La dystrophie cornéenne de Meesmann (MECD) est une dystrophie cornéenne autosomique dominante caractérisée par la formation de nombreux microkystes dans l’épithélium cornéen. Elle a été décrite pour la première fois en 1938 par l’ophtalmologiste allemand Alois Meesmann avec F. Wilke, qui en ont rapporté les caractéristiques histopathologiques. Elle est également appelée dystrophie épithéliale héréditaire juvénile.
Les gènes responsables sont KRT3 (12q13.13) et KRT12 (17q11-q12), qui codent pour les kératines de l’épithélium cornéen. Les mutations de KRT3 définissent le type 1 (MECD1) et celles de KRT12 le type 2 (MECD2). À ce jour, 6 mutations de KRT3 et 25 de KRT12 ont été identifiées1).
Dans la classification IC3D, elle est classée parmi les dystrophies cornéennes épithéliales, avec un mode de transmission autosomique dominant (AD). Une pénétrance incomplète peut être observée.
La plupart des patients sont asymptomatiques ou présentent des symptômes légers, et l’impact sur la vision est généralement minime. Cependant, chez certains patients, des érosions cornéennes récurrentes ou des cicatrices sous-épithéliales peuvent entraîner une baisse de l’acuité visuelle. Les symptômes ont tendance à progresser davantage chez les patients âgés.
Les kystes épithéliaux apparaissent dès l’âge de 1 à 2 ans, mais la plupart des patients restent asymptomatiques jusqu’à la fin de l’adolescence ou l’âge adulte. Les symptômes subjectifs comprennent une sensation de corps étranger, une photophobie, un larmoiement et un flou visuel temporaire.
Lorsque les cellules épithéliales porteuses de kystes atteignent la couche la plus superficielle de la surface oculaire, une lésion épithéliale se produit, provoquant des symptômes d’irritation. Une érosion cornéenne récurrente peut survenir, en particulier au réveil avec une douleur fréquente.
À la lampe à fente, des microkystes de différentes tailles sont observés comme des opacités fines dans l’épithélium cornéen. Ils apparaissent comme des opacités blanches ponctuées, plus marquées au centre de la cornée qu’en périphérie. La densité est plus élevée dans la zone de la fente palpébrale.
Observations à la lampe à fente
Éclairage direct : observé comme de nombreuses petites opacités grises ponctuées.
Éclairage indirect : la lumière réfléchie par l’iris révèle un amas d’opacités fines.
Rétroéclairage : les microkystes intraépithéliaux apparaissent comme des gouttes de rosée transparentes et réfringentes. C’est la méthode d’observation la plus sensible.
Méthode de diffusion sclérale : permet d’évaluer largement la distribution des bulles intraépithéliales cornéennes.
Imagerie avancée
Microscopie confocale in vivo (IVCM) : des microkystes ronds hypo-réfléchissants de 12 à 32 μm sont observés dans l’épithélium1).
Tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) avec carte d’épaisseur épithéliale : montre un épaississement épithélial (52-68 μm) dans la zone de la fente palpébrale et un amincissement en haut et en bas1).
Des modifications de la couche de Bowman et une tortuosité des nerfs sous-épithéliaux sont également observées1).
Le nombre de microkystes augmente avec la croissance. La cytologie montre une coloration positive pour les adhérences iriennes périphériques, confirmant un dépôt de mucopolysaccharides. L’épithélium adjacent aux kystes reste transparent.
Le MECD est causé par des mutations hétérozygotes des gènes KRT3 ou KRT12. Ces gènes codent respectivement pour la kératine 3 (K3) et la kératine 12 (K12). K3 et K12 sont des sous-unités de filaments intermédiaires exprimés spécifiquement dans l’épithélium cornéen, qui s’associent en hétéropolymères pour former le cadre structurel de l’épithélium.
La kératine mutée manque de résistance normale, ce qui entraîne une fragilité de l’épithélium cornéen. Des agrégats de protéines de kératine anormales et des débris cellulaires s’accumulent dans les kystes, et leur rupture provoque des symptômes d’irritation oculaire.
