Die rezidivierende Hornhauterosion (RCE) ist eine Erkrankung, bei der sich das Hornhautepithel aufgrund einer Störung der Haftstrukturen zwischen Epithel und Basalmembran wiederholt spontan ablöst1,2). Die entstandene Erosion heilt zwar innerhalb weniger Tage ab, tritt jedoch nach einem bestimmten Zeitraum (1–2 Wochen bis mehrere Monate) erneut auf. Sie ist eine der häufigsten Hornhauterkrankungen, die durch wiederkehrende Augenschmerzen und Epithelschäden die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt5).
Die Anfälle treten meist am frühen Morgen beim Aufwachen auf. Charakteristisch sind die im Vergleich zur Größe der Erosion stark ausgeprägten subjektiven Symptome wie Schmerzen und Fremdkörpergefühl. Bei häufigen Wiederholungen kann die Angst vor einem erneuten Anfall zu erheblichem psychischem Stress führen. Da die Erkrankung häufig nach dem Schlaf auftritt, kann sie auch Schlaflosigkeit verursachen. Da sie leicht als Herpeskeratitis fehldiagnostiziert wird, ist eine sorgfältige Kombination aus Anamnese und Befund der Schlüssel zur Diagnose.
Die häufigste Ursache ist ein mechanisches Trauma, typischerweise ein tangentiales Trauma durch Papierkanten, Fingernägel, Äste oder die Spitze einer Mascara-Bürste. Aber auch Hornhautdystrophien, insbesondere die epitheliale Basalmembrandystrophie (EBMD), sind eine wichtige Ursache, und Metakeratitis, diabetische Keratopathie und neuroparalytische Keratopathie können ebenfalls Auslöser sein1,5).
Vorderabschnittsfoto einer rezidivierenden Hornhauterosion. Links sind Unregelmäßigkeiten des Hornhautepithels und eine Hyperämie zu sehen, rechts eine Glättung nach der Operation.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
Es handelt sich um zwei Spaltlampen-Vorderabschnittsfotos: Links sind Unregelmäßigkeiten der oberflächlichen Hornhautschicht und konjunktivale Hyperämie zu erkennen. Dies zeigt visuell die bei rezidivierenden Hornhauterosionen auftretenden Anomalien des Hornhautepithels und eignet sich gut zur Erklärung der klinischen Befunde.
Nach der Klassifikation von Chandler wird RCE in die folgenden zwei Formen eingeteilt2).
Mikroerosionen (microform erosions): Die Symptome sind mild und von kurzer Dauer, treten aber häufig auf
Makroerosionen (macroform erosions): Halten mehrere Tage an und stehen meist im Zusammenhang mit einem Trauma in der Vorgeschichte
Die wichtigsten subjektiven Symptome sind:
Plötzlicher Augenschmerz beim Aufwachen (am charakteristischsten)
Fremdkörpergefühl
Photophobie (Lichtempfindlichkeit)
Verschwommenes Sehen
Tränenfluss
Auch außerhalb der akuten Episoden kann ein Fremdkörpergefühl beim Aufwachen auftreten, was einen hohen diagnostischen Wert hat. Da die Episoden häufig nach dem Schlaf auftreten, können sie zu Schlaflosigkeit führen und den Alltag der Patienten beeinträchtigen2,5).
QWarum treten Erosionsattacken beim Aufwachen auf?
A
Während des Schlafs sind die Augen geschlossen, wodurch die Tränenproduktion abnimmt und das Hornhautepithel direkt mit den Augenlidern in Kontakt kommt. Das schlecht haftende Epithel lässt sich durch Öffnen und Schließen der Lider leicht ablösen, insbesondere beim Öffnen der Augen nach dem Aufwachen. Es wird angenommen, dass die morgendlichen Erosionsattacken durch die Kombination von nächtlicher Austrocknung der Hornhautoberfläche und dem physikalischen Kontakt mit den Augenlidern entstehen.
Die Befunde der Spaltlampenmikroskopie reichen von normalen bis hin zu ausgedehnten Epitheldefekten2).
Während eines Anfalls: Erosionen treten häufig im zentralen bis unteren Bereich der Hornhaut auf. Das Epithel um die Erosion ist ödematös getrübt und zeigt eine schlechte Haftung. Die Fluorescein-Anfärbung macht den Epitheldefekt deutlich sichtbar.
