Die Demodex-Blepharitis ist eine chronische Lidrandentzündung, die durch einen übermäßigen Befall mit Milben der Gattung Demodex verursacht wird, die normalerweise in menschlichen Haarfollikeln und Talgdrüsen vorkommen. Sie kann sowohl als vordere Blepharitis (zentriert an der Wimpernbasis) als auch als hintere Blepharitis (zentriert an den Meibom-Drüsen) auftreten. Zylindrische Schuppen um die Wimpernbasis sind ein Zeichen von hoher pathologischer Bedeutung und der Ausgangspunkt für die klinische Diagnose1)2).
Die marginale Blepharitis ist eine chronische Entzündung des Lidrandes an der Basis der Wimpern und der Drüsen. Sie wird unterteilt in staphylokokkenbedingte (ulzeröse) Blepharitis, seborrhoische Blepharitis, hintere Blepharitis (MGD) und Mischformen. Die Demodex-Blepharitis kann mit jeder dieser Formen überlappen und wurde historisch eher als „eine Ursache“ denn als eigenständige Erkrankung angesehen.
Die Gattung Demodex wurde erstmals 1842 von Henle beschrieben, und 1963 berichteten Post und Juhlin über ihren Zusammenhang mit der menschlichen Blepharitis1). Lange Zeit war die Pathogenität umstritten, aber epidemiologische Studien, immunologische Analysen und die Bewertung des Therapieansprechens seit den 2000er Jahren haben gezeigt, dass sie direkt an einer Reihe von Fällen chronischer Blepharitis, rezidivierender Chalazien und Blepharokonjunktivitis beteiligt ist1)6).
Zwei Hauptarten von Demodex parasitieren den Menschen.
Der Lebenszyklus beider Arten beträgt etwa 14–18 Tage. Sie paaren sich nachts auf der Hautoberfläche und entwickeln sich vom Ei über die Larve zum Erwachsenen1).
Die Demodex-Befallsrate steigt mit dem Alter deutlich an1).
Bei etwa 30–74 % der Patienten mit chronischer Blepharitis wird ein Demodex-Befall festgestellt1). In den USA wird die geschätzte Zahl der Patienten mit Demodex-Blepharitis auf etwa 25 Millionen geschätzt, und 80 % der Patienten berichten über Beeinträchtigungen im täglichen Leben, 47 % über Schwierigkeiten beim nächtlichen Fahren und 34 % über Einschränkungen beim Tragen von Kontaktlinsen oder bei der Verwendung von Kosmetika1).
Die japanische Leitlinie zur Meibom-Drüsen-Dysfunktion 2023 enthält Prävalenzdaten aus einer Bevölkerungsstudie (Hirado-Takushima-Studie): 21,6 % in den 40ern, 41,9 % in den 60ern und 63,9 % in den 80ern4). Da MGD und Demodex sich überschneiden, wird darauf hingewiesen, dass ein gewisser Anteil dieser älteren Menschen möglicherweise eine Demodex-Beteiligung aufweist4).
Es gibt noch keine international einheitlichen offiziellen Diagnosekriterien. Auch in Japan sind die Diagnosekriterien als eigenständige Erkrankung nicht etabliert, und die klinische Beurteilung erfolgt im Rahmen der chronischen Blepharitis und des MGD1)4).
Bei etwa 30–74 % der Patienten mit chronischer Blepharitis wird ein Demodex-Befall nachgewiesen, und in den USA wird die Zahl der potenziellen Patienten auf etwa 25 Millionen geschätzt1). Die Befallsrate steigt mit dem Alter: in den 20ern 20–30 %, über 60 Jahre über 80 %, und über 70 Jahre nahezu 100 %1). In einer Bevölkerungsstudie, die in den japanischen Leitlinien zur Meibom-Drüsen-Dysfunktion 2023 veröffentlicht wurde, erreicht die Prävalenz von MGD in den 40ern 21,6 %, in den 60ern 41,9 % und in den 80ern 63,9 %, und es wird angenommen, dass Demodex an einem Teil dieser Fälle beteiligt ist4).
