Die Demodex-Blepharitis ist eine chronische Entzündung des Lidrandes, die durch eine übermäßige Besiedlung mit der beim Menschen in Haarfollikeln und Talgdrüsen vorkommenden Milbe (Gattung Demodex) verursacht wird. Sie kann sowohl als vordere Blepharitis (Schwerpunkt an der Wimpernbasis) als auch als hintere Blepharitis (Schwerpunkt an den Meibom-Drüsen) auftreten. Zylindrische Schuppen (cylindrical dandruff), die die Wimpernbasis umgeben, gelten als pathognomonisches Zeichen und sind der Ausgangspunkt für die klinische Diagnose1)2).
Die marginale Blepharitis ist eine chronische Entzündung des Lidrandes an der Wimpernbasis und den Drüsen. Sie wird unterteilt in die squamöse (staphylokokkenbedingte/ulzeröse) Blepharitis, die seborrhoische Blepharitis, die hintere Blepharitis (MGD) sowie Mischformen. Die Demodex-Blepharitis kann bei all diesen Formen zusätzlich auftreten und wurde eher als „eine der Ursachen“ denn als eigenständige Erkrankung betrachtet.
Die Gattung Demodex wurde erstmals 1842 von Henle beschrieben, und 1963 berichteten Post und Juhlin über einen Zusammenhang mit der menschlichen Blepharitis1). Lange Zeit war die Pathogenität umstritten, doch seit den 2000er Jahren wird durch epidemiologische Studien, immunologische Analysen und Untersuchungen des Therapieansprechens zunehmend deutlich, dass sie direkt an einer bestimmten Anzahl von Fällen chronischer Blepharitis, rezidivierender Hagelkörner und Blepharokeratokonjunktivitis beteiligt ist1)6).
Beim Menschen parasitieren hauptsächlich zwei Demodex-Arten.
Beide Arten haben einen Lebenszyklus von etwa 14–18 Tagen, paaren sich nachts auf der Hautoberfläche und entwickeln sich vom Ei über die Larve zum adulten Tier1).
Die Demodex-Besiedlungsrate steigt mit dem Alter deutlich an1).
Bei etwa 30–74 % der Patienten mit chronischer Blepharitis wird eine Demodex-Besiedlung festgestellt1). In den USA wird die geschätzte Zahl der Patienten mit Demodex-Blepharitis auf etwa 25 Millionen geschätzt, wobei 80 % der Patienten über Beeinträchtigungen im täglichen Leben klagen, 47 % über Schwierigkeiten beim nächtlichen Autofahren und 34 % über Einschränkungen beim Tragen von Kontaktlinsen oder bei der Verwendung von Kosmetika1).
In einer japanischen Bevölkerungsstudie (Hirado-Takushima-Studie) wurde die Prävalenz der MGD mit 21,6 % in den 40ern, 41,9 % in den 60ern und 63,9 % in den 80ern angegeben4). Da MGD und Demodex sich pathophysiologisch überschneiden, wird vermutet, dass Demodex bei einem bestimmten Anteil dieser älteren Menschen beteiligt ist4).
Es existieren noch keine international einheitlichen offiziellen Diagnosekriterien. Auch in Japan sind die Diagnosekriterien als eigenständige Erkrankung nicht etabliert, und die klinische Beurteilung erfolgt im Rahmen der chronischen Blepharitis und MGD1)4).
Bei etwa 30–74 % der Patienten mit chronischer Blepharitis wird ein Befall mit Demodex nachgewiesen. In den USA wird die Zahl der potenziellen Patienten auf etwa 25 Millionen geschätzt1). Die Befallsrate steigt mit dem Alter: bei 20-Jährigen 20–30 %, bei über 60-Jährigen über 80 % und bei über 70-Jährigen nahezu 100 %1). In einer japanischen Bevölkerungsstudie lag die Prävalenz der MGD bei 21,6 % in den 40ern, 41,9 % in den 60ern und 63,9 % in den 80ern; es wird angenommen, dass Demodex an einem Teil dieser Fälle beteiligt ist4).