Zwischen den Anfällen: Es können Mikrozysten (intraepitheliale Zysten) und subepitheliale grau-weiße Trübungen auftreten. Gelegentlich zeigt sich ein Phänomen, bei dem die Fluorescein-Anfärbung abperlt, es können aber auch völlig normale Befunde vorliegen.
Lokalisation: Die untere Hälfte der Hornhaut ist am häufigsten betroffen. Bei vorausgegangenen Traumata stimmt die Erosionsstelle tendenziell mit der früheren Verletzungsstelle überein3).
Bei zugrundeliegender Hornhautdystrophie: Die Veränderungen treten tendenziell beidseitig und symmetrisch auf1).
Die Lokalisation und Größe der Erosionen werden durch Aufzeichnung auf einem Hornhautschema oder Fotodokumentation im zeitlichen Verlauf verglichen.
Bei der Untersuchung der traumatischen RCE mittels Laser-in-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) wurden Ablagerungen in den basalen Epithelzellen, subepitheliale Mikrofalten und Streifen, geschädigte subepitheliale Nerven, eine abnorme Basalmembran sowie morphologische Veränderungen des vorderen Stromas beschrieben4). Diese Befunde deuten auf mikrostrukturelle Veränderungen hin, die der klinisch schlechten Haftung zugrunde liegen.
Die häufigste Ursache 1). Eine tangentiale Verletzung der Hornhaut durch scharfe Gegenstände wie Papierkanten, Fingernägel, Äste oder die Spitze einer Mascara-Bürste ist ein häufiger Auslöser. Das Trauma wird von den Betroffenen oft nicht erinnert, und in manchen Fällen verläuft die Erkrankung mit unspezifischen Beschwerden 5).
Folgende Hornhautdystrophien können eine RCE verursachen 1,2):
Epitheliale Basalmembrandystrophie (EBMD): Auch als Cogan-Dystrophie oder Map-Dot-Fingerprint-Dystrophie bezeichnet. Sie ist die am stärksten mit RCE assoziierte Hornhautdystrophie.
Reis-Bücklers-Hornhautdystrophie: TGFBI-assoziierte Hornhautdystrophie mit Anomalien der Bowman-Schicht
Meesmann-Hornhautdystrophie: Epitheliale Dystrophie auf der Grundlage einer epithelialen Keratin-Anomalie
Diabetes mellitus, Syndrom des trockenen Auges, Meibom-Drüsen-Funktionsstörung (MGD), okuläre Rosazea, bandförmige Hornhautdegeneration, nächtlicher Lagophthalmus, frühere Hornhautinfektionen (einschließlich metaherpetischer Zustände nach Herpeskeratitis), Salzmann-Knotendegeneration und weitere Faktoren sind ebenfalls an der Pathogenese der RCE beteiligt 1,2,5).
QFührt eine Hornhautdystrophie zwangsläufig zu einer RCE?
A
Nicht alle Patienten mit einer Hornhautdystrophie entwickeln eine RCE. Die epitheliale Basalmembrandystrophie (EBMD) weist die stärkste Assoziation auf, macht aber dennoch nur etwa 19–29% der RCE-Fälle aus. Die Art und der Schweregrad der Hornhautdystrophie sowie Umweltfaktoren spielen eine kombinierte Rolle.
Anamnese: Trauma, morgendliches Auftreten und familiäre Vorgeschichte von Hornhautdystrophien sind wichtig. Wiederkehrende Augenschmerzen beim Aufwachen sind ein starker Hinweis auf diese Erkrankung.
Spaltlampenmikroskopie: Fluorescein-Färbung zeigt Epitheldefekte. In der anfallsfreien Zeit ist es wichtig, Mikrozysten und subepitheliale Trübungen nicht zu übersehen.
Beurteilung der Erosion: Hornhautkarte und Vorderabschnittsfotografie dokumentieren Lage und Größe der Erosion objektiv.
Sensibilitätsprüfung: Hornhautsensibilität zur Differenzialdiagnose prüfen.
IVCM: Kann bei therapieresistenten oder atypischen Fällen zur Beurteilung der Adhäsionskomplexe nützlich sein4).