Typische Beschwerden sind chronischer Juckreiz, Brennen und Fremdkörpergefühl am Lidrand. Der Juckreiz tritt morgens und abends verstärkt auf, und die Patienten beschreiben es oft als „Jucken am Lidrand“ oder „Kribbeln an der Wimpernwurzel“1). Es kann auch mit Sekretion, Tränenfluss, Lichtscheu und verschwommenem Sehen einhergehen, wobei die Symptome zwischen Remission und Exazerbation wechseln.
Die Auswirkungen der Demodex-Blepharitis auf die Lebensqualität der Patienten sind nicht gering. Berichten zufolge sind 80 % der Patienten im täglichen Leben beeinträchtigt, 47 % haben Schwierigkeiten beim nächtlichen Fahren und 34 % erfahren Einschränkungen bei Kontaktlinsen oder Make-up1). Charakteristisch sind auch Klagen über verklebte Wimpern, Wimpernausfall und Make-up, das schnell verläuft1).
Die Diagnose einer Demodex-Blepharitis basiert auf der Spaltlampenmikroskopie mit Diffusor. Folgende Befunde sind zu beachten1)2)4).
Lee et al. analysierten 9 Fälle von Demodex-Blepharitis und wiesen in allen Fällen D. folliculorum nach. Bemerkenswert ist, dass pädiatrische Fälle im Alter von 5, 13 und 14 Jahren eingeschlossen waren, die eine schwere Blepharokeratokonjunktivitis (BKC) mit Hornhautgeschwüren und Hornhautneovaskularisation aufwiesen2). Bei rezidivierender Keratitis bei Kindern sollte eine Beteiligung von Demodex in Betracht gezogen werden.
Zhang und Liang berichteten über einen 46-jährigen Mann. Der Patient stellte sich mit einer seit einem Monat bestehenden Sehverschlechterung des rechten Auges vor, und es zeigten sich Schuppen an den Wimpernwurzeln, Teleangiektasien am Lidrand, Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen und eine punktförmige oberflächliche Keratopathie5). An den epilierten Wimpern wurde kein Demodex nachgewiesen, aber nach antiseptischer Behandlung des Lidrandes und Expression des Meibums wurden mikroskopisch 15 D. brevis gefunden. Die Symptome besserten sich nach Lidreinigung mit Teebaumöl. Dieser Fall zeigt die Existenz einer Demodex-Blepharitis, bei der D. brevis nur im Meibum ohne äußere Befunde vorkommt5).
Vordere Demodex-Blepharitis
Hauptursache : Demodex folliculorum
Charakteristische Befunde : Zylindrische Schuppen an den Wimpernwurzeln, Rötung des vorderen Lidrandes, Teleangiektasien, Wimpernausfall und -fehlstellung
Subjektive Symptome : Morgendlicher Juckreiz, Kribbeln an den Wimpernwurzeln
Nachweismethode : Erwachsene und Larven sind durch Lichtmikroskopie epilierter Wimpern leicht zu identifizieren
Hintere Demodex-Blepharitis
Hauptursache : Demodex brevis
Charakteristische Befunde : Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen, Unregelmäßigkeit des Lidrandes, Verschiebung der mukokutanen Grenze, MGD-ähnliches Bild, Meibumqualitätsanomalie
Subjektive Symptome : Augenunbehagen, Druckgefühl, Trockenheitsgefühl, „klebriges Gefühl“
Nachweismethode : Auch wenn die Wimpernepilation negativ ist, kann der Nachweis durch direkte Beobachtung nach Meibumexpression gelingen
Mischtyp / kombinierter Typ
Merkmale: Vordere und hintere Befunde koexistieren, in der klinischen Praxis der häufigste Typ
Begleiterkrankungen: MGD, verdunstungsbedingtes trockenes Auge, rezidivierendes Hagelkorn, rezidivierende Hornhauterosion, punktförmige oberflächliche Keratopathie, kindliche Blepharokeratokonjunktivitis (BKC)
Hinweise: Auch bei geringen äußeren Befunden kann D. brevis im Meibum verborgen sein; bei therapieresistenten Fällen sollte eine aktive Nachweisuntersuchung in Betracht gezogen werden
Zylindrische Schuppung ist eine transparente bis weiße, harte Schuppe, die die Wimpernbasis kragenartig umgibt1). Wenn Demodex im Haarfollikel proliferiert, kommt es zu einer reaktiven Hyperkeratose der Keratinozyten des Wirts, und das gebildete Keratin haftet zusammen mit Milbenkot und -trümmern an der Wimpernbasis1). Obwohl die Form den Collarettes bei Staphylokokken-Blepharitis ähnelt, gilt die zylindrische Schuppung als hochspezifisch für einen Demodex-Befall; ihr Vorhandensein ist ein starkes Indiz für eine Demodex-Beteiligung1)2).
