L’erosione corneale ricorrente (RCE) è una malattia in cui l’epitelio corneale si stacca spontaneamente a causa di un’alterazione delle strutture di adesione tra epitelio e membrana basale1,2). L’erosione che si forma guarisce entro pochi giorni, ma si ripresenta dopo un certo periodo (da 1–2 settimane a diversi mesi). È una delle principali malattie corneali che compromette significativamente la qualità della vita dei pazienti a causa del dolore oculare ricorrente e del danno epiteliale5).
Gli attacchi si verificano per lo più al mattino presto al risveglio. Sono caratteristici sintomi soggettivi intensi come dolore e sensazione di corpo estraneo, sproporzionati rispetto alle dimensioni dell’erosione. Se gli episodi sono frequenti, la paura di una recidiva può causare un notevole stress psicologico. Poiché gli attacchi si verificano spesso dopo il sonno, possono portare a insonnia. La malattia viene facilmente scambiata per cheratite erpetica, pertanto un’attenta combinazione di anamnesi e reperti clinici è fondamentale per la diagnosi.
La causa più frequente è un trauma meccanico, tipicamente un trauma tangenziale causato dal bordo della carta, dalle unghie, da rami di alberi o dalla punta di un mascara. Tuttavia, anche le distrofie corneali, in particolare la distrofia epiteliale della membrana basale (EBMD), sono una causa importante, e metaherpes, cheratopatia diabetica e cheratopatia neuroparalitica possono essere fattori scatenanti1,5).
Foto del segmento anteriore di erosione corneale ricorrente. A sinistra si osservano irregolarità dell'epitelio corneale e iperemia, a destra la superficie è regolarizzata dopo l'intervento chirurgico.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
Due foto del segmento anteriore al biomicroscopio: a sinistra si notano irregolarità dello strato superficiale corneale e iperemia congiuntivale. Ciò mostra visivamente le anomalie dell’epitelio corneale che si verificano nell’erosione corneale ricorrente ed è utile per spiegare i reperti clinici.
Secondo la classificazione di Chandler, la RCE si suddivide nelle seguenti due forme2).
Microerosioni (microform erosions): I sintomi sono lievi e di breve durata, ma si verificano frequentemente
Macroerosioni (macroform erosions): Durano diversi giorni e sono solitamente correlate a una storia di trauma
I principali sintomi soggettivi sono:
Improvviso dolore oculare al risveglio (il più caratteristico)
Sensazione di corpo estraneo
Fotofobia
Offuscamento visivo
Lacrimazione
Anche al di fuori degli episodi acuti può verificarsi una sensazione di corpo estraneo al risveglio, che ha un alto valore diagnostico. Poiché gli episodi si verificano spesso dopo il sonno, possono causare insonnia e influenzare la vita quotidiana dei pazienti2,5).
QPerché gli attacchi erosivi si verificano al risveglio?
A
Durante il sonno gli occhi sono chiusi, la produzione lacrimale diminuisce e l’epitelio corneale viene a contatto diretto con le palpebre. L’epitelio scarsamente adeso si stacca facilmente con l’apertura e la chiusura delle palpebre, in particolare all’apertura degli occhi al risveglio. Si ritiene che gli attacchi erosivi mattutini siano dovuti alla combinazione tra la secchezza notturna della superficie corneale e il contatto fisico con le palpebre.
I reperti all’esame con lampada a fessura vanno dalla normalità a estesi difetti epiteliali2).
Durante un attacco: si osservano erosioni frequenti nella porzione centrale e inferiore della cornea. L’epitelio circostante l’erosione è torbido ed edematoso, indicando una scarsa adesione. La colorazione con fluoresceina evidenzia chiaramente il difetto epiteliale.
Tra gli attacchi: si possono osservare microcisti (cisti intraepiteliali) e opacità grigio-biancastre subepiteliali. Talvolta si riscontra un fenomeno di repellenza della fluoresceina, ma in alcuni casi non si rileva alcuna anomalia.
Localizzazione: La metà inferiore della cornea è la più frequentemente colpita. In caso di pregresso trauma, la sede dell’erosione tende a coincidere con quella della lesione precedente3).
In caso di distrofia corneale: le alterazioni tendono a presentarsi bilateralmente e simmetricamente1).
La sede e le dimensioni delle erosioni vengono confrontate nel tempo mediante registrazione su schema corneale o documentazione fotografica.
L’esame con microscopia confocale in vivo (IVCM) laser nella RCE traumatica ha mostrato depositi nelle cellule epiteliali basali, micropieghe e strie subepiteliali, danni ai nervi subepiteliali, una membrana basale anomala e alterazioni morfologiche dello stroma anteriore4). Questi reperti suggeriscono alterazioni microstrutturali alla base dello scarso attacco clinicamente evidente.
