La blefarite da Demodex è una blefarite marginale cronica causata da un’infestazione eccessiva di acari del genere Demodex, normalmente presenti nei follicoli piliferi e nelle ghiandole sebacee umane. Può presentarsi sia come blefarite anteriore (centrata sulla base delle ciglia) che come blefarite posteriore (centrata sulle ghiandole di Meibomio). Le scaglie cilindriche che circondano la base delle ciglia sono un segno di elevato significato patologico e costituiscono il punto di partenza per la diagnosi clinica1)2).
La blefarite marginale è un’infiammazione cronica del margine palpebrale a livello della base delle ciglia e delle ghiandole. Viene classificata in blefarite stafilococcica (ulcerativa), blefarite seborroica, blefarite posteriore (MGD) e forme miste. La blefarite da Demodex può sovrapporsi a ciascuna di queste forme ed è stata storicamente riconosciuta come «una causa» piuttosto che come una malattia indipendente.
Il genere Demodex fu descritto per la prima volta da Henle nel 1842, e nel 1963 Post e Juhlin riportarono la sua associazione con la blefarite umana1). La patogenicità è stata a lungo dibattuta, ma studi epidemiologici, analisi immunologiche e valutazione della risposta terapeutica a partire dagli anni 2000 hanno dimostrato che è direttamente coinvolto in un certo numero di casi di blefarite cronica, calazio ricorrente e blefarocongiuntivite1)6).
Due specie principali di Demodex parassitano l’uomo.
Il ciclo vitale di entrambe le specie è di circa 14–18 giorni. Si accoppiano sulla superficie cutanea durante la notte e si sviluppano da uovo a larva ad adulto1).
Il tasso di infestazione da Demodex aumenta significativamente con l’età1).
Circa il 30–74% dei pazienti con blefarite cronica presenta infestazione da Demodex1). Negli Stati Uniti, il numero stimato di pazienti con blefarite da Demodex è di circa 25 milioni, e l’80% dei pazienti riferisce interferenza con la vita quotidiana, il 47% difficoltà a guidare di notte e il 34% limitazioni nell’uso di lenti a contatto o trucco1).
Le linee guida giapponesi per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio 2023 riportano dati di prevalenza basati su uno studio di popolazione (Hirado-Takushima Study): 21,6% nei 40enni, 41,9% nei 60enni e 63,9% negli 80enni4). Poiché MGD e Demodex si sovrappongono, si suggerisce che una certa proporzione di questi anziani possa avere un coinvolgimento di Demodex4).
Non esistono ancora criteri diagnostici ufficiali e uniformi a livello internazionale. Anche in Giappone non sono stati stabiliti criteri diagnostici come malattia indipendente, e la valutazione clinica viene effettuata nell’ambito della blefarite cronica e della MGD1)4).
In circa il 30-74% dei pazienti con blefarite cronica viene confermata un’infestazione da Demodex, e si stima che negli Stati Uniti ci siano circa 25 milioni di potenziali pazienti1). Il tasso di infestazione aumenta con l’età: 20-30% nei ventenni, oltre l’80% dopo i 60 anni, e quasi il 100% dopo i 70 anni1). Secondo un’indagine sulla popolazione pubblicata nelle linee guida giapponesi per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio 2023, la prevalenza di MGD raggiunge il 21,6% nei quarantenni, il 41,9% nei sessantenni e il 63,9% negli ottantenni, e si ritiene che Demodex sia coinvolto in una parte di questi casi4).
I disturbi tipici sono prurito cronico, bruciore e sensazione di corpo estraneo al bordo della palpebra. Il prurito tende a essere più intenso al mattino e alla sera, e i pazienti spesso lo descrivono come «prurito al bordo dell’occhio» o «formicolio alla radice delle ciglia»1). Può anche essere accompagnato da secrezioni, lacrimazione, fotofobia e visione offuscata, con sintomi che alternano remissioni e riacutizzazioni.
L’impatto della blefarite da Demodex sulla qualità della vita dei pazienti non è trascurabile. Secondo i rapporti, l’80% dei pazienti subisce un impatto sulla vita quotidiana, il 47% ha difficoltà a guidare di notte e il 34% sperimenta restrizioni nell’uso di lenti a contatto o trucco1). Sono caratteristiche anche le lamentele di ciglia appiccicose, perdita di ciglia e trucco che si scioglie rapidamente1).
