पूर्वकाल स्ट्रोमल पंचर

एक नज़र में मुख्य बिंदु

पूर्ववर्ती स्ट्रोमल पंक्चर (ASP) आवर्तक कॉर्नियल इरोजन (RCE) के लिए एक उपचार तकनीक है।
25-27G की सुई से बोमैन झिल्ली और सतही स्ट्रोमा को पंक्चर किया जाता है, जिससे घाव भरने की प्रतिक्रिया द्वारा उपकला आसंजन का पुनर्निर्माण होता है।
सबसे सामान्य कारण आघात के बाद RCE है, और कभी-कभी यह कॉर्नियल डिस्ट्रोफी के कारण भी हो सकता है।
प्यूपिलरी क्षेत्र में नहीं किया जा सकता (पंक्चर स्थल पर बिंदु जैसी अपारदर्शिता रह जाती है)।
सुई विधि से लगभग 85% और डायमंड बर पॉलिशिंग से लगभग 95% प्रभावशीलता दर बताई गई है।
रूढ़िवादी उपचार (आंख का मलहम, बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस) से ठीक न होने वाले कठिन मामलों में संकेत दिया जाता है।

1. पूर्ववर्ती स्ट्रोमल पंक्चर क्या है?

पूर्ववर्ती स्ट्रोमल पंक्चर (Anterior Stromal Puncture; ASP) आवर्तक कॉर्नियल इरोजन (recurrent corneal erosion; RCE) के लिए एक शल्य चिकित्सा उपचार है। इसकी रिपोर्ट 1986 में मैकलीन द्वारा 20 गेज सुई का उपयोग करके की गई थी ¹⁾।

सिद्धांत यह है कि सुई द्वारा बोमैन झिल्ली और सतही स्ट्रोमा में पंक्चर स्थानीय फाइब्रोब्लास्ट प्रतिक्रिया उत्पन्न करता है, जो एंकरिंग फाइब्रिल के उत्पादन को बढ़ावा देता है और उपकला और बेसमेंट झिल्ली के बीच आसंजन संरचना का पुनर्निर्माण करता है।

संकेत रूढ़िवादी उपचार के प्रति अनुत्तरदायी आवर्तक कॉर्नियल इरोजन है, और इसका उपयोग मधुमेह केराटोपैथी में भी किया जा सकता है। यह स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप के तहत किया जा सकने वाला अपेक्षाकृत सरल उपचार है, लेकिन पंक्चर स्थल स्थायी बिंदु जैसी अपारदर्शिता छोड़ते हैं, इसलिए प्यूपिलरी क्षेत्र में नहीं किया जा सकता।

Q पूर्ववर्ती स्ट्रोमल पंक्चर किस तंत्र द्वारा प्रभाव डालता है?

जब सुई बोमैन झिल्ली और सतही स्ट्रोमा को पंक्चर करती है, तो पंक्चर स्थल पर फाइब्रोब्लास्ट प्रतिक्रिया होती है। यह प्रतिक्रिया एंकरिंग फाइब्रिल के उत्पादन को बढ़ावा देती है, जिससे कॉर्नियल उपकला और बेसमेंट झिल्ली के बीच आसंजन संरचना का पुनर्निर्माण होता है।

2. संकेतित रोग: आवर्तक कॉर्नियल इरोजन के लक्षण और संकेत

व्यक्तिपरक लक्षण

आवर्तक कॉर्नियल इरोजन (RCE) एक ऐसा रोग है जिसमें कॉर्नियल उपकला और बेसमेंट झिल्ली के बीच आसंजन असामान्यता होती है। यह आमतौर पर निम्नलिखित लक्षणों के साथ प्रस्तुत होता है।

अचानक तीव्र आँख दर्द : अक्सर जागने पर होता है। नींद के दौरान पलक और कॉर्नियल एपिथेलियम आपस में चिपक जाते हैं, और आँख खोलने पर एपिथेलियम अलग हो जाता है।
अश्रुपात (लैक्रिमेशन) : एपिथेलियल दोष के कारण रिफ्लेक्स अश्रुपात।
विदेशी वस्तु का अहसास : अलग हुए एपिथेलियम के कारण जलन।
फोटोफोबिया (प्रकाश से घृणा) : कॉर्नियल एपिथेलियल दोष के साथ प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता।