Die Ätiologie der Demodex-Blepharitis ist eine Kombination aus übermäßigem Befall mit Demodex und der Wirtsreaktion.
Demodex folliculorum und Demodex brevis sind beide häufige menschliche Hautektoparasiten, die auch bei gesunden Personen in einem bestimmten Anteil vorkommen1)6). Die Unterschiede zwischen beiden sind unten zusammengefasst.
| Parameter | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| Körperlänge | ca. 0,3–0,4 mm | ca. 0,2 mm |
| Hauptparasitierungsort | Haarfollikel einschließlich Wimpern | Meibom-Drüsen und Zeis-Drüsen |
| Parasitierungsweise | Gruppenparasitierung (mehrere pro Follikel) | Einzelparasitierung |
| Assoziierte Krankheitsformen | Vordere Blepharitis | Hintere Blepharitis und MGD |
| Lebenszyklus | Etwa 14–18 Tage | Etwa 14–18 Tage |
| Nachweisbarkeit | Leicht nachweisbar an ausgezupften Wimpern | Schwer nachweisbar an ausgezupften Wimpern, Bestätigung durch Meibum-Expression |
Folgende Faktoren wurden als mit übermäßigem Demodex-Befall und Blepharitis assoziiert berichtet1)4)6).
Die Demodex-Blepharitis tritt häufig gemeinsam mit folgenden Erkrankungen auf1)2).
Die japanischen MGD-Leitlinien 2023 erwähnen histopathologische Berichte, in denen Demodex folliculorum in den Meibom-Drüsen beobachtet wurde, sowie epidemiologische Studien, die einen Zusammenhang zwischen Demodex und MGD nahelegen, schreiben aber vorsichtig, dass „noch viele Punkte unklar sind“4).
Ja. Demodex folliculorum und Demodex brevis sind kommensale Ektoparasiten der menschlichen Haut und kommen bei den meisten gesunden Erwachsenen in einer bestimmten Anzahl vor1). Bei jungen Menschen ist die Befallsrate niedrig, steigt aber mit dem Alter; es wird berichtet, dass fast alle über 70-Jährigen befallen sind1). Krankhaft wird es erst, wenn eine übermäßige Vermehrung zu physikalischer Obstruktion, Entzündungsreaktion oder Schädigung der Augenoberfläche führt; das Vorhandensein des Parasiten allein bedeutet keine Erkrankung1)6).
Die Diagnose einer Demodex-Blepharitis erfolgt durch die Kombination von klinischen Befunden (insbesondere zylindrische Schuppen) und dem direkten Nachweis von Demodex. Es gibt noch keine international einheitlichen offiziellen Diagnosekriterien, und eine Gesamtbeurteilung einschließlich des Therapieansprechens ist erforderlich1).
Erfragen Sie chronischen Juckreiz am Lidrand (besonders morgens schlimmer), Fremdkörpergefühl, Wimpernausfall, wiederkehrende Hagelkörner, Rosazea und schlechtes Ansprechen auf frühere Blepharitis-Behandlungen. Überprüfen Sie auch die Verwendung von Kosmetika, Kontaktlinsen, Wimpernverlängerungen sowie den Besuch von Thermalquellen oder Schwimmbädern.
Die japanischen Leitlinien zur Meibom-Drüsen-Dysfunktion 2023 empfehlen die Spaltlampenuntersuchung mit Diffusor als Grundlage der MGD-Versorgung, und derselbe Ansatz wird bei Demodex-assoziierter Blepharitis verwendet4).