La diagnosi di blefarite da Demodex si basa sull’esame con lampada a fessura con diffusore. Si devono notare i seguenti segni1)2)4).
Lee et al. hanno analizzato 9 casi di blefarite da Demodex e in tutti hanno rilevato D. folliculorum. È degno di nota che fossero inclusi casi pediatrici di 5, 13 e 14 anni, che presentavano una grave blefarocheratocongiuntivite (BKC) con ulcera corneale e neovascolarizzazione corneale2). Nella cheratite ricorrente nei bambini, è necessario sospettare il coinvolgimento di Demodex.
Zhang e Liang hanno riportato il caso di un uomo di 46 anni. Il paziente si è presentato con una riduzione dell’acuità visiva dell’occhio destro da un mese, e sono state osservate forfora alla base delle ciglia, teleangectasie del margine palpebrale, ostruzione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio e cheratopatia epiteliale puntata superficiale5). Sulle ciglia epilate non è stato rilevato Demodex, ma dopo trattamento antisettico del margine palpebrale ed espressione del meibum, l’esame microscopico ha rivelato 15 D. brevis. I sintomi sono migliorati dopo la pulizia delle palpebre con olio dell’albero del tè. Questo caso dimostra l’esistenza di una blefarite da Demodex in cui D. brevis è presente solo nel meibum senza segni esterni5).
Blefarite anteriore da Demodex
Causa principale : Demodex folliculorum
Segni caratteristici : Desquamazione cilindrica alla base delle ciglia, arrossamento della parte anteriore del margine palpebrale, teleangectasie, caduta e triciasi delle ciglia
Sintomi soggettivi : Prurito mattutino, sensazione di formicolio alla base delle ciglia
Metodo di rilevamento : Adulti e larve sono facilmente identificabili mediante microscopia ottica delle ciglia epilate
Blefarite posteriore da Demodex
Causa principale : Demodex brevis
Segni caratteristici : Ostruzione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio, irregolarità del margine palpebrale, spostamento della giunzione mucocutanea, aspetto simile a MGD, anomalia qualitativa del meibum
Sintomi soggettivi : Fastidio oculare, sensazione di pressione, secchezza, sensazione di « appiccicosità »
Metodo di rilevamento : Anche se l’epilazione delle ciglia è negativa, può essere rilevato mediante osservazione diretta dopo espressione del meibum
Tipo misto / combinato
Caratteristiche: segni anteriori e posteriori coesistenti, il tipo più comune nella pratica clinica
Malattie associate: MGD, occhio secco evaporativo, calazio ricorrente, erosione corneale ricorrente, cheratopatia puntata superficiale, blefarocheratocongiuntivite infantile (BKC)
Punti di attenzione: anche in assenza di segni esterni evidenti, D. brevis può nascondersi nel meibum; nei casi resistenti al trattamento, considerare un esame di rilevamento attivo
Le squame cilindriche sono squame dure, trasparenti o bianche, che circondano la base delle ciglia come un collare1). Quando Demodex prolifera nel follicolo pilifero, i cheratinociti dell’ospite vanno incontro a ipercheratosi reattiva, e la cheratina formata, insieme a feci e detriti degli acari, aderisce alla base delle ciglia1). Sebbene la forma sia simile ai collarettes della blefarite stafilococcica, le squame cilindriche sono considerate un segno altamente specifico di infestazione da Demodex; la loro presenza è una forte indicazione del coinvolgimento di Demodex1)2).
L’eziologia della blefarite da Demodex è una combinazione di infestazione eccessiva da Demodex e reazione dell’ospite.