Typische Beschwerden sind chronischer Juckreiz, Brennen und Fremdkörpergefühl am Lidrand. Der Juckreiz tritt tendenziell morgens und abends stärker auf; Patienten beschreiben ihn oft als „juckenden Lidrand“ oder „Kribbeln an der Wimpernwurzel“1). Es können auch Sekretion, Tränenfluss, Lichtscheu und verschwommenes Sehen auftreten, wobei die Symptome in Remission und Exazerbation wechseln.
Die Auswirkungen der Demodex-Blepharitis auf die Lebensqualität der Patienten sind nicht gering. Berichten zufolge sind 80 % der Patienten im täglichen Leben beeinträchtigt, 47 % haben Schwierigkeiten beim nächtlichen Fahren und 34 % schränken die Nutzung von Kontaktlinsen oder Kosmetika ein1). Auch das Gefühl von verklebten Wimpern, Wimpernausfall und das schnelle Verlaufen von Kosmetika sind charakteristische Beschwerden1).
Die Diagnose der Demodex-Blepharitis basiert auf der Untersuchung mit der Spaltlampe unter Verwendung eines Diffusors. Folgende Befunde sind zu beachten1)2)4):
Lee et al. analysierten 9 Fälle von Demodex-Blepharitis und wiesen in allen Fällen D. folliculorum nach. Bemerkenswert war, dass drei Kinder im Alter von 5, 13 und 14 Jahren eingeschlossen waren, die eine schwere Blepharokeratokonjunktivitis (BKC) mit Hornhautulzera und Hornhautneovaskularisation aufwiesen2). Bei rezidivierender Keratitis im Kindesalter sollte eine Beteiligung von Demodex in Betracht gezogen werden.
Zhang und Liang berichteten über einen 46-jährigen Mann, der sich mit seit einem Monat bestehender Sehverschlechterung des rechten Auges vorstellte. Es zeigten sich Schuppen an den Wimpernwurzeln, Teleangiektasien am Lidrand, Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen und eine punktförmige Keratitis superficialis5). In den epilierten Wimpern wurde kein Demodex nachgewiesen, aber nach antiseptischer Behandlung des Lidrandes und Expression von Meibum wurden unter dem Mikroskop 15 D. brevis gefunden. Die Symptome besserten sich nach Lidrandreinigung mit Teebaumöl. Dieser Fall zeigt, dass eine Demodex-Blepharitis vorliegen kann, bei der D. brevis nur im Meibum vorkommt, ohne äußere Befunde5).
Vordere Demodex-Blepharitis
Hauptursache: Demodex folliculorum
Charakteristische Befunde: Zylindrische Schuppen an den Wimpernwurzeln, Rötung des vorderen Lidrandes, Teleangiektasien, Wimpernausfall und -fehlstellung
Subjektive Symptome: Juckreiz am Morgen, stechendes Gefühl an den Wimpernwurzeln
Nachweismethode: Adulte und Larven sind in der Lichtmikroskopie epilierter Wimpern leicht zu identifizieren
Hintere Demodex-Blepharitis
Hauptursache: Demodex brevis
Charakteristische Befunde: Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen, Unregelmäßigkeit des Lidrandes, Verschiebung der mukokutanen Grenze, MGD-ähnliche Befunde, qualitative Meibum-Veränderungen
Subjektive Symptome: Augenunbehagen, Druckgefühl, Trockenheitsgefühl, „klebriges Gefühl“
Nachweismethode: Auch bei negativem Wimpernepilieren kann der direkte Nachweis durch Meibum-Expression gelingen
Mischtyp / Kombinierter Typ
Merkmale: Vordere und hintere Befunde liegen gleichzeitig vor; in der klinischen Praxis der häufigste Typ
Begleiterkrankungen: MGD, evaporative Form des trockenen Auges, rezidivierendes Hagelkorn, rezidivierende Erosio corneae, punktförmige Keratitis superficialis, kindliche Blepharokeratokonjunktivitis (BKC)
Hinweis: Auch bei geringen äußeren Befunden können sich D. brevis im Meibum verstecken; bei therapieresistenten Fällen sollte eine aktive Nachweisdiagnostik erwogen werden
Zylindrische Schuppung ist eine transparente bis weiße, harte Schuppe, die wie eine Manschette um die Wimpernbasis haftet1). Wenn Demodex im Haarfollikel proliferiert, kommt es zu einer reaktiven Hyperkeratose der Wirtskeratinozyten, und das gebildete Keratin haftet zusammen mit Milbenkot und -resten an der Wurzel der Wimpern1). Die Form ähnelt den Collarettes bei Staphylokokken-Blepharitis, jedoch gilt die zylindrische Schuppung als hochspezifisch für einen Demodex-Befall; ihr Vorhandensein ist ein starkes Indiz für eine Demodex-Beteiligung1)2).