प्रारंभिक क्षरण के कुछ सप्ताह से कुछ महीनों बाद पुनरावृत्ति होना विशेषता है।

नैदानिक निष्कर्ष (चिकित्सक द्वारा पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

शिथिल कॉर्नियल एपिथेलियम : बेसमेंट झिल्ली से उठा हुआ एपिथेलियम।
एपिथेलियल दोष : फ्लोरेसिन धुंधलापन से सकारात्मक।
भूरे-सफेद खुरदरे एडेमेटस एपिथेलियम : पुनरावृत्ति स्थल पर देखा जाता है।
माइक्रोसिस्ट : मैप-डॉट-फिंगरप्रिंट डिस्ट्रोफी में विशिष्ट इंट्राएपिथेलियल माइक्रोसिस्ट के साथ।

3. कारण और जोखिम कारक

RCE के कारण मुख्यतः दो श्रेणियों में विभाजित होते हैं।

अभिघातजन्य : नाखून, कागज, पेड़ की शाखा जैसी तेज वस्तुओं से कॉर्नियल घर्षण सबसे सामान्य कारण है। सतही कॉर्नियल आघात के बाद एपिथेलियम और बेसमेंट झिल्ली के बीच आसंजन असामान्यता बनी रहती है, जिससे पुनरावर्ती क्षरण होता है।
कॉर्नियल डिस्ट्रोफी के लिए द्वितीयक : पूर्वकाल कॉर्नियल डिस्ट्रोफी RCE का कारण बन सकती है।

RCE से संबंधित कॉर्नियल डिस्ट्रोफी में निम्नलिखित शामिल हैं:

मैप-डॉट-फिंगरप्रिंट डिस्ट्रोफी (कोगन माइक्रोसिस्टिक डिस्ट्रोफी) : सबसे आम।
रीस-बुकलर्स कॉर्नियल डिस्ट्रोफी : बोमैन झिल्ली की डिस्ट्रोफी।
मीस्मैन कॉर्नियल डिस्ट्रोफी : उपकला के भीतर सूक्ष्म पुटिकाएं प्रस्तुत करता है।
अन्य : दानेदार कॉर्नियल डिस्ट्रोफी, जालीदार कॉर्नियल डिस्ट्रोफी, धब्बेदार कॉर्नियल डिस्ट्रोफी।

सोने से पहले आंखों का मलहम लगाने से पलक और कॉर्नियल उपकला के बीच आसंजन को रोकने में मदद मिलती है।
जागने पर आंखों को न रगड़ें और धीरे-धीरे पलकें खोलें।
नेत्र चिकित्सक के निर्देशों का पालन करें और नियमित रूप से मॉइस्चराइजिंग आई ड्रॉप का उपयोग करें।
यदि बार-बार पुनरावृत्ति होती है, तो नेत्र चिकित्सक से परामर्श करें।

Q रूढ़िवादी उपचार में कौन से तरीके हैं?

पहले चरण के रूप में, सोने से पहले आंखों का मलहम और जागने पर कृत्रिम आंसू 3-6 महीने तक जारी रखें। यदि अप्रभावी हो, तो बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस के निरंतर उपयोग का प्रयास करें। यदि ये रूढ़िवादी उपचार विफल होते हैं, तो पूर्वकाल स्ट्रोमल पंचर जैसे शल्य चिकित्सा उपचार का संकेत दिया जाता है।

4. प्रक्रिया का विवरण

पंचर सुई द्वारा विधि

RCE के लिए चरणबद्ध उपचार रणनीति इस प्रकार है:

रूढ़िवादी उपचार : सोने से पहले आंखों का मलहम + जागने पर कृत्रिम आंसू (3-6 महीने)
बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस : निरंतर पहनना
शल्य चिकित्सा : डीब्राइडमेंट + पूर्वकाल स्ट्रोमल पंचर