Bandförmige Trübung im Lidspaltenbereich, Kalziumablagerungen
Limbale Stammzellinsuffizienz
Limbusbefunde, Konjunktivalisierung der Hornhaut
Salzmannsche noduläre Degeneration
Oberflächliche erhabene Hornhautläsion
Weitere Differenzialdiagnosen, die in Betracht gezogen werden sollten, sind Hornhautulzera (bakteriell, fungal, herpetisch), Hornhautfremdkörper, Floppy-Eyelid-Syndrom u. a.2)
Bei epithelialer Basalmembrandystrophie und RCE ist ein epitheliales Debridement indiziert6).
Die Behandlung der RCE erfolgt stufenweise. In der Akutphase wird die Heilung der Erosion gefördert; danach steht die Rezidivprophylaxe im Vordergrund2,5,11).
Künstliche Tränen/Augensalbe: Die Basistherapie bei einem akuten Schub besteht aus der Kombination von 0,1% Natriumhyaluronat-Augentropfen 4-mal täglich und der abendlichen Applikation von Ofloxacin-Augensalbe (0,3%)
Augenverband/Zykloplegika: In der Akutphase werden topische Zykloplegika und ein temporärer Augenverband kombiniert, um die Heilung der Augenoberfläche zu fördern2)
Antibiotika: Zur Infektionsprophylaxe bei Epitheldefekten werden lokale Antibiotika verschrieben
Analgetika: Orale nichtsteroidale Antirheumatika (z. B. Loxoprofen 60 mg bei Bedarf) lindern die Beschwerden
Behandlung zur Rezidivprophylaxe
Augensalbe vor dem Schlafengehen: Auch nach Abklingen der Erosionsanfälle mindestens 3 Monate, möglichst 6 Monate fortsetzen. Die Anwendung von künstlichen Tränen unmittelbar nach dem Aufwachen wird empfohlen; die Flasche sollte neben dem Bett bereitgestellt werden.
Hypertonische Kochsalzlösung: 5%ige Natriumchlorid-Augentropfen oder -salbe. Die Anwendung vor dem Schlafengehen wurde sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase als wirksam berichtet2)
Therapeutische Kontaktlinsen: Durch kontinuierliches Tragen wird die Epithelstabilisierung angestrebt. In einer Studie mit 12 Fällen, die 3 Monate lang kontinuierlich getragen wurden, zeigten 9 Fälle (75%) bei der Nachuntersuchung nach etwa einem Jahr kein Rezidiv7)
Verschluss der Tränenpünktchen: Wird bei begleitendem trockenem Auge in Betracht gezogen. Es wird ein temporärer Verschluss mit Kollagen-Plugs oder ein permanenter Verschluss mit Silikon-Plugs gewählt2)
Wird hinzugefügt, wenn die konservative Behandlung nicht ausreichend wirksam ist.
Doxycyclin: Hat eine hemmende Wirkung auf Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9). Orale Gabe von 50 mg 2-mal täglich für etwa 2 Monate, kombiniert mit topischen Kortikosteroid-Augentropfen (1% Methylprednisolon, 1% Prednisolonacetat oder 0,1% Fluorometholon) 3-mal täglich für 2–3 Wochen. Dursun et al. berichteten, dass sich Schmerzen und Epitheldefekte innerhalb von 2–10 Tagen nach Behandlungsbeginn besserten und bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 21,9 Monaten kein Rezidiv auftrat8)
Topisches Ciclosporin 0,05%: In einer kleinen Fallserie wurde eine Verringerung der Rezidivepisoden berichtet2)
Eigenserum-Augentropfen: Wird als eine der Zweitlinientherapien für Fälle angesehen, bei denen Gleitmittel und Augenpflaster nicht ausreichend wirken2)
Indiziert bei therapierefraktären Fällen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen.