Die Ätiologie der Demodex-Blepharitis ist eine Kombination aus übermäßigem Befall mit Demodex und der Wirtsreaktion darauf.
Demodex folliculorum und Demodex brevis sind beides beim Menschen vorkommende, auf der Haut lebende Ektoparasiten, die auch bei Gesunden in einem gewissen Prozentsatz nachweisbar sind1)6). Die Unterschiede zwischen beiden werden im Folgenden dargestellt.
| Merkmal | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| Körperlänge | ca. 0,3–0,4 mm | ca. 0,2 mm |
| Hauptparasitierungsort | Haarfollikel einschließlich Wimpern | Meibom-Drüsen und Zeis-Drüsen |
| Parasitierungsweise | Gruppenparasitierung (mehrere pro Follikel) | Einzelparasitierung |
| Assoziierte Krankheitsform | Vordere Blepharitis | Hintere Blepharitis / MGD |
| Lebenszyklus | Etwa 14–18 Tage | Etwa 14–18 Tage |
| Nachweisbarkeit | Leicht nachweisbar an ausgezupften Wimpern | Schwer nachweisbar an ausgezupften Wimpern, Bestätigung durch Meibum-Expression |
Folgende Faktoren werden als mit einer Überbesiedlung mit Demodex und der Entwicklung einer Blepharitis assoziiert beschrieben1)4)6).
Die Demodex-Blepharitis tritt häufig gemeinsam mit folgenden Erkrankungen auf1)2).
Es gibt histopathologische Berichte, in denen Demodex folliculorum in den Meibom-Drüsen beobachtet wurde, sowie epidemiologische Studien, die auf einen Zusammenhang zwischen Demodex und MGD hinweisen. Allerdings sind die Kausalität und der Beitrag zur Pathogenese noch weitgehend ungeklärt4).
Ja. Demodex folliculorum und Demodex brevis sind häufige Ektoparasiten der menschlichen Haut und kommen bei den meisten gesunden Erwachsenen in einer bestimmten Anzahl vor1). Bei jüngeren Menschen ist die Befallsrate geringer, steigt jedoch mit dem Alter an; es wird berichtet, dass bei über 70-Jährigen fast alle einen Befall aufweisen1). Krankhaft wird dies erst, wenn ein übermäßiger Befall zu mechanischer Obstruktion, Entzündungsreaktionen und Schädigung der Augenoberfläche führt. Das Vorhandensein der Milben allein bedeutet nicht zwangsläufig eine Erkrankung1)6).
Die Diagnose einer Demodex-Blepharitis erfolgt durch die Kombination von klinischen Befunden (insbesondere zylindrische Schuppen) und dem direkten Nachweis von Demodex. Es gibt noch keine international einheitlichen offiziellen Diagnosekriterien; eine Gesamtbeurteilung unter Einbeziehung des Therapieansprechens ist erforderlich1).
Erfragt werden chronischer Juckreiz am Lidrand (besonders morgens verschlimmert), Fremdkörpergefühl, Wimpernausfall, wiederholte Hagelkörner in der Vorgeschichte, Vorliegen einer Rosazea sowie ein schlechtes Ansprechen auf bisherige Blepharitis-Behandlungen. Auch die Verwendung von Kosmetika, Kontaktlinsen, Wimpernverlängerungen sowie der Besuch von Thermalbädern oder Schwimmbädern wird erfragt.
In der MGD-Diagnostik ist die Spaltlampenuntersuchung mit Diffusor grundlegend. Bei der Demodex-assoziierten Blepharitis wird derselbe Ansatz verwendet4).