Demodex folliculorum e Demodex brevis sono entrambi ectoparassiti cutanei umani comuni, presenti in una certa proporzione anche in soggetti sani1)6). Le differenze tra i due sono riassunte di seguito.
| Parametro | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| Lunghezza | circa 0,3–0,4 mm | circa 0,2 mm |
| Sede principale di parassitismo | Follicoli piliferi, comprese le ciglia | Ghiandole di Meibomio e ghiandole di Zeis |
| Modalità di parassitismo | Parassitismo di gruppo (più per follicolo) | Parassitismo singolo |
| Forme cliniche associate | Blefarite anteriore | Blefarite posteriore e DGM |
| Ciclo vitale | Circa 14-18 giorni | Circa 14-18 giorni |
| Facilità di rilevamento | Facilmente rilevabile sulle ciglia epilate | Difficile da rilevare sulle ciglia epilate, conferma con espressione del meibum |
I seguenti fattori sono stati riportati come associati a un’infestazione eccessiva da Demodex e alla blefarite1)4)6).
La blefarite da Demodex ha un’alta comorbilità con le seguenti malattie1)2).
Le linee guida giapponesi per la MGD 2023 menzionano i rapporti istopatologici in cui Demodex folliculorum è stato osservato nelle ghiandole di Meibomio e gli studi epidemiologici che suggeriscono un’associazione tra Demodex e MGD, ma scrivono cautamente che «ci sono ancora molti punti sconosciuti»4).
Sì. Demodex folliculorum e Demodex brevis sono ectoparassiti commensali della pelle umana e sono presenti in un certo numero nella maggior parte degli adulti sani1). Nei giovani il tasso di infestazione è basso, ma aumenta con l’età; secondo alcuni rapporti, quasi tutte le persone sopra i 70 anni sono infestate1). Diventa patologico solo quando la proliferazione eccessiva causa ostruzione fisica, reazione infiammatoria o danno alla superficie oculare; la sola presenza del parassita non significa malattia1)6).
La diagnosi di blefarite da Demodex si basa sulla combinazione dei reperti clinici (in particolare le scaglie cilindriche) e sul rilevamento diretto di Demodex. Non esistono ancora criteri diagnostici ufficiali unificati a livello internazionale, ed è necessaria una valutazione globale che includa la risposta al trattamento1).
Raccogliere informazioni su prurito cronico del margine palpebrale (peggiore al mattino), sensazione di corpo estraneo, caduta delle ciglia, storia di calazi ricorrenti, rosacea e scarsa risposta a precedenti trattamenti per blefarite. Verificare anche l’uso di cosmetici, lenti a contatto, extension per ciglia e la frequentazione di terme o piscine.
Le linee guida giapponesi per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio 2023 raccomandano l’osservazione con lampada a fessura con diffusore come base per la gestione della MGD, e lo stesso approccio viene utilizzato per la blefarite associata a Demodex4).
Esame microscopico ottico delle ciglia epilate
Tecnica: epilare circa 4 ciglia da ciascuna palpebra superiore e inferiore e osservarle al microscopio ottico sotto un vetrino coprioggetto. Nello studio di Lee et al., in tutti i 9 casi sono stati identificati adulti e larve di D. folliculorum2).
Criteri diagnostici: la maggior parte dei report considera patologici ≥ 2 acari per 4 ciglia1).
Limiti: D. brevis parassita strati più profondi (ghiandole di Meibomio) rispetto al follicolo pilifero, quindi può non essere rilevato con l’epilazione delle ciglia1)5).
Osservazione diretta del meibum
Tecnica: dopo antisepsi del bordo palpebrale, comprimere la placca tarsale per esprimere il meibum, raccoglierlo su un vetrino e osservarlo al microscopio.
Utilità: Zhang e Liang hanno rilevato 15 D. brevis nel meibum di un uomo di 46 anni nonostante le ciglia epilate fossero negative5).
Indicazioni: casi refrattari con blefarite posteriore o segni simili a MGD in cui Demodex non viene rilevato nelle ciglia epilate
Microscopia confocale in vivo
Tecnica: utilizzare un microscopio confocale corneale per visualizzare in modo non invasivo gli acari nei follicoli delle ciglia in vivo.