प्रक्रिया के विशिष्ट चरण नीचे दिए गए हैं।

टॉपिकल एनेस्थीसिया के बाद, स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप के तहत प्रक्रिया की जाती है।
25-27G की इंजेक्शन सुई का उपयोग किया जाता है, जिसकी नोक को सतत सर्कुलर कैप्सुलोटॉमी के लिए मोड़ा जाता है।
डीब्राइडमेंट द्वारा ढीली एपिथेलियम को हटाने के बाद, एपिथेलियल दोष वाले क्षेत्र में पंचर किए जाते हैं।
पंचर की गहराई स्ट्रोमा का 5-10% (लगभग 0.1 मिमी) होती है। यह बोमैन झिल्ली को भेदती है और सतही स्ट्रोमा तक पहुँचती है।
लगभग 20 पंचर कम से कम 1 मिमी के अंतराल पर किए जाते हैं।
शल्य चिकित्सा के बाद, एंटीबायोटिक और नेत्र मलहम लगाया जाता है, और पैच किया जाता है।

पंचर स्थल स्थायी बिंदु जैसी अपारदर्शिता छोड़ते हैं, इसलिए पुतली क्षेत्र में प्रक्रिया वर्जित है। पुतली क्षेत्र के RCE के लिए, सतही केरेटेक्टॉमी या चिकित्सीय लेज़र केरेटेक्टॉमी (PTK) का चयन किया जाता है।

Nd:YAG लेज़र विधि

सुई पंचर के विकल्प के रूप में Nd:YAG लेज़र द्वारा कॉर्नियल स्ट्रोमल पंचर की सूचना दी गई है।

उच्च ऊर्जा विधि : एपिथेलियम हटाने के बाद 1.8-2.2 mJ पर विकिरण।
एपिथेलियम संरक्षण विधि : एपिथेलियम को बनाए रखते हुए 0.4-0.5 mJ पर विकिरण। एपिथेलियम हटाने की आवश्यकता नहीं, कम आक्रामक।

अन्य वैकल्पिक प्रक्रियाएँ

डायमंड बर

प्रक्रिया : 3.3 मिमी डायमंड बर से लगभग 30 सेकंड तक पॉलिश करें।

पश्चात प्रबंधन : बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस + एंटीबायोटिक और स्टेरॉयड आई ड्रॉप 3-4 सप्ताह तक जारी रखें।

परिणाम : 31 महीने में लगभग 95% प्रभावशीलता दर। पुनरावृत्ति दर लगभग 9%।

चिकित्सीय लेज़र कॉर्नियल एब्लेशन

प्रक्रिया : एक्साइमर लेज़र द्वारा चिकित्सीय फोटोकॉर्नियल एब्लेशन।

संकेत : प्यूपिलरी ज़ोन को शामिल करने वाले RCE पर भी किया जा सकता है।

परिणाम : लगभग 90% प्रभावशीलता दर। पुनरावृत्ति दर लगभग 10%। हाइपरोपिया का जोखिम।

सतही कॉर्नियल एब्लेशन

प्रक्रिया : ढीली एपिथेलियम और असामान्य बेसमेंट झिल्ली को यांत्रिक रूप से हटाना।

संयोजन : अक्सर चिकित्सीय लेज़र कॉर्नियल एब्लेशन या डायमंड बर पॉलिशिंग के साथ संयोजित किया जाता है।

संकेत : प्यूपिलरी ज़ोन के क्षरण के लिए प्रथम पंक्ति का उपचार।

प्यूपिलरी ज़ोन में सुई या लेज़र द्वारा ASP करने से बचें, क्योंकि बिंदुयुक्त अपारदर्शिता के कारण दृष्टि हानि का जोखिम होता है।
कॉर्नियल वेध दुर्लभ है लेकिन सबसे गंभीर जटिलता है। पंचर की गहराई स्ट्रोमा के 5-10% तक सीमित रखें।
एक्साइमर लेज़र (चिकित्सीय लेज़र कॉर्नियल एब्लेशन) प्रभावी है, लेकिन इसमें हाइपरोपिया और लागत की समस्याएँ हैं।
पोस्टऑपरेटिव संक्रमण को रोकने के लिए एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग आवश्यक है।

Q प्यूपिलरी ज़ोन में बार-बार होने वाले कॉर्नियल एपिथेलियल इरोज़न का इलाज कैसे करें?