Lichtmikroskopie von epilierten Wimpern
Methode: Jeweils etwa 4 Wimpern vom Ober- und Unterlid epilieren und unter einem Deckglas im Lichtmikroskop untersuchen. In der Studie von Lee et al. wurden bei allen 9 Fällen adulte und larvale Formen von D. folliculorum identifiziert2).
Beurteilungskriterien: In den meisten Berichten gelten ≥2 Milben pro 4 Wimpern als pathologisch1).
Einschränkungen: D. brevis parasitiert in tieferen Schichten (Meibom-Drüsen) als der Haarfollikel und wird daher bei der Wimpernepilation möglicherweise nicht nachgewiesen1)5).
Direkte Beobachtung des Meibums
Methode: Nach antiseptischer Behandlung des Lidrandes wird die Tarsusplatte komprimiert, um Meibum zu exprimieren, auf einem Objektträger gesammelt und mikroskopisch untersucht.
Nutzen: Zhang und Liang wiesen bei einem 46-jährigen Mann trotz negativer Wimpernepilation 15 D. brevis im Meibum nach5).
Indikation: Therapieresistente Fälle mit hinterer Blepharitis/MGD-ähnlichen Befunden, bei denen Demodex in epilierten Wimpern nicht nachweisbar ist
In-vivo-Konfokalmikroskopie
Methode: Mittels Hornhaut-Konfokalmikroskopie werden die Milben in den Wimpernfollikeln in vivo nicht-invasiv sichtbar gemacht.
Vorteile: Wiederholte Beobachtung möglich, keine Extraktion erforderlich
Herausforderungen: Verbreitung und Kosten der Geräte, Standardisierung der Bewertung sind problematisch1)
Bei der Bewertung der Komorbidität mit MGD werden folgende Zusatzuntersuchungen kombiniert4).
| Untersuchungsmethode | Zweck | Stellenwert |
|---|---|---|
| Meibographie (Infrarot) | Beurteilung von Verlust, Verkürzung und Erweiterung der Meibom-Drüsen | Nützlich als ergänzende Diagnose4) |
| Tränenfilmaufreißzeit (BUT) | Beurteilung der Instabilität der Lipid-Tränenschicht | Als Bewertungsparameter beschrieben4) |
| Fluorescein-Färbung | Beurteilung von Hornhaut- und Bindehautepithelschäden | Wird zur Bestätigung von Augenoberflächenschäden verwendet4) |
| Meibum-Expression (Shimazaki-Klassifikation) | Obstruktionsbefund-Kriterium der MGD-Diagnosekriterien | Wird zur Bestätigung obstruktiver Veränderungen verwendet4) |
| Interferometrie | Quantitative Bewertung der Tränenölschicht | Hilfreich als Ergänzung4) |
Die japanischen Diagnosekriterien für die sekretionsverminderte MGD erfordern, dass alle drei folgenden Punkte positiv sind: subjektive Symptome, periorifizielle Befunde (Gefäßerweiterung, Verschiebung der mukokutanen Übergangszone, Unregelmäßigkeit des Lidrandes) und obstruktive Befunde der Öffnungen (Plugging) sowie ein Shimazaki-Grad ≥ 24). Demodex-Blepharitis tritt häufig zusammen mit diesen MGD-Diagnosekriterien auf.
Bei therapieresistenter Blepharitis sollten parallel eine Staphylokokkenkultur, eine Lidbiopsie und ein Demodex-Nachweis erwogen werden1).
Grundsätzlich werden jeweils etwa 4 Wimpern vom Ober- und Unterlid epiliert und unter dem Lichtmikroskop auf adulte Milben und Larven untersucht1)2). Da sich D. brevis jedoch in den Meibom-Drüsen verbirgt, wird sie mit dieser Methode manchmal nicht nachgewiesen1)5). In verdächtigen Fällen wird nach antiseptischer Behandlung des Lidrandes der Tarsus komprimiert, um Meibum zu exprimieren, und dieses direkt mikroskopisch untersucht. Es gibt einen Bericht über den Nachweis von 15 D. brevis-Exemplaren im Meibum eines 46-jährigen Mannes5). Eine nicht-invasive Methode ist die In-vivo-Konfokalmikroskopie, mit der Milben in den Haarfollikeln in vivo beobachtet werden können, jedoch sind die Verfügbarkeit der Geräte und die Kosten problematisch1).