Optionen der chirurgischen Behandlung
Epitheldebridement: Entfernung des schlecht haftenden Epithels mit einem Wattestäbchen oder Zelluloseschwamm, um die glatte Bowman-Schicht freizulegen. Anschließend werden therapeutische weiche Kontaktlinsen und lokale Antibiotika kombiniert6)
Anteriore Stromapunktion (anterior stromal puncture, ASP): Mit einer dünnen 25-Gauge-Injektionsnadel werden unter dem Spaltlampenmikroskop nach dem Debridement Mikropunktionen im oberflächlichen Stroma durchgeführt. Die Nadelspitze wird leicht gebogen, um eine Perforation zu verhindern. Da die Punktionsstellen punktförmige Trübungen hinterlassen, wird die Pupillenzone ausgespart. In der retrospektiven Studie von Zauberman et al. (30 Fälle, 35 Augen) führte eine einzige Behandlung bei 62,9 % der Augen zur Symptomfreiheit, bei 37,1 % wurden die Erosionsepisoden milder9)
Diamantbürsten-Polieren: Nach Entfernung des Epithels wird die Bowman-Membran mit einer Diamantbürste poliert, um die Haftung des Epithels zu verbessern. Nach dem Eingriff werden therapeutische Kontaktlinsen für 4–5 Tage getragen2)
PTK (therapeutische Keratektomie): Gleichmäßige Abtragung der Hornhaut mit dem Excimerlaser in einer Tiefe von 5–7 μm. Im Bericht von O’Brart et al. zeigten 13 von 17 Augen bei der letzten Nachuntersuchung kein Rezidiv10). Es besteht die Möglichkeit einer Hyperopisierung, und die Anzahl der Einrichtungen, die diesen Eingriff durchführen können, ist begrenzt
Für die anteriore Stromapunktion wurde auch eine berührungslose Methode mit dem Nd:YAG-Laser (0,4–0,5 mJ Puls) beschrieben2). Da die Punktionsstellen Narbenbildung verursachen können, wird bei allen Verfahren die Anwendung im Pupillarbereich vermieden.
QWas ist eine anteriore Stromapunktion für eine Behandlung?
A
Bei diesem Verfahren werden mit einer dünnen 25-Gauge-Injektionsnadel Mikropunktionen im oberflächlichen Stroma der Hornhaut im Bereich des Epitheldefekts durchgeführt. Der Eingriff kann unter Tropfanästhesie mit einem Spaltlampenmikroskop durchgeführt werden. Die Punktionen induzieren eine fibrös-zystische Reaktion und Wundheilung, wodurch die Haftung zwischen Epithel und Hornhautstroma gestärkt wird. Eine einzige Behandlung ist bei etwa 63 % der Fälle wirksam. Da an den Punktionsstellen punktförmige Trübungen zurückbleiben, sollte die Pupillarzone ausgespart werden.
QWie lange sollte die prophylaktische Behandlung fortgesetzt werden?
A
Die Augensalbe vor dem Schlafengehen und die künstlichen Tränen direkt nach dem Aufstehen sollten mindestens drei Monate lang, möglichst sechs Monate, nach dem Abklingen der Erosionsanfälle fortgesetzt werden. Da Erosionsanfälle in manchen Fällen auch nach über einem Jahr wieder auftreten können, ist eine ausreichend lange Fortsetzung wichtig.
Für das Management der RCE liegt ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 vor. Die darin eingeschlossenen 10 RCTs (insgesamt 505 Fälle) sind jedoch hinsichtlich Umfang und Qualität begrenzt, sodass kein definitiver Behandlungsalgorithmus abgeleitet werden konnte11). In der klinischen Praxis wird in der Regel stufenweise mit konservativer Behandlung begonnen und bei therapierefraktären Fällen eine operative Behandlung in Betracht gezogen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Das normale Hornhautepithel haftet über Hemidesmosomen der Basalzellen an der Basalmembran1,2). Die Basalmembran besteht hauptsächlich aus Kollagen Typ IV und Laminin und ist mit der darunterliegenden Bowman-Schicht und dem Stroma durch Ankerfibrillen (Kollagen Typ VII) verbunden. Die Fibronektin-Integrin-vermittelten Zell-Zell- und Zell-Matrix-Interaktionen spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Haftstruktur.
Bei der RCE ist die Haftung des Epithels am darunterliegenden Stroma nach der initialen Verletzung unvollständig und instabil1). Pathologisch zeigen sich Risse oder Defekte der Basalmembran sowie eine verminderte Anzahl von Hemidesmosomen, den Haftstrukturen der Basalzellen.