प्यूपिलरी ज़ोन में पूर्वकाल स्ट्रोमल पंक्चर वर्जित है क्योंकि इससे बिंदु जैसी अपारदर्शिता रह जाती है। प्यूपिलरी ज़ोन के RCE के लिए, सतही कॉर्नियल एब्लेशन पहली पसंद है, जिसमें एक्साइमर लेज़र चिकित्सीय कॉर्नियल एब्लेशन या डायमंड बार पॉलिशिंग का उपयोग किया जाता है।

5. उपचार परिणाम और जटिलताएँ

उपचार परिणाम

प्रत्येक तकनीक के उपचार परिणाम नीचे दिए गए हैं।

तकनीक	प्रभावशीलता दर	पुनरावृत्ति दर
पंक्चर सुई/लेज़र ASP	लगभग 85%	लगभग 30%
चिकित्सीय लेज़र कॉर्नियल एब्लेशन	लगभग 90%	लगभग 10%
डायमंड बर	लगभग 95%	लगभग 9%

जटिलताएँ

कॉर्नियल वेधन : दुर्लभ लेकिन सबसे गंभीर। पंचर गहराई का प्रबंधन महत्वपूर्ण है।
कॉर्नियल निशान : पंचर स्थल पर स्थायी बिंदु जैसा धुंधलापन छोड़ता है। पुतली क्षेत्र में समस्या उत्पन्न करता है।
दृष्टिवैषम्य : अनियमित निशान गठन के कारण संभव, लेकिन आवृत्ति कम है।
पुनरावृत्ति : सबसे सामान्य समस्या। पंचर सुई ASP के साथ लगभग 30% रिपोर्ट की गई है²⁾। दीर्घकालिक अनुवर्ती अध्ययनों में लगभग 30% मामलों में पुनः ASP या अन्य उपचार में बदलाव की आवश्यकता होती है²⁾।

दुर्दम्य मामलों का प्रबंधन

बार-बार पुनरावृत्ति वाले दुर्दम्य मामलों में, डॉक्सीसाइक्लिन 50 मिलीग्राम मौखिक प्रशासन सहायक चिकित्सा के रूप में रिपोर्ट किया गया है³⁾। मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज-9 (MMP-9) के अवरोध के माध्यम से बेसमेंट झिल्ली के विघटन को दबाने का तंत्र माना जाता है³⁾। कोक्रेन व्यवस्थित समीक्षा में पंचर, PTK और डायमंड बर पॉलिशिंग की तुलना के साक्ष्य अभी भी सीमित हैं, और बड़े RCT की आवश्यकता है⁴⁾।

Q पुनरावृत्ति होने पर क्या करें?

ASP के बाद पुनरावृत्ति में, पुनः ASP, PTK या डायमंड बर पॉलिशिंग में बदलाव विकल्प हैं। बार-बार पुनरावृत्ति वाले दुर्दम्य मामलों में, डॉक्सीसाइक्लिन 50 मिलीग्राम मौखिक प्रशासन + स्थानीय स्टेरॉयड आई ड्रॉप सहायक चिकित्सा के रूप में रिपोर्ट किया गया है³⁾।

6. संदर्भ

McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788. doi:10.1016/S0161-6420(86)33666-2. PMID:3737123.
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. American journal of ophthalmology. 2014;157(2):273-279.e1. doi:10.1016/j.ajo.2013.10.005. PMID:24439438.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clinical & experimental ophthalmology. 2008;36(1):8-12. doi:10.1111/j.1442-9071.2007.01648.x. PMID:18290949.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861. doi:10.1002/14651858.cd001861.pub4.