Die Demodex-Blepharitis verläuft chronisch, und es gibt keine starke Evidenz für eine vollständige Heilung. Das Therapieziel ist die Reduktion der Milbenanzahl, das Verschwinden der zylindrischen Schuppen, die Besserung der Symptome, die Kontrolle von Komplikationen (MGD, BKC, RCE, Hagelkorn) und die langfristige Stabilisierung der Augenoberfläche1)4)6). Die Behandlung basiert auf der grundlegenden Lidpflege, ergänzt durch den schichtweisen Einsatz von akarizid wirkenden Medikamenten.
Warmkompressen, Lidhygiene und Meibum-Expression sind die Basistherapie für MGD und Blepharitis im Allgemeinen4).
Teebaumöl ist ein ätherisches Öl aus Melaleuca alternifolia, dessen Hauptbestandteil Terpinen-4-ol (T4O) eine akarizide Wirkung entfaltet7)8). Der Wirkmechanismus wird als Nervenlähmung der Milben durch Hemmung der Acetylcholinesterase angesehen1)6).
In einer randomisierten kontrollierten Studie mit einem Teebaumöl-haltigen Reinigungsmittel wurde eine Verbesserung der subjektiven Symptome, der Meibom-Drüsen-Öffnungsbefunde, des Meibum-Grades, der Tränenfilmaufrisszeit und der Hornhaut- und Bindehautepithelschäden gezeigt4). Als unerwünschtes Ereignis wurde jedoch bei 52,5% (21 von 40 Fällen) der Gruppe, die das TTO-haltige Reinigungsmittel verwendete, ein Augenreizgefühl festgestellt, weshalb bei der Anwendung die Anpassung von Konzentration und Häufigkeit sowie die Überprüfung auf eine Vorgeschichte von Hautüberempfindlichkeit wichtig sind4).
Medikamentöse Therapie
Orale Ivermectin-Therapie: Ein Regime von 200 μg/kg an Tag 0 und Tag 7 wird verwendet9). In einer Studie mit 24 Augen von 12 Patienten mit therapierefraktärer hinterer Blepharitis wurde eine signifikante Reduktion der D. folliculorum-Anzahl, eine Verbesserung des Schirmer-I-Tests und eine Verbesserung der Tränenfilmaufrisszeit berichtet9). Es induziert eine Lähmung der Milben durch Wirkung auf GABA-Rezeptoren1).
Ivermectin-Creme 1% zur äußerlichen Anwendung: In Kombination mit Metronidazol werden die milbenabtötende und entzündungshemmende Wirkung verstärkt1).
Metronidazol: Es besitzt sowohl eine DNA-Schädigung durch Nitroradikale als auch eine entzündungshemmende Wirkung und wird oral oder äußerlich angewendet1).
0,25% Povidon-Iod/DMSO-haltiges Präparat: Zweimal tägliche lokale Anwendung verbesserte Symptome und Befunde einer vorderen und hinteren Demodex-Blepharitis in einem Fallbericht11).
Azithromycin-Augentropfen 1,5%: Werden manchmal zur Verbesserung der subjektiven Symptome, der Meibom-Drüsen-Öffnungsbefunde und des Meibum-Grades eingesetzt4).
Fluorometholon-Augentropfen 0,1%: Kurzzeitige Begleittherapie bei Fällen mit starker Entzündung. In Japan ist es nur bei gleichzeitiger Blepharitis erstattungsfähig4).
Minocyclinhydrochlorid 100 mg/Tag oral: Wird manchmal zur entzündungshemmenden und lipidregulierenden Wirkung eingesetzt4).
Mechanische und physikalische Therapie
Mikroblepharoexfoliation (BlephEx): Ein ambulanter Eingriff, bei dem mit einem rotierenden Mikroschwamm zylindrische Schuppen, Debris und Milben mechanisch vom Lidrand entfernt werden1). Es wird auch eine Zerstörung bakterieller Biofilme erwartet, und in Kombination mit Teebaumöltherapie wurde eine Verbesserung des OSDI und der Milbenanzahl berichtet1).
