A punção estromal anterior (ASP) é um tratamento cirúrgico para erosão corneana recorrente (RCE). Foi relatada pela primeira vez por McLean em 1986 usando uma agulha 20 gauge 1).
O princípio é que as punções com agulha na membrana de Bowman e no estroma superficial desencadeiam uma resposta fibroblástica local, promovendo a produção de fibrilas de ancoragem e reconstruindo a adesão do epitélio à membrana basal.
Indicada para erosão corneana recorrente refratária ao tratamento conservador, e também pode ser usada na ceratopatia diabética. É um procedimento relativamente simples realizado sob lâmpada de fenda, mas deixa opacidades puntiformes permanentes, portanto não pode ser realizada na área pupilar.
QQual é o mecanismo de ação da punção estromal anterior?
A
Quando a membrana de Bowman e o estroma superficial são perfurados com uma agulha, ocorre uma resposta fibroblástica no local da punção. Essa resposta promove a produção de fibrilas de ancoragem, reconstruindo a adesão do epitélio à membrana basal.
2. Doenças-alvo: Sintomas e Sinais da Erosão Corneana Recorrente
A erosão corneana recorrente (RCE) é uma doença caracterizada por adesão anormal entre o epitélio corneano e a membrana basal. Tipicamente apresenta os seguintes sintomas:
Dor ocular intensa e súbita: Geralmente ocorre ao acordar. Isso acontece porque a pálpebra adere ao epitélio corneano durante o sono e o epitélio se desprende ao abrir o olho.
Lacrimejamento: Lacrimejamento reflexo associado ao defeito epitelial.
Sensação de corpo estranho: Sintomas de irritação devido ao epitélio descolado.
As causas da RCE são divididas em duas categorias principais.
Traumática: Arranhões na córnea por objetos pontiagudos como unhas, papel, galhos de árvores são a causa mais comum. Após trauma corneano superficial, permanece uma anormalidade de adesão entre o epitélio e a membrana basal, levando à erosão recorrente.
Secundária a distrofia corneana: Distrofias corneanas anteriores podem causar RCE.
As distrofias corneanas associadas à RCE incluem:
Distrofia mapa-ponto-impressão digital (Distrofia microcística de Cogan): Mais frequente.
Distrofia corneana de Reis-Bücklers: Distrofia da membrana de Bowman.
Distrofia corneana de Meesmann: Apresenta microcistos intraepiteliais.
O primeiro passo é continuar com pomada oftálmica antes de dormir e lágrimas artificiais ao acordar por 3 a 6 meses. Se ineficaz, tente o uso contínuo de lentes de contato bandagem. Em casos refratários que não respondem ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico como a punção do estroma anterior é indicado.
O plano de tratamento gradual para RCE é o seguinte:
Tratamento conservador: Pomada oftálmica antes de dormir + lágrimas artificiais ao acordar (3-6 meses)
Lentes de contato bandagem: uso contínuo
Tratamento cirúrgico: desbridamento + punção do estroma anterior
O procedimento passo a passo é mostrado abaixo.
Após anestesia tópica, é realizado sob microscópio de lâmpada de fenda.
Uma agulha de injeção 25-27G é curvada na ponta para uso em capsulotomia circular contínua.
Após remover o epitélio frouxo por desbridamento, as punções são realizadas na área do defeito epitelial.
A profundidade da punção é de 5-10% do estroma (cerca de 0,1 mm). Penetra a membrana de Bowman e atinge o estroma superficial.
Cerca de 20 punções são realizadas com intervalo de pelo menos 1 mm.
Após a cirurgia, aplica-se antibiótico e pomada oftálmica, e o olho é ocluído.
Como os locais de punção deixam opacidades puntiformes permanentes, é contraindicado realizá-las na área pupilar. Para RCE na área pupilar, opta-se por ceratectomia superficial ou ceratectomia laser terapêutica.
Indicações: Pode ser realizada também em RCE envolvendo a área pupilar.
Resultados: Eficácia de aproximadamente 90%. Taxa de recorrência de cerca de 10%. Há risco de hipermetropia.
Ceratectomia superficial
Técnica: Remoção mecânica do epitélio frouxo e da membrana basal anormal.
Combinação: Frequentemente combinada com ceratectomia a laser terapêutica ou polimento com broca de diamante.
Indicações: Primeira escolha para erosão na área pupilar.
QComo lidar com erosão epitelial corneana recorrente na área pupilar?
A
A punção estromal anterior na área pupilar é contraindicada, pois deixa opacidades puntiformes. Para RCE na área pupilar, a ceratectomia superficial é a primeira escolha, combinada com ceratectomia terapêutica a laser excimer ou polimento com barra de diamante.
Perfuração corneana: Rara, mas a mais grave. O controle da profundidade da punção é importante.
Cicatriz corneana: Deixa opacidade puntiforme permanente no local da punção. Torna-se problemática na área pupilar.
Astigmatismo: Pode ocorrer devido à formação irregular de cicatriz, mas é raro.
Recorrência: O problema mais comum. Relatada em cerca de 30% com ASP por agulha de punção2). Em estudos de acompanhamento de longo prazo, cerca de 30% dos casos necessitam de nova ASP ou mudança para outro método de tratamento2).
Em casos refratários com recorrências múltiplas, a doxiciclina 50 mg oral foi relatada como terapia adjuvante3). Acredita-se que o mecanismo envolva a inibição da metaloproteinase-9 da matriz (MMP-9), suprimindo a degradação da membrana basal3). Na revisão sistemática da Cochrane, as evidências sobre a comparação entre punção, PTK e polimento com broca de diamante ainda são limitadas, sendo necessários ensaios clínicos randomizados maiores4).
QO que fazer se houver recorrência?
A
A recorrência após ASP pode ser tratada com nova ASP, PTK ou mudança para polimento com broca de diamante. Em casos refratários com recorrências múltiplas, a doxiciclina 50 mg oral associada a colírio de esteroide tópico foi relatada como terapia adjuvante3).
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. American journal of ophthalmology. 2014;157(2):273-279.e1. doi:10.1016/j.ajo.2013.10.005. PMID:24439438.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clinical & experimental ophthalmology. 2008;36(1):8-12. doi:10.1111/j.1442-9071.2007.01648.x. PMID:18290949.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861. doi:10.1002/14651858.cd001861.pub4.
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