Une nouvelle mutation KRT3 c.1527G>T (p.Glu509Asp) a été identifiée dans une famille espagnole 1). Cette mutation est située à la position 509 hautement conservée du motif de terminaison de l’hélice de la kératine K3, et affecte le même site qu’une mutation connue (p.E509K) rapportée dans une famille irlandaise 1).
En conseil génétique, il faut expliquer que la transmission est autosomique dominante, avec un risque de 50 % pour les enfants d’une personne atteinte. Cependant, la variabilité phénotypique est grande, et la sévérité des symptômes peut différer au sein d’une même famille 1).
Le test génétique permet un diagnostic de certitude, utile pour différencier des autres dystrophies cornéennes et pour le conseil génétique. Depuis avril 2020, le test génétique pour les dystrophies cornéennes est remboursé au Japon. L’identification des mutations est également importante pour le développement futur de thérapies géniques, donc il est recommandé d’envisager ce test.
Le diagnostic de la MECD repose principalement sur l’examen à la lampe à fente. L’observation de microkystes dans l’épithélium cornéen des deux yeux est fortement évocatrice. L’anamnèse familiale est importante.
L’éclairage en transparence est la méthode d’observation la plus sensible : les microkystes apparaissent comme des gouttelettes d’eau transparentes et réfringentes. En éclairage direct, ils sont visibles sous forme d’opacités ponctuées grises, et en éclairage indirect, comme un amas d’opacités fines.
La microscopie confocale in vivo (IVCM) permet une évaluation quantitative des microkystes ronds hyporeflectifs dans l’épithélium. Leur diamètre est de 12 à 32 μm et leur densité de 38 à 64 par mm² 1). On observe également des matériaux hyperreflectifs (débris cellulaires), des modifications de la couche de Bowman et des kératocytes activés 1).
La cartographie d’épaisseur épithéliale par OCT du segment antérieur (AS-OCT) est utile comme méthode d’évaluation quantitative non invasive. On observe un épaississement épithélial dans la zone de la fente palpébrale, et un amincissement dans les régions supérieure et inférieure 1).
Pour un diagnostic de certitude, l’analyse des mutations des gènes KRT3/KRT12 est recommandée.
| Maladie différentielle | Point de distinction |
|---|---|
| Dystrophie de la membrane basale épithéliale | Aspects épithéliaux en carte géographique, ponctués et en empreintes digitales |
| Dystrophie de Reis-Bücklers | Altérations principalement de la couche de Bowman |
| Dystrophie cornéenne épithéliale de Lisch | Hérédité dominante liée à l’X |
| Microkystes après port continu de lentilles souples | Antécédents de port de lentilles. Peut être unilatéral. |
Le traitement de la MECD est principalement symptomatique. De nombreux patients présentent des symptômes légers et ne nécessitent pas de traitement actif.
Traitement conservateur : instillation de collyres protecteurs de la cornée ou de larmes artificielles. En cas de symptômes irritatifs sévères, le port de lentilles de contact thérapeutiques peut être envisagé. L’application de pommade ophtalmique avant le coucher est utile pour protéger l’épithélium et prévenir les érosions cornéennes récurrentes.
Érosions cornéennes récurrentes : un traitement par étapes est mis en place. Tout d’abord, poursuivre l’application de pommade ophtalmique avant le coucher et l’instillation de larmes artificielles au réveil. En l’absence d’amélioration, essayer le port continu de lentilles de contact souples thérapeutiques.
Traitement chirurgical : indiqué en cas de résistance au traitement conservateur. La PTK (kératectomie photothérapeutique) est actuellement le traitement chirurgical de première intention recommandé, permettant l’élimination des opacités cornéennes superficielles, le lissage de la surface cornéenne et la promotion de l’adhésion épithéliale. Cependant, la récidive de la dystrophie après l’intervention est fréquente.
