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角膜与外眼

复发性角膜糜烂

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是复发性角膜糜烂？

Section titled “1. 什么是复发性角膜糜烂？”

复发性角膜糜烂（recurrent corneal erosion：RCE）是由于角膜上皮与基底膜形成的黏附结构异常，导致角膜上皮反复自然脱落的一种疾病1,2)。发生的上皮糜烂本身在数日内即可愈合，但经过一定时间（1～2周至数月）后会复发。表现为复发性的眼痛和角膜上皮损伤，是严重影响患者生活质量（QOL）的代表性角膜疾病之一5)。

发作大多在清晨起床时发生。特点是相对于糜烂的大小，疼痛、异物感等自觉症状较为剧烈，频繁反复发作时，对复发的担忧可能成为患者的精神压力。由于多发生于睡眠后，也可能导致失眠。由于表现为单眼性复发性角膜炎，容易被误诊为角膜疱疹，因此问诊与体征的细致结合是诊断的关键。

最常见的病因是机械性外伤，纸边、指甲、树枝、睫毛膏前端等造成的切线方向外伤是典型的诱因。另一方面，以上皮基底膜营养不良（EBMD）为首的角膜营养不良也是重要原因，金属疱疹性角膜炎、糖尿病性角膜上皮病变、神经麻痹性角膜病变等也可能成为诱因1,5)。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”
复发性角膜糜烂的前眼部照片。左侧显示角膜上皮不整和充血，右侧显示术后的平滑化。
复发性角膜糜烂的前眼部照片。左侧显示角膜上皮不整和充血，右侧显示术后的平滑化。
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
一组裂隙灯眼前节照片，左图显示角膜表层不规则和结膜充血。直观展示了复发性角膜糜烂中可见的角膜上皮异常，便于用于临床体征的说明。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

根据Chandler分类，RCE分为以下两种类型2)。

  • 微小形态糜烂（microform erosions）：症状轻度且持续时间短，但频繁发生
  • 巨大形态糜烂（macroform erosions）：持续数天，通常与外伤史相关

主要自觉症状如下。

  • 起床时的突发眼痛（最具特征性）
  • 异物感
  • 畏光
  • 视物模糊
  • 流泪

即使在非发作期，患者也可能主诉晨起时的异物感，这具有较高的诊断价值。由于常在睡眠后发病，可能导致失眠，影响患者的日常生活2,5)。

Q 为什么晨起时会发作糜烂？
A

睡眠期间眼睑闭合，泪液生成减少，角膜上皮与眼睑直接接触。黏附不良的上皮容易在眼睑开闭时被剥脱，尤其是晨起睁眼时更容易诱发。夜间角膜表面的干燥与眼睑的物理接触共同作用，被认为是晨起时发生糜烂发作的原因。

临床所见

Section titled “临床所见”

裂隙灯显微镜检查所见范围广泛，从正常表现到大面积上皮缺损均可出现2)。

  • 发作时：角膜中央偏下方多见糜烂。糜烂周围上皮出现水肿样混浊，提示黏附不良。荧光素染色可使上皮缺损清晰显示。
  • 非发作时：可见微囊肿（上皮内囊肿）或上皮下灰白色混浊。有时可见荧光素染色拒染的表现，但也可能完全无异常发现。
  • 部位：角膜下半部分最常受累。如有既往外伤史，糜烂部位往往与之前的受伤部位相一致3)。
  • 由角膜营养不良引起时：往往表现为双眼性、对称性1)。

通过角膜图记录和照片拍摄，随时间推移比较糜烂的部位和大小。

使用激光活体共聚焦显微镜（IVCM）对外伤性RCE的观察发现，基底上皮细胞内存在沉积物、上皮下微皱褶和条纹、受损的上皮下神经、异常的基底膜以及前部基质形态改变4)。这些发现提示了临床黏附不良背后的微细结构变化。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

RCE的原因大致分为外伤性和非外伤性两类1,5)。

外伤性（45~64%）

Section titled “外伤性（45~64%）”

