Die anteriore Stromapunktion (Anterior Stromal Puncture; ASP) ist eine chirurgische Behandlung der rezidivierenden Hornhauterosion (recurrent corneal erosion; RCE). Sie wurde 1986 von McLean mit einer 20-Gauge-Nadel beschrieben 1).
Das Prinzip besteht darin, dass die Punktion der Bowman-Membran und des oberflächlichen Stromas mit einer Nadel eine lokale Fibroblastenreaktion auslöst, die die Produktion von Verankerungsfibrillen fördert und die Adhäsionsstruktur zwischen Epithel und Basalmembran wiederherstellt.
Die Indikation ist die konservativ therapierefraktäre rezidivierende Hornhauterosion; sie kann auch bei diabetischer Keratopathie eingesetzt werden. Es ist ein relativ einfaches Verfahren, das unter der Spaltlampe durchgeführt werden kann, aber die Punktionsstellen hinterlassen permanente punktförmige Trübungen, daher ist es im Pupillarbereich nicht durchführbar.
QDurch welchen Mechanismus entfaltet die anteriore Stromapunktion ihre Wirkung?
A
Wenn die Nadel die Bowman-Membran und das oberflächliche Stroma punktiert, kommt es an der Punktionsstelle zu einer Fibroblastenreaktion. Diese Reaktion fördert die Produktion von Verankerungsfibrillen, wodurch die Adhäsionsstruktur zwischen Hornhautepithel und Basalmembran wiederhergestellt wird.
2. Indikationskrankheit: Symptome und Befunde der rezidivierenden Hornhauterosion
Die rezidivierende Hornhauterosion (RCE) ist eine Erkrankung, die durch eine Adhäsionsstörung zwischen Hornhautepithel und Basalmembran gekennzeichnet ist. Sie zeigt typischerweise die folgenden Symptome.
Plötzlicher starker Augenschmerz: Tritt häufig beim Aufwachen auf. Während des Schlafs verkleben Augenlid und Hornhautepithel, und beim Öffnen der Augen löst sich das Epithel ab.
Tränenfluss: Reflexartiger Tränenfluss aufgrund des Epitheldefekts.
Fremdkörpergefühl: Reizung durch das abgelöste Epithel.
Photophobie: Lichtempfindlichkeit aufgrund des Hornhautepitheldefekts.
Charakteristisch ist ein Wiederauftreten Wochen bis Monate nach der ersten Erosion.
Die Ursachen der RCE werden in zwei Hauptkategorien eingeteilt.
Traumatisch: Hornhautabschürfungen durch scharfe Gegenstände wie Fingernägel, Papier oder Äste sind die häufigste Ursache. Nach einem oberflächlichen Hornhauttrauma bleibt eine Adhäsionsstörung zwischen Epithel und Basalmembran bestehen, die zu einer rezidivierenden Erosion führt.
Sekundär zu Hornhautdystrophie: Vordere Hornhautdystrophien können eine RCE verursachen.
Zu den mit RCE assoziierten Hornhautdystrophien gehören:
Map-Dot-Fingerprint-Dystrophie (Cogan-Mikrozystendystrophie) : die häufigste.
Reis-Bücklers-Hornhautdystrophie : Dystrophie der Bowman-Membran.
Meesmann-Hornhautdystrophie : zeigt intraepitheliale Mikrozysten.
QWelche Methoden der konservativen Behandlung gibt es?
A
Als erster Schritt wird eine Augensalbe vor dem Schlafengehen und künstliche Tränen beim Aufwachen für 3–6 Monate fortgesetzt. Bei Unwirksamkeit wird ein kontinuierliches Tragen von Verbandskontaktlinsen versucht. Wenn diese konservativen Behandlungen versagen, sind chirurgische Behandlungen wie die vordere Stromapunktion indiziert.
Das konkrete Vorgehen wird im Folgenden beschrieben.
Nach Tropfanästhesie wird der Eingriff unter der Spaltlampe durchgeführt.
Eine 25- bis 27-G-Injektionsnadel wird verwendet, deren Spitze für die kontinuierliche zirkuläre Kapsulotomie abgebogen ist.
Nach Entfernung des gelockerten Epithels durch Débridement werden Punktionen im Epitheldefektbereich durchgeführt.
Die Punktionstiefe beträgt 5–10 % des Stromas (ca. 0,1 mm). Sie durchdringt die Bowman-Membran und erreicht das oberflächliche Stroma.
Es werden etwa 20 Punktionen im Abstand von mindestens 1 mm gesetzt.
Postoperativ werden Antibiotikum und Augensalbe aufgetragen und ein Augenverband angelegt.
Die Punktionsstellen hinterlassen dauerhafte punktförmige Trübungen, daher ist der Eingriff im Pupillarbereich kontraindiziert. Bei RCE im Pupillarbereich wird eine oberflächliche Keratektomie oder eine therapeutische Laser-Keratektomie (PTK) gewählt.
Indikation: Auch bei RCE mit Beteiligung der Pupillenzone durchführbar.
Ergebnisse: Etwa 90 % Wirksamkeit. Rezidivrate etwa 10 %. Risiko einer Hyperopisierung.
Oberflächliche Keratektomie
Technik: Mechanische Entfernung des lockeren Epithels und der abnormalen Basalmembran.
Kombination: Häufig kombiniert mit therapeutischer Laser-Keratoablation oder Diamantbohrer-Politur.
Indikation: Erstlinientherapie bei Erosionen der Pupillenzone.
QWie behandelt man rezidivierende Hornhautepithelerosionen im Pupillarbereich?
A
Die vordere Stromapunktion im Pupillarbereich ist kontraindiziert, da sie punktförmige Trübungen hinterlässt. Bei RCE im Pupillarbereich ist die oberflächliche Keratektomie die erste Wahl, kombiniert mit einer therapeutischen Laser-Keratoablation mittels Excimer-Laser oder Diamantbohrer-Politur.
Hornhautperforation : selten, aber am schwerwiegendsten. Die Kontrolle der Einstichtiefe ist entscheidend.
Hornhautnarbe : hinterlässt eine dauerhafte punktförmige Trübung an der Einstichstelle. Problematisch im Pupillarbereich.
Astigmatismus : möglich durch unregelmäßige Narbenbildung, aber selten.
Rezidiv : häufigstes Problem. Bei ASP mit Nadel etwa 30 % berichtet2). Langzeit-Follow-up-Studien zeigen, dass etwa 30 % der Fälle eine erneute ASP oder einen Wechsel der Behandlungsmethode benötigen2).
Bei therapierefraktären Fällen mit mehrfachen Rezidiven wurde die orale Gabe von Doxycyclin 50 mg als adjuvante Therapie berichtet3). Der Mechanismus wird über die Hemmung der Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9) vermittelt, die den Abbau der Basalmembran unterdrückt3). Der Cochrane-Systematic-Review zeigt, dass die Evidenz zum Vergleich von Punktion, PTK und Diamantbohrer-Politur noch begrenzt ist und größere RCTs erforderlich sind4).
QWas tun bei einem Rezidiv?
A
Bei Rezidiv nach ASP sind Optionen eine erneute ASP, PTK oder ein Wechsel zur Diamantbohrer-Politur. Bei therapierefraktären Fällen mit mehrfachen Rezidiven wurde die orale Gabe von Doxycyclin 50 mg plus topische Steroid-Augentropfen als adjuvante Therapie berichtet3).
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.
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