La dystrophie de la membrane basale épithéliale cornéenne (EBMD) est une dystrophie cornéenne antérieure dans laquelle la membrane basale de l’épithélium cornéen s’épaissit et se déforme anormalement, perturbant la différenciation et la migration normales des cellules épithéliales. Elle est également appelée dystrophie map-dot-fingerprint ou dystrophie microkystique de Cogan.
L’EBMD est la plus fréquente des dystrophies cornéennes antérieures, avec une prévalence variant de 2 à 43 % selon les études 2). Chez les personnes de plus de 50 ans, jusqu’à 75 % présenteraient des signes 3).
Selon la classification IC3D (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies) la plus récente, cette maladie est principalement considérée comme une dégénérescence cornéenne liée à l’âge 2). Cependant, un contexte génétique a été identifié dans certains cas, avec des mutations du gène TGFBI (transforming growth factor β-induced) (chromosome 5q31) retrouvées chez environ 10 % des patients atteints d’EBMD 2). Les schémas de mutation sont variés, indiquant une hétérogénéité génétique.
De nombreux patients sont asymptomatiques et la maladie est découverte fortuitement lors d’un examen de routine ou d’une évaluation préopératoire de la cataracte. Cependant, jusqu’à 30 % des patients présentent des épisodes d’érosion cornéenne récurrente (RCE) 2).
Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants :
Les symptômes s’aggravent souvent au réveil. Cela est dû à l’affaiblissement de l’adhésion entre l’épithélium et la membrane basale par la déshydratation cornéenne nocturne.
À la lampe à fente, on observe trois types de motifs caractéristiques2).
Map (lignes géographiques)
Structures linéaires gris-blanc irrégulières : dues à des plis anormaux ou à une prolifération en feuillet de la membrane basale. Elles apparaissent comme des lignes de démarcation géographiques entourées d’une zone claire.
Dot (opacités ponctuées)
Microkystes de Cogan : amas de cellules dégénérées incluses dans l’épithélium. En raison de l’anomalie de la membrane basale, la migration normale des cellules épithéliales vers la surface est entravée, et elles subissent une apoptose sur place, formant des kystes.
Fingerprint (lignes en empreinte digitale)
Stries fines concentriques : dues à des ondulations de la membrane basale. Elles sont plus facilement détectables en éclairage indirect ou sous dilatation pupillaire.
Ces motifs peuvent apparaître seuls ou en combinaison. Les lésions centrales peuvent provoquer un astigmatisme irrégulier, détecté par topographie cornéenne sous forme d’anneaux irréguliers3).
En tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT), on peut observer de petites zones hyperréflectives sous l’épithélium et un épaississement de la membrane basale2). En microscopie confocale in vivo, on visualise des dépôts extracellulaires hyperréflectifs dans la couche basale, des stries hyperréflectives au niveau de la couche de Bowman, et des structures hyporeflectives correspondant aux microkystes intraépithéliaux2).
De nombreuses personnes sont asymptomatiques et ne présentent aucune gêne dans la vie quotidienne. Cependant, en cas d’érosion cornéenne récurrente, une douleur oculaire soudaine et sévère et un larmoiement peuvent survenir au réveil, pouvant perturber le travail ou la conduite pendant plusieurs jours. De plus, en présence de lésions centrales, des fluctuations de l’acuité visuelle difficiles à corriger avec des lunettes ou des lentilles de contact peuvent se produire.
Les causes de la DMEB se divisent en deux grandes catégories.
Liée à l’âge (dégénérative) : la plus fréquente. La dégénérescence et l’épaississement de la membrane basale liés à l’âge en sont la cause principale, survenant surtout après 50 ans3).
Héréditaire : des mutations du gène TGFBI sont identifiées chez environ 10 % des patients2). Les cas à début précoce ont une forte probabilité de présenter une origine génétique. Une association avec le syndrome de délétion 22q11.2 (syndrome de DiGeorge) a également été rapportée, suggérant l’implication de voies génétiques inconnues2).