这是最常见的原因1)。纸张边缘、指甲、树枝、睫毛膏尖端等尖锐物体对角膜的切线方向外伤容易成为诱因。患者本人往往不记得外伤史，部分病例以不明确主诉迁延经过5)。

角膜营养不良（19~29%）

Section titled “角膜营养不良（19~29%）”

以下角膜营养不良可引起RCE1,2)。

其他风险因素

Section titled “其他风险因素”

糖尿病、干眼症、睑板腺功能障碍（MGD）、眼酒渣鼻（ocular rosacea）、带状角膜变性、夜间兔眼、既往角膜感染（包括疱疹性角膜炎后的metaherpes）、Salzmann结节状变性等也参与RCE的病理过程1,2,5)。

Q 有角膜营养不良一定会得RCE吗？
A

并非所有角膜营养不良患者都会发生RCE。上皮基底膜营养不良（EBMD）相关性最强，但也仅占RCE病例的19%~29%左右。角膜营养不良的类型和严重程度以及环境因素等综合起作用。

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

RCE的诊断主要基于病史询问和裂隙灯显微镜检查的临床诊断2,5)。

诊断要点

Section titled “诊断要点”
  • 病史询问：外伤史、起床时发作模式以及角膜营养不良家族史很重要。起床时反复出现的眼痛强烈提示本病。
  • 裂隙灯显微镜检查：使用荧光素染色确认上皮缺损。在非发作期，注意不要漏诊微囊肿和上皮下混浊等微小表现。
  • 糜烂评估：通过角膜图或眼前节照片客观记录糜烂的位置和大小。
  • 知觉检查：为鉴别诊断检查角膜知觉。
  • IVCM：在难治性或非典型病例中，可能有助于评估黏附复合体4)。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

需注意该病易被误诊为角膜疱疹，因其表现为单眼性、复发性角膜炎5)。

鉴别诊断鉴别要点
角膜疱疹树枝状溃疡、角膜感觉减退、单眼性、复发性
神经营养性角膜炎角膜感觉显著减退、难治性上皮缺损
干眼症泪液量减少、BUT缩短
带状角膜变性睑裂区带状混浊、钙质沉着
角膜缘干细胞缺乏症角膜缘表现、结膜上皮化
Salzmann结节状变性角膜表层隆起性病变

其他需要鉴别的疾病包括角膜溃疡（细菌性、真菌性、疱疹性）、角膜异物、眼睑松弛综合征等2)。

对于上皮基底膜营养不良和RCE，可采用上皮清创术进行管理6)。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

RCE的治疗需分阶段进行。急性期促进糜烂愈合，之后以预防复发为主要目标2,5,11)。

保守治疗（第一阶段）

Section titled “保守治疗（第一阶段）”

急性期治疗

人工泪液及眼膏：标准处方为0.1%透明质酸钠滴眼液每日4次，联合睡前使用氧氟沙星眼膏（0.3%）。

眼罩及睫状肌麻痹剂：急性期联合使用局部睫状肌麻痹剂和临时眼罩，促进眼表愈合2)。

抗菌药物：针对上皮缺损，处方局部抗菌药物以预防感染。

镇痛药：口服非甾体抗炎药（如洛索洛芬60mg按需服用）可减轻不适感。

复发预防治疗

睡前眼膏：即使糜烂发作消失后，也应至少持续使用3个月，最好坚持6个月。指导患者起床后立即滴用人工泪液，并将滴眼瓶放在枕边。

高渗盐水：使用5%氯化钠滴眼液或眼膏。据报道，睡前使用对急性期和慢性期均有效2)。

治疗性角膜接触镜：通过连续佩戴促进上皮稳定。据报道，12例连续佩戴3个月的患者中，9例（75%）在约1年随访时未见复发7)。

泪点封闭术：在伴有干眼症时考虑。可选择胶原栓子临时封闭或硅胶栓子永久封闭2)。

抗炎治疗（第二阶段）

Section titled “抗炎治疗（第二阶段）”