La causa più comune 1). Un trauma tangenziale della cornea causato da oggetti appuntiti come il bordo della carta, le unghie, i rami degli alberi o la punta di un mascara è spesso il fattore scatenante. Spesso il paziente non ricorda il trauma e in alcuni casi la malattia si presenta con sintomi aspecifici 5).
Le seguenti distrofie corneali possono causare RCE 1,2):
Distrofia della membrana basale epiteliale (EBMD): nota anche come distrofia di Cogan o distrofia a mappa, punti e impronte digitali. È la distrofia corneale più strettamente associata alla RCE.
Distrofia corneale di Reis-Bücklers: distrofia corneale associata a TGFBI con anomalie dello strato di Bowman
Il diabete mellito, la sindrome dell’occhio secco, la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD), la rosacea oculare, la degenerazione corneale a banda, il lagoftalmo notturno, le pregresse infezioni corneali (incluse le condizioni metaerpetiche dopo cheratite erpetica), la degenerazione nodulare di Salzmann e altri fattori sono coinvolti nella patogenesi della RCE 1,2,5).
QLa distrofia corneale porta necessariamente alla RCE?
A
Non tutti i pazienti con distrofia corneale sviluppano la RCE. La distrofia della membrana basale epiteliale (EBMD) è la più fortemente associata, ma rappresenta comunque solo circa il 19–29% dei casi di RCE. Il tipo e la gravità della distrofia corneale, insieme ai fattori ambientali, giocano un ruolo complesso.
Anamnesi: Sono importanti il trauma pregresso, la comparsa al risveglio e la storia familiare di distrofie corneali. Il dolore oculare ricorrente al risveglio è fortemente suggestivo di questa patologia.
Esame con lampada a fessura: La colorazione con fluoresceina evidenzia i difetti epiteliali. Nel periodo intercritico è importante non trascurare microcisti e opacità subepiteliali.
Valutazione dell’erosione: La mappa corneale e la fotografia del segmento anteriore documentano oggettivamente sede e dimensione dell’erosione.
Test di sensibilità: Verificare la sensibilità corneale per la diagnosi differenziale.
IVCM: Nei casi refrattari o atipici può essere utile per valutare i complessi di adesione4).
Riduzione del volume lacrimale, accorciamento del BUT (Break-up Time)
Cheratopatia a bandelletta
Opacità a bandelletta nell’area della rima palpebrale, depositi di calcio
Deficienza di cellule staminali del limbo
Reperti del limbo, epitelizzazione congiuntivale
Degenerazione nodulare di Salzmann
Lesione rilevata della superficie corneale
Altre diagnosi differenziali da tenere presenti includono ulcera corneale (batterica, fungina, erpetica), corpo estraneo corneale, sindrome delle palpebre lasse (floppy eyelid), ecc.2)
Il trattamento della RCE viene eseguito in modo graduale. Nella fase acuta si promuove la guarigione dell’erosione; successivamente l’obiettivo principale è la prevenzione delle recidive2,5,11).
Lacrime artificiali/unguento oftalmico: La terapia di base durante un attacco acuto prevede la combinazione di collirio a base di ialuronato di sodio 0,1% 4 volte al giorno con applicazione serale di unguento oftalmico all’ofloxacina 0,3%
Cerotto oculare/ciclopegici: Nella fase acuta si associano ciclopegici topici e un bendaggio oculare temporaneo per favorire la guarigione della superficie oculare2)
Antibiotici: Per la prevenzione delle infezioni in caso di difetti epiteliali si prescrivono antibiotici topici
Analgesici: Farmaci antinfiammatori non steroidei orali (es. loxoprofene 60 mg al bisogno) riducono il disagio
Trattamento per la prevenzione delle recidive
Unguento oftalmico prima di dormire: Continuare per almeno 3 mesi, preferibilmente 6 mesi dopo la scomparsa degli attacchi erosivi. Si raccomanda l’instillazione di lacrime artificiali subito dopo il risveglio; il flacone va tenuto vicino al letto.
Soluzione salina ipertonica: Si utilizzano colliri o unguenti al cloruro di sodio al 5%. L’uso prima di dormire è stato riportato come efficace sia nella fase acuta che cronica2)
Lenti a contatto terapeutiche: L’uso continuo mira a stabilizzare l’epitelio. In 12 casi con uso continuo per 3 mesi, 9 casi (75%) non hanno presentato recidive al follow-up dopo circa un anno7)
Occlusione dei punti lacrimali: Da considerare in caso di occhio secco concomitante. Si sceglie tra occlusione temporanea con tappi di collagene o occlusione permanente con tappi in silicone2)
Viene aggiunto quando il trattamento conservativo è insufficientemente efficace.