Lichtmikroskopische Untersuchung epilierter Wimpern
Methode: Jeweils etwa 4 Wimpern von Ober- und Unterlid epilieren und unter einem Deckglas lichtmikroskopisch untersuchen. In der Studie von Lee et al. wurden bei allen 9 Fällen adulte und larvale D. folliculorum identifiziert2).
Beurteilungskriterien: Die meisten Berichte werten ≥ 2 Milben pro 4 Wimpern als pathologisch1).
Grenzen: D. brevis parasitiert tiefere Schichten (Meibom-Drüsen) als den Haarfollikel, daher kann es durch Wimpernepilation unentdeckt bleiben1)5).
Direkte Beobachtung des Meibums
Methode: Nach Antiseptik des Lidrandes die Tarsalplatte komprimieren, um Meibum zu exprimieren, auf einem Objektträger sammeln und mikroskopisch untersuchen.
Nutzen: Zhang und Liang wiesen bei einem 46-jährigen Mann trotz negativer Wimpernepilation 15 D. brevis im Meibum nach5).
Indikation: Therapieresistente Fälle mit hinterer Blepharitis oder MGD-ähnlichen Befunden, bei denen Demodex in epilierten Wimpern nicht nachweisbar ist
In-vivo-Konfokalmikroskopie
Methode: Mit einem Hornhaut-Konfokalmikroskop werden die Milben in den Wimpernfollikeln in vivo nicht-invasiv visualisiert.
Vorteile: Wiederholte Beobachtung möglich, keine Extraktion erforderlich
Herausforderungen: Verfügbarkeit und Kosten der Geräte, Standardisierung der Bewertung sind Herausforderungen1)
Die klinischen Leitlinien 2023 der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Meibom-Drüsen-Dysfunktion untersuchen die folgenden Tests als klinische Fragen4).
| Untersuchungsmethode | Zweck | Empfehlung in der Leitlinie |
|---|---|---|
| Meibographie (Infrarot) | Beurteilung von Verlust, Verkürzung und Erweiterung der Meibom-Drüsen | Empfohlen4) |
| Tränenfilmaufreißzeit (BUT) | Beurteilung der Instabilität der Tränenlipidschicht | Als Bewertungsposten beschrieben4) |
| Fluorescein-Färbung | Beurteilung von Hornhaut- und Bindehautepithelschäden | Empfohlen4) |
| Meibum-Expression (Shimazaki-Klassifikation) | MGD-Diagnosekriterien: Obstruktionsbefunde | Empfohlen 4) |
| Interferometrie | Quantitative Bewertung der Tränenöllschicht | Hilfreich als Ergänzung 4) |
Die japanischen Diagnosekriterien für die sekretionsverminderte MGD sind: subjektive Symptome vorhanden, periorifizielle Befunde (Gefäßerweiterung, Verschiebung der mukokutanen Grenze, Unregelmäßigkeit des Lidrandes), Obstruktionsbefunde der Öffnung (Plugging) und Shimazaki-Klassifikation Grad 2 oder höher; alle drei Punkte müssen positiv sein 4). Die Demodex-Blepharitis weist häufig diese MGD-Diagnosekriterien auf.
Bei behandlungsresistenter Blepharitis sollten parallel eine Staphylokokkenkultur, eine Lidbiopsie und ein Demodex-Nachweis in Betracht gezogen werden1).
Die grundlegende Methode besteht darin, etwa 4 Wimpern von jedem Ober- und Unterlid zu epilieren und sie unter einem Lichtmikroskop auf adulte Milben und Larven zu untersuchen1)2). Allerdings verbirgt sich D. brevis in den Meibom-Drüsen und wird mit dieser Methode möglicherweise nicht nachgewiesen1)5). In verdächtigen Fällen wird nach antibakterieller Behandlung des Lidrandes die Tarsalplatte komprimiert, um Meibum zu exprimieren, und dieses direkt unter dem Mikroskop beobachtet. Es gibt einen Bericht über den Nachweis von 15 D. brevis im Meibum eines 46-jährigen Mannes5). Eine nicht-invasive Methode ist die In-vivo-Konfokalmikroskopie, mit der Milben in den Haarfollikeln in vivo beobachtet werden können, jedoch sind die Verfügbarkeit des Geräts und die Kosten eine Herausforderung1).
