A punção estromal anterior (ASP) é um tratamento cirúrgico para erosão corneana recorrente (RCE). Foi relatada pela primeira vez por McLean em 1986 usando uma agulha 20 gauge 1).
O princípio é que as punções com agulha na membrana de Bowman e no estroma superficial desencadeiam uma resposta fibroblástica local, promovendo a produção de fibrilas de ancoragem e reconstruindo a adesão do epitélio à membrana basal.
Indicada para erosão corneana recorrente refratária ao tratamento conservador, e também pode ser usada na ceratopatia diabética. É um procedimento relativamente simples realizado sob lâmpada de fenda, mas deixa opacidades puntiformes permanentes, portanto não pode ser realizada na área pupilar.
QQual é o mecanismo de ação da punção estromal anterior?
A
Quando a membrana de Bowman e o estroma superficial são perfurados com uma agulha, ocorre uma resposta fibroblástica no local da punção. Essa resposta promove a produção de fibrilas de ancoragem, reconstruindo a adesão do epitélio à membrana basal.
2. Doenças-alvo: Sintomas e Sinais da Erosão Corneana Recorrente
A erosão corneana recorrente (RCE) é uma doença caracterizada por adesão anormal entre o epitélio corneano e a membrana basal. Tipicamente apresenta os seguintes sintomas:
Dor ocular intensa e súbita: Geralmente ocorre ao acordar. Isso acontece porque a pálpebra adere ao epitélio corneano durante o sono e o epitélio se desprende ao abrir o olho.
Lacrimejamento: Lacrimejamento reflexo associado ao defeito epitelial.
Sensação de corpo estranho: Sintomas de irritação devido ao epitélio descolado.
As causas da RCE são divididas em duas categorias principais.
Traumática: Arranhões na córnea por objetos pontiagudos como unhas, papel, galhos de árvores são a causa mais comum. Após trauma corneano superficial, permanece uma anormalidade de adesão entre o epitélio e a membrana basal, levando à erosão recorrente.
Secundária a distrofia corneana: Distrofias corneanas anteriores podem causar RCE.
As distrofias corneanas associadas à RCE incluem:
Distrofia mapa-ponto-impressão digital (Distrofia microcística de Cogan): Mais frequente.
Distrofia corneana de Reis-Bücklers: Distrofia da membrana de Bowman.
Distrofia corneana de Meesmann: Apresenta microcistos intraepiteliais.
O primeiro passo é continuar com pomada oftálmica antes de dormir e lágrimas artificiais ao acordar por 3 a 6 meses. Se ineficaz, tente o uso contínuo de lentes de contato bandagem. Em casos refratários que não respondem ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico como a punção do estroma anterior é indicado.
O plano de tratamento gradual para RCE é o seguinte:
Tratamento conservador: Pomada oftálmica antes de dormir + lágrimas artificiais ao acordar (3-6 meses)
Lentes de contato bandagem: uso contínuo
Tratamento cirúrgico: desbridamento + punção do estroma anterior
O procedimento passo a passo é mostrado abaixo.
Após anestesia tópica, é realizado sob microscópio de lâmpada de fenda.
Uma agulha de injeção 25-27G é curvada na ponta para uso em capsulotomia circular contínua.
Após remover o epitélio frouxo por desbridamento, as punções são realizadas na área do defeito epitelial.
A profundidade da punção é de 5-10% do estroma (cerca de 0,1 mm). Penetra a membrana de Bowman e atinge o estroma superficial.
Cerca de 20 punções são realizadas com intervalo de pelo menos 1 mm.
Após a cirurgia, aplica-se antibiótico e pomada oftálmica, e o olho é ocluído.
Como os locais de punção deixam opacidades puntiformes permanentes, é contraindicado realizá-las na área pupilar. Para RCE na área pupilar, opta-se por ceratectomia superficial ou ceratectomia laser terapêutica.
Indicações: Pode ser realizada também em RCE envolvendo a área pupilar.
Resultados: Eficácia de aproximadamente 90%. Taxa de recorrência de cerca de 10%. Há risco de hipermetropia.
Ceratectomia superficial
Técnica: Remoção mecânica do epitélio frouxo e da membrana basal anormal.
Combinação: Frequentemente combinada com ceratectomia a laser terapêutica ou polimento com broca de diamante.
Indicações: Primeira escolha para erosão na área pupilar.
QComo lidar com erosão epitelial corneana recorrente na área pupilar?
A
A punção estromal anterior na área pupilar é contraindicada, pois deixa opacidades puntiformes. Para RCE na área pupilar, a ceratectomia superficial é a primeira escolha, combinada com ceratectomia terapêutica a laser excimer ou polimento com barra de diamante.
Perfuração corneana: Rara, mas a mais grave. O controle da profundidade da punção é importante.
Cicatriz corneana: Deixa opacidade puntiforme permanente no local da punção. Torna-se problemática na área pupilar.
Astigmatismo: Pode ocorrer devido à formação irregular de cicatriz, mas é raro.
Recorrência: O problema mais comum. Relatada em cerca de 30% com ASP por agulha de punção2). Em estudos de acompanhamento de longo prazo, cerca de 30% dos casos necessitam de nova ASP ou mudança para outro método de tratamento2).
Em casos refratários com recorrências múltiplas, a doxiciclina 50 mg oral foi relatada como terapia adjuvante3). Acredita-se que o mecanismo envolva a inibição da metaloproteinase-9 da matriz (MMP-9), suprimindo a degradação da membrana basal3). Na revisão sistemática da Cochrane, as evidências sobre a comparação entre punção, PTK e polimento com broca de diamante ainda são limitadas, sendo necessários ensaios clínicos randomizados maiores4).
QO que fazer se houver recorrência?
A
A recorrência após ASP pode ser tratada com nova ASP, PTK ou mudança para polimento com broca de diamante. Em casos refratários com recorrências múltiplas, a doxiciclina 50 mg oral associada a colírio de esteroide tópico foi relatada como terapia adjuvante3).
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.
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