Meibom-Drüsen-Sondierung: Verbessert die Meibum-Ausscheidung bei Demodex-Blepharitis mit obstruktiver MGD6).
LipiFlow®-Thermopulsation: Eine 12-minütige Behandlung mit interner Erwärmung und externer Kompression, die eine Verbesserung der Meibum-Sekretion, der Tränenfilmaufreißzeit (TBUT) und der subjektiven Symptome zeigt6).
IPL-Therapie (Intense Pulsed Light): Thermische Wirkung durch Breitbandlicht, die Milben abtötet (in vitro Anstieg auf ca. 49°C). Berichtet werden eine Verringerung der Meibom-Drüsen-Gefäßerweiterung, eine Abnahme der Milbenanzahl und eine Verbesserung der subjektiven Symptome1). Die Zulassung und Kostenübernahme in Deutschland sollte geprüft werden, bevor die Indikation in spezialisierten Zentren erwogen wird4).
| Behandlung | Wirkmechanismus | Typisches Schema | Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| Teebaumöl (T4O) | AChE-Hemmung, direkte Milbenabtötung1)8) | 50% 1×/Woche + 10% täglich × 1 Monat7)10) | Augenreizung bei 52,5 % berichtet4) |
| Orale Ivermectin | GABA-Rezeptor-Hemmung1) | 200 μg/kg an Tag 0 und Tag 79) | Bei schweren, therapieresistenten Fällen |
| Topisches Ivermectin + Metronidazol | Milbenabtötung + DNA-Schädigung1) | Tägliches Auftragen1) | Nützlich bei Rosazea-Begleitfällen |
| 0,25% Povidon-Iod/DMSO | Oxidierende und milbenabtötende Wirkung11) | 2-mal täglich auftragen11) | Fallbericht-Niveau |
| BlephEx | Mechanische Entfernung1) | Ambulante Behandlung + Heimversorgung | Wirkungsverstärkung in Kombination mit TTO |
| IPL | Photothermische Wirkung, Milbenabtötung1) | 3–4 Sitzungen im Abstand von 2–4 Wochen1) | In Japan nicht zugelassen4) |
Die Grundlage bilden drei Maßnahmen: Warmkompressen, Lidmassage und Lidreinigung4)6). Legen Sie ein sauberes Tuch oder eine handelsübliche Wärmeaugenmaske auf die Augenlider, zweimal täglich für mindestens 5 Minuten4). Massieren Sie dann sanft die oberen und unteren Augenlider in vertikaler Richtung, um die Sekretion der Meibom-Drüsen zu fördern. Reinigen Sie abschließend den Wimpernansatz sorgfältig mit einem angefeuchteten Wattebausch oder einem speziellen Reinigungsmittel4). Präparate mit Teebaumöl können etwa einmal pro Woche unter Beachtung der Konzentration zusätzlich angewendet werden, wie berichtet wurde7)10). Vermeiden Sie übermäßiges Reiben und achten Sie auf Hygiene bei Kosmetika und Wimpernverlängerungen. Auch nach Abklingen der akuten Phase ist die tägliche Fortführung der Maßnahmen der Schlüssel zur Rezidivprophylaxe.
Die Pathophysiologie der Demodex-Blepharitis wird über mehrere Wege beschrieben: physikalische Mechanismen, immunologische Mechanismen, Bakterienvektor-Hypothese und Überlappung mit der MGD-Pathologie1)4)6).
1. Physikalische Mechanismen
Demodex folliculorum sammelt sich in mehreren Exemplaren im Wimpernfollikel und ernährt sich von basalen Keratinozyten1)6). Dies führt zu lokalen Zellschäden und reaktiver Hyperkeratose, wobei sich gebildetes Keratin zusammen mit Milbenkot und -resten an der Wimpernwurzel ansammelt und zylindrische Schuppen (cylindrical dandruff) bildet1). Die chronische Entzündung um den Follikel trägt zu Wimpernausfall, Fehlstellung und Zerstörung des Follikels bei.