Doxiciclina: Ha un’azione inibitoria sulla metalloproteinasi-9 della matrice (MMP-9). Somministrazione orale di 50 mg 2 volte al giorno per circa 2 mesi, in associazione con corticosteroidi topici in collirio (1% metilprednisolone, 1% prednisolone acetato o 0,1% fluorometolone) 3 volte al giorno per 2–3 settimane. Dursun et al. hanno riportato che il dolore e i difetti epiteliali sono migliorati entro 2–10 giorni dall’inizio del trattamento e non si sono verificate recidive in un follow-up medio di 21,9 mesi8)
Ciclosporina topica 0,05%: In una piccola serie di casi è stata riportata una riduzione degli episodi di recidiva2)
Collirio con siero autologo: È considerato una delle terapie di seconda linea per i casi in cui lubrificanti e bendaggio oculare sono insufficientemente efficaci2)
Indicato nei casi refrattari che non rispondono al trattamento conservativo.
Opzioni di trattamento chirurgico
Debridement epiteliale: rimozione dell’epitelio mal adeso con un tampone di cotone o una spugna di cellulosa per esporre la superficie liscia della membrana di Bowman. Successivamente si associano lenti a contatto morbide terapeutiche e antibiotici topici6)
Puntura stromale anteriore (anterior stromal puncture, ASP): utilizzando un ago sottile da 25 gauge, al microscopio a lampada a fessura, vengono eseguite micropunture nello stroma superficiale dopo il debridement. La punta dell’ago viene leggermente piegata per prevenire la perforazione. Poiché i siti di puntura lasciano opacità puntiformi, si evita l’area pupillare. Nello studio retrospettivo di Zauberman et al. (30 casi, 35 occhi), un singolo trattamento ha portato alla scomparsa dei sintomi nel 62,9 % degli occhi e nel 37,1 % gli episodi erosivi si sono attenuati9)
Lucidatura con fresa diamantata: dopo la rimozione dell’epitelio, la membrana di Bowman viene lucidata con una fresa diamantata per migliorare l’adesione epiteliale. Dopo la procedura, si indossano lenti a contatto terapeutiche per 4–5 giorni2)
PTK (cheratectomia terapeutica): asportazione uniforme della cornea con laser eccimeri a una profondità di 5–7 μm. Nel rapporto di O’Brart et al., 13 occhi su 17 non presentavano recidiva all’ultimo controllo10). Esiste la possibilità di ipermetropizzazione e le strutture in cui è possibile eseguire la procedura sono limitate
Per la puntura stromale anteriore è stata descritta anche una tecnica senza contatto con laser Nd:YAG (impulsi da 0,4–0,5 mJ)2). Poiché i siti di puntura possono causare cicatrici, con qualsiasi tecnica si evita l’applicazione nell’area pupillare.
QChe tipo di trattamento è la puntura stromale anteriore (anterior stromal puncture)?
A
La procedura prevede l’esecuzione di microperforazioni nello stroma corneale superficiale in corrispondenza del difetto epiteliale, utilizzando un ago fine da 25 gauge. Può essere eseguita in anestesia topica con l’ausilio di una lampada a fessura. Le perforazioni inducono una reazione fibro-cistica e la guarigione della ferita, rafforzando l’adesione tra epitelio e stroma corneale. Un singolo trattamento è efficace in circa il 63% dei casi. Poiché rimangono opacità puntiformi nei siti di perforazione, si deve evitare l’area pupillare.
QPer quanto tempo è necessario proseguire il trattamento profilattico?
A
L’unguento oculare prima di coricarsi e le lacrime artificiali subito dopo il risveglio devono essere continuati per almeno tre mesi, preferibilmente sei mesi, dopo la scomparsa degli attacchi erosivi. Poiché in alcuni casi gli attacchi erosivi possono manifestarsi anche dopo oltre un anno, è importante proseguire per un periodo sufficiente.
Esiste una revisione Cochrane del 2018 sulla gestione della RCE, ma i 10 RCT inclusi (505 casi totali) presentano limiti di dimensioni e qualità, e non hanno consentito di definire un algoritmo terapeutico definitivo11). Nella pratica clinica, di solito si inizia gradualmente con il trattamento conservativo e si valuta il trattamento chirurgico nei casi refrattari.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
L’epitelio corneale normale aderisce alla membrana basale tramite gli emidesmosomi delle cellule basali1,2). La membrana basale è composta principalmente da collagene di tipo IV e laminina, ed è collegata allo strato di Bowman e allo stroma sottostanti tramite fibrille di ancoraggio (collagene di tipo VII). Le interazioni cellula-cellula e cellula-matrice mediate dal sistema fibronectina-integrina svolgono un ruolo importante nel mantenimento della struttura di adesione.