Les facteurs de risque de développer une érosion cornéenne récurrente comprennent des antécédents de traumatisme cornéen et la présence de dystrophie cornéenne. Après un traumatisme, la reconstruction des structures d’adhésion normales est entravée, et dans la dystrophie, l’adhésion épithéliale devient instable en raison d’anomalies des protéines constitutives.
Le diagnostic de la DMEB repose principalement sur l’observation des motifs de l’épithélium cornéen au microscope à lampe à fente.
| Méthode d’examen | Objectif | Signes caractéristiques |
|---|---|---|
| Lampe à fente | Diagnostic de base | map/dot/fingerprint |
| Coloration négative à la fluorescéine | Détection des irrégularités épithéliales | Mise en évidence des micro-irrégularités |
| Topographie cornéenne | Évaluation de l’astigmatisme irrégulier | Anneaux irréguliers |
La coloration négative à la fluorescéine est utile pour détecter les EBMD subtiles et peut révéler l’étendue des lésions non visibles à l’œil nu3).
En topographie cornéenne, une distorsion des anneaux de Placido dans les 6 mm centraux suggère une EBMD3). Lors de l’évaluation préopératoire de la cataracte, si les valeurs kératométriques ne concordent pas entre les appareils, il faut suspecter une EBMD3).
L’AS-OCT peut visualiser une zone hyperréflective sous-épithéliale et un épaississement de la membrane basale, tandis que la microscopie confocale in vivo permet de visualiser les changements morphologiques au niveau cellulaire, ce qui aide au diagnostic définitif dans les cas difficiles à évaluer à la lampe à fente2).
Oui. Les signes de l’EBMD peuvent ressembler à d’autres anomalies de la membrane basale cornéenne, et il peut être nécessaire de la différencier des premiers signes de la dystrophie endothéliale de Fuchs ou de la dystrophie de Reis-Bücklers. La microscopie confocale in vivo est utile pour cette différenciation. De plus, l’EBMD asymptomatique peut passer inaperçue et n’être découverte que lors des examens préopératoires de la cataracte.
Le traitement est effectué par étapes en fonction de la présence et de la sévérité des RCE.
C’est le traitement de première intention pour les cas légers ou pour prévenir les RCE.
Indiqué en cas de récidives fréquentes malgré le traitement conservateur.
Débridement épithélial : ablation mécanique de l’épithélium irrégulier pour favoriser la régénération d’un épithélium sain. Dans la gestion préopératoire de la cataracte, un débridement étendu de l’épithélium central est réalisé3). La méthode standard consiste à placer une lentille pansement après le débridement, et la réépithélialisation prend en moyenne 6,8 ± 0,6 jours3). L’utilisation de membrane amniotique cryoconservée après le débridement accélère légèrement la réépithélialisation (4,6 ± 0,8 jours), mais il n’y a pas de différence significative dans le taux de récidive à long terme ou la stabilité du calcul de l’IOL3).
Ponction stromale antérieure (ASP) : méthode consistant à ponctionner l’épithélium jusqu’au stroma superficiel avec une aiguille 27G pour induire une adhérence cicatricielle solide. Elle est réalisée lorsque l’épithélium s’est partiellement régénéré.
Polissage à la fraise diamantée : polissage de la surface de la couche de Bowman avec une fraise diamantée pour éliminer la membrane basale irrégulière.
PTK (kératectomie photothérapeutique) : ablation de l’épithélium anormal et de la membrane basale au laser excimer2). C’est la méthode la plus fiable pour prévenir les récidives, mais elle peut entraîner une hypermétropisation et n’est pas prise en charge par l’assurance maladie.
L’EBMD réduit la précision de la topographie cornéenne et de la biométrie. Un mois après le débridement, la valeur calculée de l’IOL change en moyenne de 1,56 D, et le traitement permet de maintenir l’erreur réfractive postopératoire à ±0,5 D3).
Oui. Si l’EBMD est située au centre de la cornée, des erreurs dans la mesure de la courbure cornéenne ou le calcul de la puissance de l’implantaire peuvent survenir, entraînant un décalage de puissance inattendu après l’opération. Surtout si vous souhaitez des lentilles multifocales ou toriques, il est important de traiter l’EBMD avant l’opération pour stabiliser la surface cornéenne. Après le traitement, attendez au moins un mois avant de refaire les examens et planifiez l’opération avec des mesures stables.