Demodex brevis hingegen parasitiert einzeln in den Drüsengängen der Meibom-Drüsen und Zeis-Drüsen und verstopft diese physisch1)5)6). Histologisch zeigen sich granulomatöse Reaktionen, Atrophie der Drüsenläppchen sowie qualitative und quantitative Verminderung der Lipidsekretion, was zu MGD-ähnlichen klinischen Befunden und Hagelkorn-ähnlichen Veränderungen führt5)6). Im Fall von Zhang und Liang wurden 15 D. brevis im Meibum eines 46-jährigen Mannes mit verstopften Meibom-Drüsenöffnungen, Teleangiektasien und oberflächlicher Keratopathie nachgewiesen, was zeigt, dass selbst bei geringen äußeren Befunden eine intraduktale Parasitierung vorliegen kann5).
2. Immunologische Mechanismen
Ausscheidungen, Sekrete und Kadaver von Demodex lösen eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion des Wirts aus1). Diese Reaktion ist bei Rosazea-Patienten besonders ausgeprägt und erklärt vermutlich die hohe Koinzidenz von okulärer Rosazea und Demodex-Blepharitis1).
Im Tränenflüssigkeits-Zytokinprofil wurde ein Anstieg von IL-1β, IL-17 und MMP-9 berichtet, und nach einer Behandlung mit Teebaumöl wurde ein Rückgang dieser Zytokine bestätigt6). Auch eine erhöhte Expression von Toll-like-Rezeptor 2 (TLR2) wurde beschrieben, was auf eine Verstärkung der Entzündung über den angeborenen Immunweg hindeutet1).
3. Bakterienvektor-Hypothese
Es wird vermutet, dass Bakterien, die auf der Oberfläche oder im Verdauungstrakt von Demodex haften, als unabhängige Entzündungsauslöser wirken könnten1)6). Zu den Kandidatenbakterien gehören Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii und Streptococcus pneumoniae. Die Hypothese besagt, dass die Immunreaktion des Wirts auf diese Antigene die chronische Entzündung der Augenoberfläche verschlimmert1). Bei Rosazea-Patienten wurde eine signifikant höhere Serumreaktivität gegen B. oleronius-Antigene berichtet als bei gesunden Kontrollen1).
4. Überschneidung mit der MGD-Pathophysiologie
Die Pathophysiologie der MGD mit verminderter Sekretion wird hauptsächlich durch zwei Kernmechanismen beschrieben4): die Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen durch Hyperkeratose des Gangepithels und die Veränderung der Meibozyten mit Differenzierungsstörung, Drüsenläppchenatrophie und verminderter Meibum-Qualität4). Zu den übergeordneten Faktoren zählen Alterung, Sexualhormone (Androgene), bakterielle Infektionen, Demodex, Entzündungen/Allergien, neuronale Faktoren, vaskuläre Faktoren, Medikamente und unvollständiger Lidschluss4).
Daher stellt die Demodex-Blepharitis eine Position dar, die am Eingang der MGD-Pathogenese-Kaskade physikalisch-chemischen Stress auf die Ausführungsgänge und Azini ausübt und so das Fortschreiten der MGD fördert. In der klinischen Praxis verschlimmern sich Demodex-Blepharitis und MGD gegenseitig, daher ist es grundsätzlich erforderlich, beide gleichzeitig zu behandeln4)6).
5. Zusammenhang mit Rosazea
Bei Patienten mit Rosazea der Haut ist die Demodex-Dichte um ein Vielfaches höher als bei gesunden Personen1). Behandlungen der Rosazea wie orales Doxycyclin oder topisches Ivermectin können sowohl die Demodex-Dichte als auch die Augensymptome gleichzeitig verbessern1). Daher ist es bei chronischer, therapieresistenter Demodex-Blepharitis sinnvoll, in Zusammenarbeit mit der Dermatologie die systemische Rosazea zu beurteilen.
Lotilaner ist ein isoxazolinbasiertes Antiparasitikum, das spezifisch die GABA- und glutamatergen Chloridkanäle von Milben hemmt, eine spastische Lähmung induziert und sie abtötet1)3). Da diese Kanäle bei Säugetierwirten eine geringe Empfindlichkeit aufweisen, ist das Sicherheitsprofil günstig3).