Vantaggi: osservazione ripetuta possibile, nessuna necessità di estrazione
Sfide: disponibilità e costo delle apparecchiature, standardizzazione della valutazione sono sfide1)
Le linee guida cliniche 2023 della Società Giapponese di Oftalmologia per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio considerano i seguenti test come quesiti clinici4).
| Metodo di esame | Scopo | Raccomandazione nelle linee guida |
|---|---|---|
| Meibografia (infrarossi) | Valutazione della perdita, dell’accorciamento e della dilatazione delle ghiandole di Meibomio | Raccomandato4) |
| Tempo di rottura del film lacrimale (BUT) | Valutazione dell’instabilità dello strato lipidico lacrimale | Descritto come elemento di valutazione4) |
| Colorazione con fluoresceina | Valutazione del danno epiteliale corneale e congiuntivale | Raccomandato4) |
| Espressione del meibum (classificazione di Shimazaki) | Criteri diagnostici MGD: segni di ostruzione | Raccomandato 4) |
| Interferometria | Valutazione quantitativa dello strato lipidico del film lacrimale | Utile come supporto 4) |
I criteri diagnostici giapponesi per la MGD a secrezione ridotta sono: presenza di sintomi soggettivi, segni periorifiziali (dilatazione vascolare, spostamento della giunzione mucocutanea, irregolarità del bordo palpebrale), segni di ostruzione dell’orifizio (plugging) e classificazione di Shimazaki di grado 2 o superiore; tutti e tre gli elementi devono essere positivi 4). La blefarite da Demodex spesso presenta questi criteri diagnostici di MGD.
In caso di blefarite resistente al trattamento, si devono considerare parallelamente la coltura per stafilococco, la biopsia palpebrale e la ricerca di Demodex1).
Il metodo di base consiste nell’epilare circa 4 ciglia da ciascuna palpebra superiore e inferiore e nell’esaminarle al microscopio ottico per identificare adulti e larve1)2). Tuttavia, D. brevis si nasconde nelle ghiandole di Meibomio e potrebbe non essere rilevato con questo metodo1)5). Nei casi sospetti, dopo il trattamento antibatterico del bordo palpebrale, si comprime la placca tarsale per esprimere il meibum e lo si osserva direttamente al microscopio. È stato riportato un caso di un uomo di 46 anni in cui sono stati rilevati 15 D. brevis nel meibum5). Un metodo non invasivo è la microscopia confocale in vivo, che consente di osservare gli acari all’interno dei follicoli piliferi, ma la disponibilità dello strumento e i costi rappresentano una sfida1).
La blefarite da Demodex ha un decorso cronico e non esistono prove solide di guarigione completa. Gli obiettivi del trattamento sono la riduzione del numero di acari, la scomparsa delle scaglie cilindriche, il miglioramento dei sintomi, il controllo delle complicanze (MGD, BKC, RCE, calazio) e la stabilizzazione a lungo termine della superficie oculare1)4)6). Il trattamento si basa sulla cura di base delle palpebre, a cui si aggiungono farmaci acaricidi in modo stratificato.
Impacchi caldi, pulizia delle palpebre ed espressione del meibum sono i trattamenti di base per la MGD e la blefarite in generale, secondo le raccomandazioni delle linee guida 2023 della Società Giapponese di Oftalmologia per la gestione della disfunzione delle ghiandole di Meibomio4).
L’olio dell’albero del tè è un olio essenziale estratto da Melaleuca alternifolia, il cui componente principale, il terpinen-4-olo (T4O), esercita un’azione acaricida7)8). Il meccanismo d’azione è considerato una paralisi nervosa degli acari tramite inibizione dell’acetilcolinesterasi1)6).
Le linee guida giapponesi per la MGD 2023 includono anche un RCT che utilizza un detergente contenente olio dell’albero del tè, mostrando un miglioramento dei sintomi soggettivi, dei segni di apertura delle ghiandole di Meibomio, del meibum grade, del BUT e dei danni epiteliali corneocongiuntivali4). D’altra parte, le stesse linee guida riportano che il 52,5% (21 su 40) dei pazienti nel gruppo che utilizzava il detergente contenente TTO ha manifestato irritazione oculare come evento avverso, sottolineando l’importanza di regolare la concentrazione e la frequenza e di verificare la storia di ipersensibilità cutanea prima dell’uso4).
Terapia farmacologica
Ivermectina orale: Viene utilizzato un regime di 200 μg/kg al giorno 0 e al giorno 79). Uno studio su 24 occhi di 12 pazienti con blefarite posteriore refrattaria ha riportato una significativa riduzione del numero di D. folliculorum, un miglioramento del test di Schirmer I e un miglioramento del BUT9). Induce paralisi agendo sui recettori GABA degli acari1).