Bei posttraumatischer RCE wird die Wiederherstellung der normalen Adhäsionsstrukturen aus verschiedenen Gründen beeinträchtigt. Tangentiale Verletzungen durch Papier oder Fingernägel schädigen nicht nur das Epithel, sondern auch die Adhäsionsmechanismen in der Nähe der Bowman-Schicht, sodass im Heilungsprozess vermutlich nicht genügend Ankerfibrillen regeneriert werden5). Bei RCE im Zusammenhang mit Hornhautdystrophie hingegen sind die Adhäsionsstrukturen selbst aufgrund von Genanomalien der Strukturproteine geschwächt.
Bei der IVCM-Untersuchung der traumatischen RCE werden Defekte der Adhäsionskomplexe, Ablagerungen in basalen Epithelzellen, subepitheliale Mikrofalten, Schädigung der subepithelialen Nerven, abnorme Basalmembran und morphologische Veränderungen des vorderen Stromas detailliert dargestellt4). Diese Befunde spiegeln nicht nur eine einfache Epithelablösung wider, sondern komplexe mikrostrukturelle Anomalien, die die Basalmembran, die Bowman-Schicht und das vordere Stroma betreffen.
Bei Patienten mit Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD), okulärer Rosazea und rezidivierender Erosion wurde ein Anstieg der Spiegel von toxischen freien Fettsäuren, Interleukin-1 (IL-1) und Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9) berichtet2). Diese Moleküle bauen Adhäsionskomplexe ab und hemmen die Bildung der Basalmembran.
Sowohl Doxycyclin als auch topische Steroide reduzieren die MMP-9-Menge und -Aktivität in humanen Korneaepithelkulturen. Es wird angenommen, dass die MMP-9-Hemmung den Abbau von Kollagen und Hemidesmosomen unterdrückt und so zur Stabilisierung der epithelialen Adhäsionsmechanismen beiträgt8).
Die Heilung des Hornhautepithels erfolgt in den folgenden drei Phasen2):
Migration: Die verbliebenen Epithelzellen angrenzend an die Verletzungsstelle wandern in den Defektbereich ein
Proliferation: Die migrierten Zellen teilen und vermehren sich, um den Defekt zu füllen
Differenzierung: Die Differenzierung in eine normale Epithelstruktur wird abgeschlossen und die Adhäsionsstrukturen werden wieder aufgebaut
Bei der RCE ist die Wiederherstellung der Adhäsionsstrukturen in der dritten Phase unzureichend, sodass ein Zustand anhält, in dem sich das Epithel leicht ablösen kann.
Gründe für die Häufung von Episoden beim Aufwachen
Während des Nachtschlafs wird die Tränenproduktion durch den Lidschluss vermindert, sodass das Epithel und die Lidbindehaut eng aneinanderhaften. Stellen des Epithels mit schwachem Haftvermögen lösen sich beim morgendlichen Öffnen der Lider durch die mechanische Belastung leicht ab. Durch diesen Mechanismus treten RCE-Anfälle gehäuft beim morgendlichen Erwachen auf2,5).
Die RCE ist grundsätzlich eine Erkrankung mit starker Neigung zur Selbstheilung2). Als Heilung gilt jedoch ein anfallsfreier Zeitraum von mindestens drei, möglichst sechs Monaten. In einigen Fällen kann es auch nach mehr als einem Jahr zu erneuten Erosionsanfällen kommen, weshalb es wichtig ist, die Patienten wiederholt über das Rezidivrisiko aufzuklären.
Es gibt Fälle, die unmittelbar nach Absetzen der Behandlung rezidivieren. Da der vollständige Wiederaufbau der Haftstrukturen, insbesondere nach einer traumatischen Ursache, mehrere Monate bis zu einem halben Jahr oder länger dauern kann, muss die Motivation zur Fortsetzung der prophylaktischen Augentropfen auch nach Abklingen der Symptome aufrechterhalten werden. Um zu verhindern, dass Patienten eigenmächtig abbrechen, weil sie denken, „es ist schon geheilt”, ist es entscheidend, bereits beim Erstbesuch die Perspektive einer Langzeittherapie zu vermitteln.
Zu den Komplikationen zählen Hornhauttrübung und Narbenbildung, infektiöse Keratitis durch therapeutische Kontaktlinsen oder langfristige Steroidanwendung sowie Sehverschlechterung2). Bei angemessener Behandlung und rascher Diagnose ist die Prognose sehr günstig, daher sollten Patienten mit Risikofaktoren dazu angeleitet werden, bei Auftreten von Symptomen umgehend einen Arzt aufzusuchen.
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Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.
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