Die Demodex-Blepharitis verläuft chronisch, und es gibt keine starken Belege für eine vollständige Heilung. Die Behandlungsziele sind Reduktion der Milbenanzahl, Verschwinden der zylindrischen Schuppen, Verbesserung der Symptome, Kontrolle von Komplikationen (MGD, BKC, RCE, Gerstenkorn) und langfristige Stabilisierung der Augenoberfläche1)4)6). Die Behandlung basiert auf der grundlegenden Lidhygiene, der akarizide Medikamente schichtweise hinzugefügt werden.
Warme Kompressen, Lidreinigung und Meibum-Expression sind die Basistherapie für MGD und Blepharitis im Allgemeinen, gemäß den Empfehlungen der Leitlinie 2023 der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Behandlung der Meibom-Drüsen-Dysfunktion4).
Teebaumöl ist ein ätherisches Öl, das aus Melaleuca alternifolia gewonnen wird. Sein Hauptbestandteil Terpinen-4-ol (T4O) entfaltet eine akarizide Wirkung7)8). Der Wirkmechanismus wird als Nervenlähmung der Milben durch Hemmung der Acetylcholinesterase angesehen1)6).
Die japanische MGD-Leitlinie 2023 hat ebenfalls eine RCT mit einem teebaumölhaltigen Reinigungsmittel aufgenommen, die eine Verbesserung der subjektiven Symptome, der Meibomdrüsenöffnungsbefunde, des Meibum-Grades, der Tränenfilmaufreißzeit (BUT) und der Hornhaut-Bindehaut-Epithelschäden zeigt4). Andererseits erwähnt die Leitlinie auch, dass 52,5 % (21 von 40) der Patienten in der Gruppe mit dem TTO-haltigen Reinigungsmittel Augenreizungen als unerwünschtes Ereignis angaben, und betont die Bedeutung der Anpassung von Konzentration und Häufigkeit sowie der Überprüfung auf Hautüberempfindlichkeit in der Vorgeschichte vor der Anwendung4).
Medikamentöse Therapie
Orale Ivermectin: Ein Schema mit 200 μg/kg an Tag 0 und Tag 7 wird verwendet9). Eine Studie an 24 Augen von 12 Patienten mit therapierefraktärer hinterer Blepharitis berichtete über eine signifikante Reduktion der D. folliculorum-Zahl, eine Verbesserung des Schirmer-I-Tests und eine Verbesserung der BUT9). Es induziert Lähmung durch Wirkung auf die GABA-Rezeptoren der Milben1).
Topische Ivermectin-Creme 1%: In Kombination mit Metronidazol wird die akarizide und entzündungshemmende Wirkung verstärkt1).
Metronidazol: Es besitzt sowohl DNA-Schädigung durch Nitroradikale als auch entzündungshemmende Wirkung und wird oral oder topisch angewendet1).
0,25% Povidon-Iod/DMSO-Zubereitung: Zweimal tägliche topische Anwendung verbesserte Symptome und Befunde der vorderen und hinteren Demodex-Blepharitis in einem Fallbericht11).
1,5 % Azithromycin-Hydrat-Augentropfen : In den MGD-Leitlinien schwach empfohlen zur Verbesserung subjektiver Symptome, der Meibomdrüsenöffnungsbefunde und des Meibum-Grades4).
0,1 % Fluorometholon-Augentropfen : Kurzzeitige Kombination bei starker Entzündung. In den MGD-Leitlinien schwach empfohlen, in Japan nur bei gleichzeitiger Blepharitis erstattungsfähig4).
Minocyclinhydrochlorid 100 mg/Tag oral : Wird als Teil der MGD-Standardtherapie aufgrund entzündungshemmender und lipidregulierender Wirkungen eingesetzt4).
Mechanische und physikalische Therapie
Mikroblepharoexfoliation (BlephEx) : Ambulanter Eingriff mit einem rotierenden Mikroschwamm zur mechanischen Entfernung von zylindrischen Schuppen, Ablagerungen und Milben vom Lidrand1). Es wird auch ein Effekt der Zerstörung bakterieller Biofilme erwartet, und in Kombination mit Teebaumöltherapie wurde eine Verbesserung von OSDI und Milbenanzahl berichtet1).