Crema di ivermectina all’1% per uso topico: In combinazione con metronidazolo, l’effetto acaricida e antinfiammatorio viene potenziato1).
Metronidazolo: Possiede sia un danno al DNA tramite radicali nitro che un’azione antinfiammatoria, ed è usato per via orale o topica1).
Preparazione allo 0,25% di povidone-iodio/DMSO: L’applicazione topica due volte al giorno ha migliorato i sintomi e i segni della blefarite da Demodex anteriore e posteriore in un case report11).
Collirio di azitromicina idrata all’1,5% : debolmente raccomandato nelle linee guida MGD per migliorare i sintomi soggettivi, i segni dell’orifizio delle ghiandole di Meibomio e il grado di meibum4).
Collirio di fluorometolone allo 0,1% : uso a breve termine in associazione in caso di infiammazione grave. Debolmente raccomandato nelle linee guida MGD, in Giappone è coperto dall’assicurazione solo in caso di blefarite associata4).
Minociclina cloridrato 100 mg/die per via orale : utilizzata come parte del trattamento standard della MGD per effetti antinfiammatori e di regolazione lipidica4).
Terapia meccanica e fisica
Microblefaroesfoliazione (BlephEx) : procedura ambulatoriale che utilizza una microspugna rotante per rimuovere meccanicamente squame cilindriche, detriti e acari dal bordo palpebrale1). Ci si aspetta anche un effetto di distruzione del biofilm batterico, e in combinazione con la terapia con olio dell’albero del tè è stato riportato un miglioramento dell’OSDI e del numero di acari1).
Sondaggio delle ghiandole di Meibomio : migliora il drenaggio del meibum nella blefarite da Demodex complicata da MGD ostruttiva6).
Termopulsazione LipiFlow® : procedura di 12 minuti che combina riscaldamento interno e pressione esterna, con miglioramento riportato della secrezione di meibum, del TBUT e dei sintomi soggettivi6).
Terapia IPL (Luce Pulsata Intensa) : azione termica della luce a banda larga che uccide gli acari (aumento fino a circa 49°C in vitro). Sono stati riportati una riduzione della dilatazione vascolare delle ghiandole di Meibomio, una diminuzione del numero di acari e un miglioramento dei sintomi soggettivi1). Nelle linee guida giapponesi MGD 2023 le prove sono forti, ma poiché il dispositivo non è approvato come dispositivo medico né rimborsato in Giappone, la raccomandazione rimane ‘debole’4).
| Trattamento | Meccanismo d’azione | Regime rappresentativo | Note |
|---|---|---|---|
| Olio dell’albero del tè (T4O) | Inibizione dell’AChE, acaricida diretto1)8) | 50% 1 volta/settimana + 10% al giorno × 1 mese7)10) | Irritazione oculare riportata nel 52,5% dei casi4) |
| Ivermectina orale | Inibizione del recettore GABA1) | 200 μg/kg × Giorno 0, Giorno 79) | Per casi gravi/refrattari |
| Ivermectina topica + metronidazolo | Akaricida + danno al DNA1) | Applicazione quotidiana1) | Utile in caso di rosacea concomitante |
| Povidone iodato 0,25%/DMSO | Azione ossidante e antiacaro11) | Applicazione 2 volte al giorno11) | Livello di case report |
| BlephEx | Rimozione meccanica1) | Procedura ambulatoriale + cura domiciliare | Effetto potenziato in combinazione con TTO |
| IPL | Effetto fototermico e acaricida1) | 3-4 sedute a intervalli di 2-4 settimane1) | Non approvato in Giappone4) |
Le basi sono impacchi caldi, massaggio delle palpebre e pulizia delle palpebre4)6). Applicare un asciugamano pulito o una maschera termica per occhi commerciale sulle palpebre 2 volte al giorno per almeno 5 minuti4). Quindi massaggiare delicatamente le palpebre superiori e inferiori in direzione verticale per favorire la secrezione delle ghiandole di Meibomio. Infine, pulire accuratamente la base delle ciglia con un batuffolo di cotone inumidito o un detergente specifico4). È stato riportato l’uso settimanale di preparati a base di olio dell’albero del tè, prestando attenzione alla concentrazione7)10). Evitare sfregamenti eccessivi e prestare attenzione all’igiene di cosmetici ed extension per ciglia. La continuità quotidiana anche dopo la fase acuta è fondamentale per prevenire le recidive.
