cicatrici chirurgiche, il che può peggiorare le cicatrici e portare a ectropion.
È stato riportato anche un caso di linfoma a cellule T periferico il cui unico sintomo iniziale era una lesione della congiuntiva bulbare.
In uno studio retrospettivo di 15 anni, solo circa il 2% dei pazienti con CTCL presentava almeno un’anomalia oftalmologica attribuibile alla malattia. Tuttavia, negli stadi avanzati, la frequenza delle lesioni palpebrali e periorbitali aumenta. I sintomi oculari sono spesso trascurati; in caso di blefarite persistente o lesioni palpebrali resistenti al trattamento, si deve considerare la possibilità di CTCL.
L’esatta eziologia del CTCL è sconosciuta, ma si ipotizza il coinvolgimento di predisposizione genetica, fattori ambientali e infezioni virali. La disregolazione della funzione delle cellule T e dei meccanismi di sorveglianza immunitaria è alla base della malattia.
Nelle fasi iniziali, le cellule Th1 e le cellule CD8-positive sopprimono la proliferazione delle cellule CD4-positive maligne. Nelle fasi avanzate, un difetto nella segnalazione Th1 e una diminuzione delle cellule regolatorie portano alla proliferazione delle cellule T maligne, e la risposta immunitaria di tipo Th2 diventa predominante.
La riparazione chirurgica è il trattamento principale.
| Tecnica chirurgica | Caratteristiche |
|---|---|
| Z-plastica | Tecnica di base per il rilascio cicatriziale |
| Innesto cutaneo a tutto spessore | Allungamento del foglietto anteriore |
| Resezione della lamina tarsale laterale | Correzione della lassità palpebrale |
È presa in considerazione anche la correzione non chirurgica mediante iniezione di acido ialuronico. Questa tecnica stira la pelle adesa e corregge l’accorciamento della lamella anteriore, con un effetto che dura 12-18 mesi.
Il trattamento dell’ectropion cicatriziale è principalmente chirurgico. Combina la liberazione delle cicatrici mediante plastica a Z, lembo miocutaneo o innesto cutaneo a tutto spessore, con la correzione della lassità palpebrale tramite la tecnica della striscia tarsale laterale. Come approccio non chirurgico è stata riportata anche l’iniezione di filler a base di acido ialuronico. Corregge l’accorciamento della lamella anteriore mediante stiramento della pelle adesa, con una durata d’effetto prevista di 12-18 mesi. Tuttavia, in caso di CTCL sottostante, le lesioni palpebrali possono migliorare con il trattamento sistemico, quindi è importante una decisione terapeutica multidisciplinare.
Il CTCL è una patologia multifattoriale in cui fattori genetici, epigenetici e immunologici contribuiscono alla proliferazione clonale dei linfociti T maligni. Nella fase iniziale, le cellule Th1 benigne e le cellule CD8-positive sopprimono la proliferazione delle poche cellule CD4-positive maligne.
Nella fase avanzata, un difetto nella segnalazione Th1 e una diminuzione delle cellule regolatorie benigne accelerano la proliferazione dei linfociti T maligni. La risposta immunitaria di tipo Th2 diventa predominante, con riduzione dei linfociti T sani e delle cellule NK, e rottura del meccanismo di sorveglianza immunitaria.
L’infiltrazione di linfociti T maligni nelle palpebre provoca un’infiammazione cronica, portando a blefarocongiuntivite seborroica e meibomite. La cicatrizzazione e le alterazioni degenerative della lamella anteriore dovute all’infiammazione cronica sono la causa dell’ectropion cicatriziale.
È stato riportato che il CTCL tende a localizzarsi in siti di precedenti traumi o cicatrici chirurgiche, il che può aggravare le cicatrici esistenti e favorire l’ectropion. La perdita delle ciglia riflette l’infiltrazione tumorale del margine palpebrale o la distruzione follicolare dovuta a grave infiammazione.
Il CTCL ha generalmente un decorso cronico e di basso grado, ma la resistenza al trattamento è problematica 1). Le recidive si verificano nella maggior parte dei casi 1). I sintomi oculari possono migliorare con il trattamento sistemico, ma se trascurati, esiste il rischio di esposizione corneale, ulcera e perdita della vista a causa dell’ectropion cicatriziale.
La diagnosi precoce e la gestione da parte di un team multidisciplinare portano ai migliori risultati oftalmologici.