Meibomdrüsensondierung : Verbessert den Meibumabfluss bei Demodex-Blepharitis mit obstruktiver MGD6).
LipiFlow®-Thermopulsation : 12-minütige Behandlung mit interner Erwärmung und externer Kompression, die eine Verbesserung der Meibumsekretion, der Tränenfilmaufrisszeit und der subjektiven Symptome zeigt6).
IPL-Therapie (Intense Pulsed Light) : Thermische Wirkung durch Breitbandlicht tötet Milben ab (in vitro Anstieg auf etwa 49°C). Eine Verringerung der Meibomdrüsen-Gefäßerweiterung, eine Abnahme der Milbenanzahl und eine Verbesserung der subjektiven Symptome wurden berichtet1). In den japanischen MGD-Leitlinien 2023 ist die Evidenz stark, aber da das Gerät in Japan nicht als Medizinprodukt zugelassen und nicht erstattungsfähig ist, bleibt die Empfehlung „schwach“4).
| Behandlung | Wirkmechanismus | Repräsentatives Schema | Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| Teebaumöl (T4O) | AChE-Hemmung, direkte Milbenabtötung1)8) | 50 % 1×/Woche + 10 % täglich × 1 Monat7)10) | Augenreizung bei 52,5 % berichtet4) |
| Orale Ivermectin | GABA-Rezeptor-Hemmung1) | 200 μg/kg × Tag 0, Tag 79) | Für schwere/therapieresistente Fälle |
| Topisches Ivermectin + Metronidazol | Akarizid + DNA-Schädigung1) | Tägliche Anwendung1) | Nützlich bei begleitender Rosazea |
| 0,25 % Povidon-Iod/DMSO | Oxidative und anti-Milben-Wirkung11) | 2-mal täglich anwenden11) | Fallbericht-Niveau |
| BlephEx | Mechanische Entfernung1) | Ambulanter Eingriff + häusliche Pflege | Wirkungsverstärkung in Kombination mit TTO |
| IPL | Photothermische Wirkung und milbenabtötend1) | 3–4 Sitzungen im Abstand von 2–4 Wochen1) | In Japan nicht zugelassen4) |
Die Grundlagen sind warme Kompressen, Lidmassage und Lidreinigung4)6). Legen Sie ein sauberes Handtuch oder eine handelsübliche Wärmeaugenmaske 2-mal täglich für mindestens 5 Minuten auf die Lider4). Massieren Sie dann die Ober- und Unterlider sanft in vertikaler Richtung, um die Sekretion der Meibom-Drüsen zu fördern. Reinigen Sie abschließend den Wimpernansatz sorgfältig mit einem angefeuchteten Wattebausch oder einem speziellen Reinigungsmittel4). Die wöchentliche Anwendung von Teebaumöl-haltigen Präparaten unter Beachtung der Konzentration wurde berichtet7)10). Vermeiden Sie übermäßiges Reiben und achten Sie auf die Hygiene von Kosmetika und Wimpernverlängerungen. Die tägliche Fortsetzung auch nach Abklingen der akuten Phase ist der Schlüssel zur Verhinderung eines Rückfalls.
Die Pathophysiologie der Demodex-Blepharitis wird über mehrere Wege beschrieben: physikalische Mechanismen, immunologische Mechanismen, Bakterienvektor-Hypothese und Überlappung mit der MGD-Pathologie1)4)6).
1. Physikalischer Mechanismus
Demodex folliculorum sammelt sich in Mehrzahl in den Wimpernfollikeln und ernährt sich von basalen Keratinozyten1)6). Dies führt zu lokalen Zellschäden und reaktiver Hyperkeratose, und das gebildete Keratin sammelt sich zusammen mit Milbenkot und -trümmern an der Wimpernbasis an und bildet zylindrische Schuppen (zylindrische Schuppenbildung)1). Die chronische Entzündung um den Follikel trägt zu Wimpernausfall, Fehlstellung und Follikelzerstörung bei.
