La puntura stromale anteriore (Anterior Stromal Puncture; ASP) è un trattamento chirurgico per l’erosione corneale ricorrente (recurrent corneal erosion; RCE). Fu descritta per la prima volta nel 1986 da McLean utilizzando un ago di calibro 20 1).
Il principio è che la puntura della membrana di Bowman e dello stroma superficiale con un ago provoca una reazione fibroblastica locale, promuovendo la produzione di fibrille di ancoraggio e ricostruendo la struttura di adesione tra epitelio e membrana basale.
L’indicazione è l’erosione corneale ricorrente refrattaria al trattamento conservativo; può essere utilizzata anche nella cheratopatia diabetica. È una procedura relativamente semplice eseguibile al microscopio a fessura, ma i siti di puntura lasciano opacità puntiformi permanenti, quindi non può essere eseguita nell’area pupillare.
Quando l’ago punge la membrana di Bowman e lo stroma superficiale, si verifica una reazione fibroblastica nel sito di puntura. Questa reazione promuove la produzione di fibrille di ancoraggio, ricostruendo la struttura di adesione tra epitelio corneale e membrana basale.
L’erosione corneale ricorrente (RCE) è una malattia caratterizzata da un’anomalia di adesione tra epitelio corneale e membrana basale. Tipicamente si presenta con i seguenti sintomi.
È caratteristica la recidiva da alcune settimane ad alcuni mesi dopo l’erosione iniziale.
Le cause dell’RCE si dividono in due grandi categorie.
Le distrofie corneali associate all’RCE includono:
Come primo passo, si applica un unguento oftalmico prima di coricarsi e lacrime artificiali al risveglio per 3-6 mesi. Se inefficace, si tenta l’uso continuo di lenti a contatto medicate. Se questi trattamenti conservativi falliscono, sono indicati trattamenti chirurgici come la puntura stromale anteriore.
La strategia di trattamento graduale per l’ERCR è la seguente:
La procedura specifica è descritta di seguito.
I siti di puntura lasciano opacità puntiformi permanenti, pertanto la procedura è controindicata nell’area pupillare. Per le RCE nell’area pupillare si sceglie la cheratectomia superficiale o la cheratectomia laser terapeutica (PTK).
La puntura stromale corneale con laser Nd:YAG è stata riportata come alternativa alla puntura con ago.
Punta diamantata
Tecnica: Lucidatura con punta diamantata da 3,3 mm per circa 30 secondi.
Gestione post-operatoria: Lente a contatto medicata + collirio antibiotico e steroideo per 3-4 settimane.
Risultati: Efficacia di circa il 95% a 31 mesi. Tasso di recidiva circa il 9%.
Cheratectomia fototerapeutica laser
Tecnica: Cheratectomia fototerapeutica con laser a eccimeri.
Indicazioni: Eseguibile anche per RCE che coinvolgono l’area pupillare.
Risultati: Efficacia circa 90%. Tasso di recidiva circa 10%. Rischio di ipermetropizzazione.
Cheratectomia superficiale
Tecnica: Rimozione meccanica dell’epitelio lasso e della membrana basale anomala.
Associazione: Spesso combinata con cheratectomia fototerapeutica laser o lucidatura con punta diamantata.
Indicazioni: Prima scelta per le erosioni dell’area pupillare.
La puntura stromale anteriore nell’area pupillare è controindicata perché lascia opacità puntiformi. Per le RCE nell’area pupillare, la cheratectomia superficiale è la prima scelta, associata a cheratectomia terapeutica laser con eccimeri o lucidatura con barra di diamante.
I risultati terapeutici di ciascuna tecnica sono mostrati di seguito.
| Tecnica | Tasso di efficacia | Tasso di recidiva |
|---|---|---|
| Ago da puntura / ASP laser | Circa 85% | Circa 30% |
| Cheratectomia terapeutica laser | Circa 90% | Circa 10% |
| Trapano diamantato | Circa il 95% | Circa il 9% |
Per i casi refrattari con recidive multiple, è stata riportata la somministrazione orale di doxiciclina 50 mg come terapia adiuvante3). Il meccanismo proposto è l’inibizione della metalloproteinasi-9 della matrice (MMP-9), che sopprime la degradazione della membrana basale3). La revisione sistematica Cochrane indica che le prove a confronto di puntura, PTK e lucidatura con trapano diamantato sono ancora limitate e sono necessari RCT più ampi4).
In caso di recidiva dopo ASP, le opzioni includono una nuova ASP, PTK o il passaggio alla lucidatura con trapano diamantato. Per i casi refrattari con recidive multiple, è stata riportata la somministrazione orale di doxiciclina 50 mg più colliri steroidei topici come terapia adiuvante3).