Nella RCE, l’adesione dell’epitelio allo stroma sottostante dopo il danno iniziale è incompleta e instabile1). Dal punto di vista patologico, si osservano rotture o difetti della membrana basale e una riduzione del numero di emidesmosomi, le strutture di adesione delle cellule basali.
Nella RCE post-traumatica, la ricostruzione delle normali strutture di adesione è compromessa per vari motivi. I traumi tangenziali causati da carta o unghie danneggiano non solo l’epitelio ma anche i meccanismi di adesione vicino allo strato di Bowman, per cui nel processo di guarigione probabilmente non si rigenerano sufficienti fibrille di ancoraggio5). Nella RCE associata a distrofia corneale, invece, le stesse strutture di adesione sono fragili a causa di anomalie genetiche delle proteine strutturali.
All’osservazione IVCM della RCE traumatica, vengono dettagliatamente evidenziati difetti dei complessi di adesione, depositi nelle cellule epiteliali basali, microfolds subepiteliali, danno ai nervi subepiteliali, membrana basale anomala e alterazioni morfologiche dello stroma anteriore4). Questi reperti riflettono non un semplice distacco epiteliale, ma anomalie microstrutturali complesse che coinvolgono la membrana basale, lo strato di Bowman e lo stroma anteriore.
In pazienti con disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD), rosacea oculare ed erosione ricorrente, è stato riportato un aumento dei livelli di acidi grassi liberi tossici, interleuchina-1 (IL-1) e metalloproteinasi-9 della matrice (MMP-9)2). Queste molecole degradano i complessi di adesione e inibiscono la formazione della membrana basale.
Sia la doxiciclina che gli steroidi topici riducono la quantità e l’attività della MMP-9 nelle colture di epitelio corneale umano. Si ritiene che l’inibizione della MMP-9 sopprima la degradazione del collagene e degli emidesmosomi, contribuendo alla stabilizzazione dei meccanismi di adesione epiteliale8).
La guarigione dell’epitelio corneale procede nelle seguenti tre fasi2):
Migrazione: Le cellule epiteliali residue adiacenti al sito di lesione migrano nell’area del difetto
Proliferazione: Le cellule migrate si dividono e proliferano per riempire il difetto
Differenziazione: Viene completata la differenziazione in una normale struttura epiteliale e le strutture di adesione vengono ricostruite
Nella RCE, la ricostruzione delle strutture di adesione nella terza fase è insufficiente, per cui persiste una condizione in cui l’epitelio si distacca facilmente.
Motivo della concentrazione degli episodi al risveglio
Durante il sonno notturno la produzione di lacrime diminuisce a causa della chiusura palpebrale, e l’epitelio aderisce strettamente alla congiuntiva palpebrale. Le aree epiteliali con adesione debole si staccano facilmente per lo stress meccanico dell’apertura delle palpebre al risveglio. Questo meccanismo spiega perché gli attacchi di RCE si concentrano nelle prime ore del mattino al risveglio2,5).
Prognosi e importanza dell’educazione del paziente
La RCE è una malattia con una forte tendenza alla guarigione spontanea2). Tuttavia, per considerarla guarita è necessario un periodo senza attacchi di almeno tre mesi, preferibilmente sei. In alcuni casi gli attacchi erosivi possono ripresentarsi anche dopo oltre un anno, per cui è importante spiegare ripetutamente al paziente il rischio di recidiva.
Esistono casi che recidivano non appena si interrompe la terapia. Considerando che la completa ricostruzione delle strutture di adesione richiede da alcuni mesi a sei mesi o più, specialmente quando la causa è traumatica, è necessario motivare i pazienti a continuare i colliri profilattici anche dopo la scomparsa dei sintomi. Per evitare che i pazienti sospendano autonomamente la terapia pensando di essere guariti, è fondamentale comunicare già alla prima visita la prospettiva di un trattamento a lungo termine.
Le complicanze includono opacità corneale e formazione di cicatrici, cheratite infettiva associata all’uso di lenti a contatto terapeutiche o all’uso prolungato di steroidi, e riduzione dell’acuità visiva2). Con un trattamento adeguato e una diagnosi tempestiva la prognosi è estremamente favorevole, pertanto è opportuno educare i pazienti con fattori di rischio a consultare tempestivamente un medico alla comparsa dei sintomi.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.
Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.
Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