Demgegenüber parasitiert Demodex brevis einzeln in den Gängen der Meibom-Drüsen und Zeis-Drüsen und verschließt das Drüsenlumen physikalisch1)5)6). Histologisch zeigen sich granulomatöse Reaktionen, Atrophie der Azini und eine qualitative und quantitative Abnahme der Lipidsekretion, was zu MGD-ähnlichen klinischen Befunden und Hagelkorn-ähnlichen Veränderungen führt5)6). Im Fall von Zhang und Liang wurden 15 D. brevis im Meibum eines 46-jährigen Mannes mit Verschluss der Meibom-Drüsenöffnungen, Teleangiektasien und oberflächlicher Keratopathie nachgewiesen, was zeigt, dass selbst bei geringen äußeren Befunden eine versteckte Parasitierung in den Drüsen vorliegen kann5).
2. Immunologischer Mechanismus
Die Ausscheidungen, Sekrete und Kadaver von Demodex lösen beim Wirt eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion aus1). Diese Reaktion ist bei Patienten mit Rosacea besonders ausgeprägt und erklärt vermutlich die hohe Koinzidenz von okulärer Rosacea und Demodex-Blepharitis1).
Das Tränen-Zytokinprofil zeigt einen Anstieg von IL-1β, IL-17 und MMP-9, und nach einer Behandlung mit Teebaumöl wurde ein Rückgang dieser Zytokine bestätigt6). Auch eine erhöhte Expression von Toll-like-Rezeptor 2 (TLR2) wurde berichtet, was auf eine Verstärkung der Entzündung über den angeborenen Immunweg hindeutet1).
3. Bakterienvektor-Hypothese
Es wird vermutet, dass Bakterien, die an der Oberfläche oder im Verdauungstrakt von Demodex haften, als unabhängige Entzündungsauslöser wirken könnten1)6). Zu den Kandidatenbakterien gehören Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii und Streptococcus pneumoniae, und die Hypothese besagt, dass die Immunantwort des Wirts auf diese Antigene die chronische Entzündung der Augenoberfläche verschlimmert1). Bei Rosacea-Patienten wurde eine signifikant höhere Serumreaktivität gegenüber B. oleronius-Antigenen als bei gesunden Kontrollen berichtet1).
4. Überlappung mit der MGD-Pathophysiologie
Die Leitlinie 2023 der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Behandlung der Meibom-Drüsen-Dysfunktion schlägt für die Pathophysiologie der MGD vom sekretionsarmen Typ zwei Kernmechanismen vor4): die Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnung durch Hyperkeratose des Gangepithels und die Differenzierungsstörung, Azinusatrophie und verminderte Meibumqualität durch Veränderungen der Meibozyten4). Als übergeordnete Faktoren nennt die Leitlinie Alterung, Sexualhormone (Androgene), bakterielle Infektionen, Demodex, Entzündung/Allergie, Nervenfaktoren, Gefäßfaktoren, Medikamente und unvollständigen Lidschlag4).
Somit stellt die Demodex-Blepharitis am Eingang der Pathogenese-Kaskade der MGD eine physikalisch-chemische Belastung für Gänge und Azini dar und fördert das Fortschreiten der MGD. In der klinischen Praxis verstärken sich Demodex-Blepharitis und MGD gegenseitig, daher ist die gleichzeitige Behandlung beider Erkrankungen das Prinzip4)6).
5. Zusammenhang mit Rosazea
Bei Patienten mit kutaner Rosazea ist die Demodex-Dichte um ein Vielfaches höher als bei Gesunden1). Rosazea-Behandlungen wie orales Doxycyclin und topisches Ivermectin können sowohl die Demodex-Dichte als auch die Augensymptome gleichzeitig verbessern1). Daher ist es bei chronischer, therapieresistenter Demodex-Blepharitis sinnvoll, in Zusammenarbeit mit einem Dermatologen eine systemische Rosazea zu beurteilen.