当保守治疗效果不足时加用。

  • 多西环素：具有基质金属蛋白酶-9（MMP-9）抑制作用。口服50mg每日2次约2个月，联合局部皮质类固醇滴眼液（1%甲泼尼龙、1%醋酸泼尼松龙或0.1%氟米龙）每日3次、持续23周。据Dursun等人报告，治疗开始后210天内疼痛和上皮缺损改善，平均随访21.9个月未见复发8)
  • 局部环孢素0.05%：一项小型病例系列研究报告复发减少2)
  • 自体血清滴眼液：被定位为润滑剂或眼罩治疗效果不佳病例的二线治疗之一2)

外科治疗（第三阶段）

Section titled “外科治疗（第三阶段）”

适用于保守治疗无效的难治病例。

外科治疗选择

上皮清创术：用棉签或纤维素海绵去除黏附不良的上皮，暴露Bowman层的平滑面。之后联合使用治疗性软性隐形眼镜和局部抗菌药物6)

角膜表层穿刺（anterior stromal puncture：ASP）：使用25号细针，在裂隙灯显微镜下去除上皮后对浅层基质进行微穿刺。针尖轻微弯曲以防止穿孔。由于穿刺部位会留下点状混浊，应避开瞳孔区。Zauberman等人的回顾性研究（30例35眼）显示，单次治疗后62.9%的眼症状消失，37.1%的糜烂发作减轻9)

金刚石钻抛光：去除上皮后，用金刚石钻抛光Bowman层以改善上皮粘附性。术后佩戴治疗性隐形眼镜4～5天2)

PTK（治疗性角膜切除术）：使用准分子激光在5～7μm深度均匀切除角膜。O’Brart等人的报告显示，17眼中13眼在最终随访时未见复发10)。可能存在远视化倾向，且可开展该手术的机构有限。

角膜表层穿刺也有使用Nd:YAG激光（0.4～0.5mJ脉冲）进行非接触式穿刺的报道2)。由于穿刺部位可能形成瘢痕，无论何种术式都应避免在瞳孔区操作。

Q 什么是前基质穿刺术？
A

这是一种使用25号细注射针在角膜上皮缺损处的浅层基质进行微穿刺的操作。可在表面麻醉下使用裂隙灯显微镜进行。穿刺可诱导纤维囊性反应和伤口愈合，增强上皮与角膜基质的粘附。单次治疗对约63%的患者有效，但穿刺部位会残留点状混浊，因此应避免在瞳孔区进行治疗。

Q 预防性治疗需要持续多久？
A

在糜烂发作消失后，继续使用睡前眼膏和醒来后立即滴用人工泪液至少3个月，最好6个月。有时即使在1年多后仍可能发生糜烂发作，因此持续足够长的时间很重要。

证据的局限性

Section titled “证据的局限性”

关于RCE的治疗，有2018年Cochrane系统评价，但纳入的10项RCT（共505例）在规模和质量上存在局限性，未能确立确定的治疗方案11)。在临床实践中，通常从保守治疗开始逐步升级，对难治性病例考虑手术治疗。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

正常上皮粘附结构

Section titled “正常上皮粘附结构”

正常角膜上皮通过基底细胞的半桥粒（hemidesmosome）附着于基底膜1,2)。基底膜主要由IV型胶原蛋白和层粘连蛋白构成，通过锚定原纤维（VII型胶原蛋白）与下方的Bowman层和基质连接。纤连蛋白-整合素系统介导的细胞间及细胞-基质间相互作用对维持粘附结构起重要作用。

粘附异常的机制

Section titled “粘附异常的机制”

在RCE中，初始损伤后上皮与下方基质的粘附变得不完全和不稳定1)。病理学上，可见基底膜的断裂或缺失，以及基底细胞粘附结构——半桥粒的减少。

在创伤后RCE中，由于某种原因，正常粘附结构的重建受到阻碍。纸或指甲等造成的切线方向外伤不仅损伤上皮，还损伤Bowman层附近的粘附机制，被认为在愈合过程中无法再生足够的锚定原纤维5)。另一方面，在伴有角膜营养不良的RCE中，构成蛋白质成分的基因异常导致粘附结构本身脆弱。