La fisiopatologia della blefarite da Demodex è organizzata attraverso molteplici vie: meccanismi fisici, meccanismi immunologici, ipotesi del vettore batterico e sovrapposizione con la patologia MGD1)4)6).
1. Meccanismo fisico
Demodex folliculorum si raggruppa in multipli nei follicoli delle ciglia e si nutre dei cheratinociti basali1)6). Ciò causa danno cellulare locale e ipercheratosi reattiva, e la cheratina formata si accumula alla base delle ciglia insieme a feci e detriti degli acari, formando scaglie cilindriche (forfora cilindrica)1). L’infiammazione cronica attorno al follicolo contribuisce alla perdita delle ciglia, alla trichiasi e alla distruzione follicolare.
D’altra parte, Demodex brevis parassita singolarmente nei dotti delle ghiandole di Meibomio e delle ghiandole di Zeis, ostruendo fisicamente il lume ghiandolare1)5)6). Istologicamente si osservano reazione granulomatosa, atrofia degli acini e diminuzione qualitativa e quantitativa della secrezione lipidica, portando a reperti clinici simili alla MGD e a cambiamenti di tipo calazio5)6). Nel caso di Zhang e Liang, 15 D. brevis sono stati rilevati nel meibum di un uomo di 46 anni con ostruzione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio, teleangectasie e cheratopatia superficiale, dimostrando che anche in assenza di segni esterni evidenti, gli acari possono nascondersi nelle ghiandole5).
2. Meccanismo immunologico
Le feci, le secrezioni e i cadaveri di Demodex inducono una reazione di ipersensibilità ritardata nell’ospite1). Questa reazione è particolarmente marcata nei pazienti con rosacea, spiegando l’elevata comorbilità tra rosacea oculare e blefarite da Demodex1).
Il profilo delle citochine lacrimali mostra un aumento di IL-1β, IL-17 e MMP-9, e dopo il trattamento con olio dell’albero del tè è stata confermata una diminuzione di queste citochine6). È stato anche riportato un aumento dell’espressione del Toll-like receptor 2 (TLR2), suggerendo un’amplificazione dell’infiammazione attraverso la via immunitaria innata1).
3. Ipotesi del vettore batterico
È stato suggerito che i batteri aderenti alla superficie o al tratto digerente di Demodex possano agire come trigger infiammatori indipendenti1)6). I batteri candidati includono Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii e Streptococcus pneumoniae, e l’ipotesi è che la risposta immunitaria dell’ospite a questi antigeni aggravi l’infiammazione cronica della superficie oculare1). È stato riportato che la reattività sierica all’antigene di B. oleronius è significativamente più alta nei pazienti con rosacea rispetto ai soggetti sani1).
4. Sovrapposizione con la fisiopatologia della MGD
Le linee guida 2023 della Società Giapponese di Oftalmologia per la gestione della disfunzione delle ghiandole di Meibomio propongono due meccanismi fondamentali nella fisiopatologia della MGD a ridotta secrezione4): l’ostruzione dell’orifizio della ghiandola di Meibomio dovuta a ipercheratosi dell’epitelio duttale e l’alterazione della differenziazione, l’atrofia acinare e la ridotta qualità del meibum dovute a cambiamenti dei meibociti4). Le linee guida elencano come fattori a monte l’invecchiamento, gli ormoni sessuali (androgeni), le infezioni batteriche, Demodex, infiammazione/allergia, fattori nervosi, fattori vascolari, farmaci e ammiccamento incompleto4).
Pertanto, la blefarite da Demodex si colloca all’ingresso della cascata patofisiologica della MGD, esercitando uno stress fisico-chimico sui dotti e sugli acini, favorendo la progressione della MGD. Nella pratica clinica, la blefarite da Demodex e la MGD si aggravano reciprocamente, quindi il principio è trattare entrambe contemporaneamente4)6).