Die Phase-3-Pivotstudie Saturn-1 war eine randomisierte, vehikelkontrollierte, doppelblinde Studie an 421 Patienten mit Demodex-Blepharitis. Nach zweimal täglicher Gabe von Lotilaner Augentropfen 0,25% über 6 Wochen wurde eine zylindrische Schuppenabheilungsrate von 56%, eine Milbenbeseitigungsrate (0–1 Milben pro 4 Wimpern) von 51,8% und eine Abheilungsrate des Lidranderythems von 31,1% erreicht3). Die Verträglichkeit wurde bei 90,7% als gut bewertet, und die Nebenwirkungen waren überwiegend mild, wie Brennen und leichte Sehverschlechterung1)3). Die nachfolgende Saturn-2-Studie bestätigte ähnliche Ergebnisse1).
Im Juli 2023 genehmigte die US-amerikanische FDA Lotilaner Augentropfen 0,25 % (Handelsname XDEMVY®, ehemals TP-03) als erstes zugelassenes Medikament gegen Demodex-Blepharitis1). Die Zulassung in Europa wird um 2027 erwartet1). Stand 2026 ist es in Japan nicht zugelassen; der Status des Zulassungsantrags und der Prüfung bei der PMDA sollte beobachtet werden1).
Czepińska-Myszura et al. stellen in einem Übersichtsartikel fest, dass von den neuen Behandlungen nur Lotilaner-Augentropfen in großen klinischen Studien eine hohe Wirksamkeit gezeigt haben, während IPL und Mikroblepharoexfoliation nur in begrenzten Patientengruppen validiert wurden1).
BlephEx ist ein ambulanter Eingriff, bei dem mit einem rotierenden Mikroschwamm zylindrische Schuppen, Ablagerungen, Milben und bakterielle Biofilme am Lidrand mechanisch entfernt werden1). In Kombination mit Teebaumöl-Therapie wurde eine signifikante Verbesserung des OSDI und der Milbenanzahl berichtet, jedoch sind weitere Studien zur langfristigen Wirksamkeit und Rezidivprävention erforderlich1).
Die milbenabtötende Aktivität natürlicher ätherischer Öle wurde mehrfach berichtet1).
Diese befinden sich alle noch in der vorläufigen Forschungsphase; für die klinische Anwendung sind weitere Untersuchungen erforderlich1).
Die In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) ermöglicht die nicht-invasive Visualisierung von Milben in Haarfollikeln und wiederholte Bewertungen1). Wenn in Zukunft PCR-basierte molekulare Nachweise und automatisierte Bildanalyse klinisch angewendet werden, wird eine standardisierte quantitative Bewertung von Demodex möglich sein.
In einer Analyse von 9 Fällen durch Lee et al. waren Kinder im Alter von 5, 13 und 14 Jahren eingeschlossen, die alle mit Hornhautgeschwüren und Neovaskularisation als Blepharokeratokonjunktivitis auftraten2). Bei rezidivierender Keratitis bei Kindern sollte eine Beteiligung von Demodex aktiv in Betracht gezogen werden2).
Zhang und Liang berichteten zudem über einen 46-jährigen Mann, bei dem D. brevis trotz fehlender äußerer Anzeichen nur im Meibum verborgen war, was zeigt, dass die direkte Untersuchung des Meibums nach Lidrandreinigung bei therapieresistenten Fällen zur Diagnose beitragen kann5).
Stand 2026 ist Lotilaner Augentropfen 0,25 % (XDEMVY®) von der US-amerikanischen FDA zugelassen, jedoch in Japan und Europa nicht zugelassen1)3). In Europa wird eine Zulassung um 2027 erwartet1). Die Zulassungssituation in Japan hängt von der künftigen Prüfung durch die PMDA ab. Derzeit basiert die Behandlung hauptsächlich auf Teebaumöl-haltigen Präparaten, Ivermectin (oral und topisch), Metronidazol und Mikroblepharoexfoliation1)6).