外伤性RCE的IVCM观察详细显示了黏附复合体缺损、基底上皮细胞内沉积物、上皮下微皱褶、上皮下神经损伤、异常基底膜和前部基质形态变化等4)。这些发现反映的不仅是单纯的上皮剥脱，而是涉及基底膜-Bowman层-前部基质的复合性微细结构异常。

炎症与MMP-9的参与

Section titled “炎症与MMP-9的参与”

在合并睑板腺功能障碍（MGD）、眼酒渣鼻和复发性糜烂的患者中，有毒游离脂肪酸、白细胞介素-1（IL-1）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的水平升高已被报道2)。这些分子会分解黏附复合体并抑制基底膜形成。

多西环素和局部类固醇均可降低人角膜上皮培养物中MMP-9的含量和活性。MMP-9抑制可通过减少胶原蛋白和半桥粒的分解，有助于稳定上皮黏附机制8)。

创口愈合过程

Section titled “创口愈合过程”

角膜上皮的愈合通过以下三个阶段进行2)。

  1. 移动：损伤部位邻近的残存上皮细胞向缺损区域移动
  2. 增殖：移动后的细胞分裂增殖以填充缺损
  3. 分化：完成向正常上皮结构的分化，重建黏附结构

在RCE中，由于第三阶段的粘附结构重建不充分，上皮容易持续处于易剥离的状态。

发作集中于清晨的原因

Section titled “发作集中于清晨的原因”

夜间睡眠时，闭眼导致泪液分泌减少，上皮与睑结膜紧密贴合。粘附薄弱的上皮部分在晨起睁眼的机械应力下容易剥离。这一机制解释了为何RCE发作集中于清晨起床时2,5)。

预后与患者教育的重要性

Section titled “预后与患者教育的重要性”

RCE本质上是一种有较强自愈倾向的疾病2)。但要判定为痊愈，至少需要无发作期持续3个月，最好达到6个月。部分病例即使经过1年以上仍可能再次出现糜烂发作，因此反复向患者说明复发风险非常重要。

有些病例一旦中断治疗便立即复发。特别是外伤引起的病例，粘附结构的完全重建需要数月至半年以上，因此即使在症状消失后，也需要鼓励患者坚持预防性用药。为防止患者自行判断「已经痊愈」而中断治疗，从初诊时就告知长期治疗的前景，直接关系到抑制复发。

并发症包括角膜混浊和瘢痕形成、治疗用角膜接触镜或长期使用类固醇引起的感染性角膜炎、以及视力下降2)。若能获得适当治疗和及时诊断，预后极佳，因此建议对具有风险因素的患者进行教育，使其在出现症状时立即就医。

7. 参考文献

Section titled “7. 参考文献”
  1. Ramamurthi S, Rahman MQ, Dutton GN, Ramaesh K. Pathogenesis, clinical features and management of recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 2006;20(6):635-644. PMID: 16021185.
  1. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089.
  1. Hykin PG, Foss AE, Pavesio C, Dart JK. The natural history and management of recurrent corneal erosion: a prospective randomised trial. Eye (Lond). 1994;8(Pt 1):35-40. PMID: 8013716.
  1. 髙橋紀久也, 和久田真紀子, 近間泰一郎, 西田輝夫. レーザー生体共焦点顕微鏡で観察した外傷性再発性角膜びらんの角膜所見. 臨床眼科. 2006;60(6):983-988. doi:10.11477/mf.1410101665.
  1. 川本晃司, 西田輝夫. 再発性角膜上皮びらん. 臨床眼科. 2004;58(2):134-136. doi:10.11477/mf.1410101028.
  1. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
  1. Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.
  1. Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.
  1. Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
  1. O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
  1. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.

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