Dans les cas graves, une kératoplastie lamellaire antérieure ou une kératoplastie transfixiante peut être nécessaire, mais la dystrophie récidive également sur le greffon, il est donc souhaitable de retarder l’intervention autant que possible.
Récemment, l’instillation de collyre à base de facteurs de croissance dérivés du plasma autologue (is-ePRGF) a montré un effet de promotion de la réparation épithéliale cornéenne au niveau de rapports de cas 1).
À l’heure actuelle, aucun traitement curatif n’est établi. Cependant, au stade de la recherche, des thérapies géniques ciblant le gène de la kératine mutée, telles que l’ARNsi (petit ARN interférent) et CRISPR/Cas9, ont montré des résultats prometteurs in vitro et chez l’animal. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour une application clinique, mais elles sont considérées comme des options thérapeutiques futures.
L’essence de la pathologie de la MECD est la fragilité épithéliale due à une anomalie structurelle des kératines spécifiques de l’épithélium cornéen (K3/K12).
K3 et K12 forment des filaments intermédiaires en tant qu’hétéropolymères et maintiennent le cadre structurel de l’épithélium cornéen. Les mutations des gènes KRT3 ou KRT12 produisent des kératines anormales, perturbant la formation des filaments. L’assemblage anormal des filaments intermédiaires entraîne une fragilité mécanique des cellules épithéliales et la formation de kystes intracellulaires.
Histopathologiquement, l’épaisseur de l’épithélium cornéen devient irrégulière et des microkystes sont distribués à différents niveaux de l’épithélium. Les kystes accumulent des cellules épithéliales dégénérées et des débris cellulaires, et montrent une coloration positive à la périphérie pour les adhérences iriennes antérieures (dépôt de mucopolysaccharides). En microscopie électronique, une substance fibreuse granuleuse de haute densité électronique, appelée « substance particulière », est observée dans les cellules épithéliales.
La membrane basale épithéliale est grossièrement et irrégulièrement épaissie et stratifiée. En revanche, la couche de Bowman et le stroma cornéen ne sont généralement pas affectés. Cependant, des observations récentes en microscopie confocale in vivo (IVCM) suggèrent que des modifications de la couche de Bowman et l’activation des kératocytes stromaux pourraient indiquer que l’inflammation épithéliale chronique s’étend également aux couches profondes 1).
Lorsque les cellules épithéliales contenant des kystes atteignent la surface la plus superficielle de l’œil, des lésions épithéliales se produisent, provoquant des érosions cornéennes récurrentes. La rupture spontanée des kystes forme de petits défauts épithéliaux à la surface de la cornée.
L’identification de nouvelles mutations génétiques de la MECD progresse dans le monde entier. Un nouveau variant pathogène du gène KRT3, c.1527G>T (p.Glu509Asp), a été rapporté dans une famille espagnole, élargissant encore la diversité génétique de la maladie 1). L’identification des mutations constitue la base non seulement d’un diagnostic précis, mais aussi de futures stratégies de thérapie génique.
La cartographie de l’épaisseur épithéliale par OCT du segment antérieur (AS-OCT) attire l’attention en tant que nouvel outil pour évaluer quantitativement les changements épithéliaux dans la MECD 1). Le motif d’épaississement épithélial dans la zone de la fente palpébrale pourrait être utile pour surveiller la progression de la maladie et évaluer l’efficacité du traitement.
Un siRNA allèle-spécifique supprimant l’expression du K12 mutant a montré des résultats prometteurs dans des lignées cellulaires MECD humaines1). La suppression in vivo du K12 mutant par CRISPR/Cas9 a également été réalisée expérimentalement avec succès1). Cependant, l’application clinique de ces traitements nécessite une validation supplémentaire de leur efficacité et de leur sécurité.
- De Faria A, Charoenrook V, Larena R, et al. A novel pathogenic variant in the KRT3 gene in a family with Meesmann corneal dystrophy. J Clin Med. 2025;14:851.