Lotilaner ist ein Antiparasitikum aus der Klasse der Isoxazoline, das spezifisch die GABAergen Chloridkanäle und glutamatergen Chloridkanäle von Milben hemmt, eine spastische Lähmung induziert und sie abtötet1)3). Bei den Wirtssäugetieren ist die Empfindlichkeit dieser Kanäle gering, daher ist das Sicherheitsprofil günstig3).
Die Phase-3-Pivotstudie Saturn-1, eine randomisierte, fahrzeugkontrollierte, doppelblinde Studie an 421 Patienten mit Demodex-Blepharitis, zeigte nach zweimal täglicher Gabe von Lotilaner Augentropfen 0,25 % über 6 Wochen eine zylindrische Schuppenverschwindungsrate von 56 %, eine Milbenbeseitigungsrate (0–1 Milben pro 4 Wimpern) von 51,8 % und eine Lidranderythem-Verschwindungsrate von 31,1 %3). Die Verträglichkeit wurde bei 90,7 % als gut bewertet, die Nebenwirkungen waren hauptsächlich geringfügig wie Brennen und leichte Sehverschlechterung1)3). Die nachfolgende Saturn-2-Studie bestätigte ähnliche Ergebnisse1).
Im Juli 2023 genehmigte die US-amerikanische FDA Lotilaner Augentropfen 0,25 % (Handelsname XDEMVY®, ehemals TP-03) als erstes zugelassenes Medikament gegen Demodex-Blepharitis1). Die Zulassung in Europa wird um 2027 erwartet1). Stand 2026 ist es in Japan nicht zugelassen, und der Status des Zulassungsantrags und der Prüfung bei der PMDA muss beobachtet werden1).
Czepińska-Myszura et al. stellten in einem Übersichtsartikel fest: „Von den neuen Behandlungen hat nur Lotilaner Augentropfen in großen klinischen Studien eine hohe Wirksamkeit gezeigt, während IPL und Mikroblepharoexfoliation nur in begrenzten Patientengruppen validiert wurden“1).
BlephEx ist ein ambulanter Eingriff, bei dem mit einem rotierenden Mikroschwamm zylindrische Schuppen, Debris, Milben und bakterieller Biofilm mechanisch vom Lidrand entfernt werden1). In Kombination mit Teebaumöltherapie wurde eine signifikante Verbesserung von OSDI und Milbenzahl berichtet, aber zur Validierung der Langzeitwirksamkeit und des Rückfallpräventionseffekts sind weitere Studien erforderlich1).
Die akarizide Aktivität natürlicher ätherischer Öle wurde wiederholt berichtet1).
Diese befinden sich alle im vorläufigen Forschungsstadium und erfordern weitere Validierung für die klinische Anwendung1).
Die In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) ermöglicht die nicht-invasive Visualisierung von Milben in Haarfollikeln und kann wiederholt durchgeführt werden1). Wenn in Zukunft PCR-basierte molekulare Detektion und automatisierte Bildanalyse klinisch angewendet werden, wird eine standardisierte quantitative Bewertung von Demodex möglich sein.
In der Analyse von 9 Fällen durch Lee et al. waren Kinder im Alter von 5, 13 und 14 Jahren eingeschlossen, alle präsentierten sich als Blepharokeratokonjunktivitis mit Hornhautgeschwür und Neovaskularisation2). Bei rezidivierender Keratitis bei Kindern sollte eine Beteiligung von Demodex aktiv in Betracht gezogen werden2).
Außerdem berichteten Zhang und Liang über einen 46-jährigen Mann, bei dem D. brevis ohne äußere Befunde nur im Meibum versteckt war, was zeigt, dass die direkte Beobachtung des Meibums nach Lidrandreinigung bei therapierefraktären Fällen zur Diagnose beiträgt5).
Stand 2026 ist Lotilaner 0,25% Augentropfen (XDEMVY®) von der US-amerikanischen FDA zugelassen, jedoch nicht in Japan und Europa1)3). In Europa wird eine Zulassung um 2027 erwartet1). Die Zulassungssituation in Japan hängt von der zukünftigen PMDA-Prüfung ab. Derzeit basiert die Behandlung hauptsächlich auf Teebaumöl-haltigen Präparaten, Ivermectin (oral und topisch), Metronidazol und Mikroblepharoexfoliation1)6).