L’essence de l’EBMD est un épaississement et une déformation anormaux de la membrane basale de l’épithélium cornéen.
Dans une cornée normale, les cellules basales adhèrent à la membrane basale sur la couche de Bowman via des hémidesmosomes, puis se différencient et migrent vers la surface. Dans l’EBMD, la membrane basale s’élève et envahit anormalement de la couche de Bowman vers l’épithélium cornéen 2). Cette membrane basale épaissie agit comme une barrière, entravant la migration normale des cellules épithéliales vers la surface.
Les cellules épithéliales entravées tentent de se différencier en cellules superficielles sur place et finissent par subir une apoptose. Ce processus conduit à leur encapsulation par les cellules environnantes (formation de microkystes) 1). Les microkystes se forment par un processus passif où les cellules adjacentes englobent les cellules mortes, sans phagocytose 1).
Le décollement et la perte d’orientation des cellules basales de la membrane basale provoquent une reformation anormale de celle-ci. Cela conduit secondairement à la formation de lignes en empreintes digitales et de lignes cartographiques 4).
Récemment, l’implication des métalloprotéinases matricielles (MMP) dans la pathologie de l’EBMD a attiré l’attention 1).
Dans l’épithélium cornéen des patients atteints d’EBMD, les concentrations de pemphigoïde des muqueuses-2 et pemphigoïde des muqueuses-3 sont significativement élevées par rapport aux sujets sains, et tendent à être plus élevées chez les patients EBMD que chez les patients avec RCE traumatique. 1)
Sur la base de ces observations, le « mécanisme de cercle vicieux » suivant a été proposé 1).
Les microstries caractéristiques de l’EBMD sont des structures multicouches contenant du collagène de type IV anormal (composant de la membrane basale et substrat de la pemphigoïde des muqueuses) et sont considérées comme reflétant l’accumulation de produits de dégradation de la pemphigoïde des muqueuses1).
Cependant, l’équilibre entre l’activité de la pemphigoïde des muqueuses et ses inhibiteurs (TIMP) n’est pas encore complètement élucidé, et l’évaluation des concentrations de TIMP ainsi que le rôle des inducteurs de la pemphigoïde des muqueuses comme l’EMMPRIN restent des sujets de recherche futurs1).
Les mutations du gène TGFBI sont observées chez environ 10 % des patients atteints d’EBMD, mais les schémas de mutation identifiés varient selon les études, indiquant une hétérogénéité génétique2). Les rapports de Boutboul et al. et d’Evans et al. montrent des types de mutations différents, confirmant la diversité génétique de l’EBMD2).
Une association d’EBMD a été rapportée pour la première fois chez un jeune patient atteint du syndrome de délétion 22q11.2 (syndrome de DiGeorge)2). Bien qu’il soit peu probable que la délétion de la région 22q11.2 soit une cause directe de l’EBMD, une association indirecte via des effets sur les voies de développement systémiques est suggérée2).
L’augmentation de la pemphigoïde des muqueuses-2 et -3 dans l’épithélium cornéen de l’EBMD a été démontrée, mais la relation avec les niveaux de TIMP (inhibiteur tissulaire des métalloprotéinases) n’est pas encore suffisamment analysée1). L’élucidation de l’équilibre pemphigoïde des muqueuses-TIMP pourrait conduire au développement de stratégies thérapeutiques futures utilisant des inhibiteurs de la pemphigoïde des muqueuses1).
Dans la gestion de l’EBMD avant la chirurgie de la cataracte, l’utilisation d’amnios conservé après débridement pourrait favoriser la guérison épithéliale, mais aucun avantage clair par rapport aux lentilles de contact pansement existantes n’a été confirmé3). Le développement de nouvelles thérapies utilisant des facteurs de croissance dérivés de l’amnios ou des inhibiteurs de la pemphigoïde des muqueuses est attendu à l’avenir3).