5. Relazione con la rosacea
Nei pazienti con rosacea cutanea, la densità di Demodex è diverse volte superiore rispetto ai soggetti sani1). I trattamenti per la rosacea come la doxiciclina orale e l’ivermectina topica possono migliorare contemporaneamente la densità di Demodex e i sintomi oculari1). Pertanto, quando si valuta una blefarite da Demodex cronica e resistente al trattamento, è utile collaborare con un dermatologo per valutare la rosacea sistemica.
Il lotilaner è un farmaco antiparassitario della classe delle isossazoline che inibisce specificamente i canali del cloro GABAergici e glutamatergici degli acari, inducendo paralisi spastica e morte1)3). Nei mammiferi ospiti, la sensibilità di questi canali è bassa, quindi il profilo di sicurezza è favorevole3).
Lo studio pivotale di fase 3 Saturn-1, randomizzato, controllato con veicolo, in doppio cieco, su 421 pazienti con blefarite da Demodex, ha mostrato che dopo somministrazione di collirio a base di lotilaner 0,25% due volte al giorno per 6 settimane, il tasso di scomparsa delle scaglie cilindriche era del 56%, il tasso di eliminazione degli acari (0-1 acaro per 4 ciglia) del 51,8% e il tasso di scomparsa dell’eritema del margine palpebrale del 31,1%3). La tollerabilità è stata valutata buona nel 90,7% dei casi, con effetti collaterali principalmente lievi come bruciore e lieve calo visivo1)3). Il successivo studio Saturn-2 ha confermato risultati simili1).
Nel luglio 2023, la FDA statunitense ha approvato il collirio a base di lotilaner 0,25% (nome commerciale XDEMVY®, precedentemente TP-03) come primo farmaco approvato per la blefarite da Demodex1). L’approvazione in Europa è prevista intorno al 20271). Al 2026 non è ancora approvato in Giappone, ed è necessario monitorare lo stato della domanda di approvazione e della revisione presso la PMDA1).
Czepińska-Myszura et al. hanno affermato in una revisione che «tra i nuovi trattamenti, solo il collirio a base di lotilaner ha dimostrato un’elevata efficacia in studi clinici su larga scala, mentre IPL e microblefaroesfoliazione sono stati validati solo in gruppi limitati di pazienti»1).
BlephEx è una procedura ambulatoriale che utilizza una microspugna rotante per rimuovere meccanicamente scaglie cilindriche, detriti, acari e biofilm batterico dal margine palpebrale1). In combinazione con la terapia con olio dell’albero del tè, è stato riportato un miglioramento significativo dell’OSDI e del numero di acari, ma sono necessari ulteriori studi per validare l’efficacia a lungo termine e l’effetto di prevenzione delle recidive1).
L’attività acaricida degli oli essenziali naturali è stata riportata in successione1).
Tutti questi sono ancora in fase di ricerca preliminare e necessitano di ulteriore validazione per l’applicazione clinica1).
La microscopia confocale in vivo (IVCM) consente di visualizzare in modo non invasivo gli acari nei follicoli piliferi e può essere ripetuta1). In futuro, se la rilevazione molecolare basata su PCR e l’analisi automatica delle immagini verranno applicate clinicamente, sarà possibile una valutazione quantitativa standardizzata di Demodex.
Nell’analisi di 9 casi di Lee et al., erano inclusi bambini di 5, 13 e 14 anni, tutti presentatisi con blefarocheratocongiuntivite con ulcera corneale e neovascolarizzazione2). Nella cheratite ricorrente nei bambini, si deve sospettare attivamente il coinvolgimento di Demodex2).
Inoltre, Zhang e Liang hanno riportato un caso di un uomo di 46 anni in cui D. brevis era nascosto solo all’interno del meibum senza segni esterni, dimostrando che l’osservazione diretta del meibum dopo la pulizia del bordo palpebrale contribuisce alla diagnosi nei casi refrattari5).
Al 2026, il collirio Lotilaner 0,25% (XDEMVY®) è approvato dalla FDA statunitense, ma non è approvato in Giappone e in Europa1)3). In Europa si prevede l’approvazione intorno al 20271). La situazione di approvazione in Giappone dipenderà dalla futura revisione della PMDA. Attualmente, il trattamento si basa principalmente su preparati a base di olio dell’albero del tè, ivermectina (orale e topica), metronidazolo e microblefaroesfoliazione1)6).
