La ponction stromale antérieure (Anterior Stromal Puncture; ASP) est un traitement chirurgical de l’érosion cornéenne récurrente (recurrent corneal erosion; RCE). Elle a été rapportée pour la première fois en 1986 par McLean utilisant une aiguille de calibre 20 1).
Le principe est que la ponction de la membrane de Bowman et du stroma superficiel avec une aiguille provoque une réaction fibroblastique locale, favorisant la production de fibrilles d’ancrage et reconstruisant la structure d’adhésion entre l’épithélium et la membrane basale.
L’indication est l’érosion cornéenne récurrente réfractaire au traitement conservateur, et elle peut également être utilisée dans la kératopathie diabétique. C’est une technique relativement simple réalisable sous lampe à fente, mais les sites de ponction laissent des opacités ponctuées permanentes, donc elle ne peut être réalisée dans la zone pupillaire.
Lorsque l’aiguille ponctionne la membrane de Bowman et le stroma superficiel, une réaction fibroblastique se produit au site de ponction. Cette réaction favorise la production de fibrilles d’ancrage, reconstruisant la structure d’adhésion entre l’épithélium cornéen et la membrane basale.
L’érosion cornéenne récurrente (RCE) est une maladie caractérisée par une anomalie d’adhésion entre l’épithélium cornéen et la membrane basale. Elle se présente typiquement avec les symptômes suivants.
La récidive survient généralement quelques semaines à quelques mois après l’érosion initiale.
Les causes de l’ERCR se divisent en deux grandes catégories.
Les dystrophies cornéennes associées à l’ERCR comprennent :
La première étape consiste à appliquer une pommade ophtalmique avant le coucher et des larmes artificielles au réveil pendant 3 à 6 mois. En cas d’échec, on essaie le port continu de lentilles de contact pansement. Si ces traitements conservateurs échouent, des traitements chirurgicaux comme la ponction stromale antérieure sont indiqués.
La stratégie de traitement par étapes pour l’ERCR est la suivante :
La procédure spécifique est décrite ci-dessous.
Les sites de ponction laissent des opacités ponctuées permanentes, donc la procédure est contre-indiquée dans la zone pupillaire. Pour les RCE de la zone pupillaire, on choisit une kératectomie superficielle ou une photokératectomie thérapeutique (PTK).
La ponction stromale cornéenne au laser Nd:YAG a été rapportée comme alternative à la ponction à l’aiguille.
Burre diamant
Technique : Polissage avec une burre diamant de 3,3 mm pendant environ 30 secondes.
Soins postopératoires : Lentille de contact pansement + collyre antibiotique et stéroïdien pendant 3 à 4 semaines.
Résultats : Taux d’efficacité d’environ 95 % à 31 mois. Taux de récidive d’environ 9 %.
Kératectomie photothérapeutique au laser
Technique : Kératectomie photothérapeutique au laser excimer.
Indications : Peut être réalisée même pour les RCE impliquant la zone pupillaire.
Résultats : Taux d’efficacité d’environ 90 %. Taux de récidive d’environ 10 %. Risque d’hypermétropisation.
Kératectomie superficielle
Technique : Ablation mécanique de l’épithélium relâché et de la membrane basale anormale.
Combinaison : Souvent associée à une kératectomie photothérapeutique au laser ou à un polissage à la burre diamant.
Indications : Traitement de première intention pour les érosions de la zone pupillaire.
La ponction stromale antérieure dans la zone pupillaire est contre-indiquée car elle laisse des opacités ponctuées. Pour les RCE de la zone pupillaire, la kératectomie superficielle est le traitement de première intention, associée à une kératectomie thérapeutique au laser excimer ou à un polissage au diamant.
Les résultats thérapeutiques de chaque technique sont présentés ci-dessous.
| Technique | Taux d’efficacité | Taux de récidive |
|---|---|---|
| Aiguille de ponction / ASP laser | Environ 85 % | Environ 30 % |
| Kératectomie thérapeutique au laser | Environ 90 % | Environ 10 % |
| Burin diamant | Environ 95 % | Environ 9 % |
Pour les cas réfractaires avec récidives multiples, l’administration orale de doxycycline 50 mg a été rapportée comme traitement adjuvant3). Le mécanisme proposé est l’inhibition de la métalloprotéinase matricielle-9 (MMP-9), supprimant ainsi la dégradation de la membrane basale3). La revue systématique Cochrane indique que les preuves comparant la ponction, la PTK et le polissage au burin diamant sont encore limitées, et des essais contrôlés randomisés plus vastes sont nécessaires4).
En cas de récidive après ASP, les options incluent une nouvelle ASP, une PTK ou un changement vers un polissage au burin diamant. Pour les cas réfractaires avec récidives multiples, l’administration orale de doxycycline 50 mg associée à des gouttes ophtalmiques de stéroïdes topiques a été rapportée comme traitement adjuvant3).
