Map (географические линии)
Нерегулярные серо-белые линейные структуры: из-за аномальных складок или листовидной пролиферации базальной мембраны. Они выглядят как географические границы, окруженные прозрачной зоной.
Дистрофия базальной мембраны эпителия роговицы
Основные моменты
Заголовок раздела «Основные моменты»1. Что такое дистрофия эпителиальной базальной мембраны роговицы?
Заголовок раздела «1. Что такое дистрофия эпителиальной базальной мембраны роговицы?»Дистрофия эпителиальной базальной мембраны роговицы (EBMD) — это передняя дистрофия роговицы, при которой базальная мембрана эпителия роговицы аномально утолщается и деформируется, нарушая нормальную дифференцировку и миграцию эпителиальных клеток. Также называется map-dot-fingerprint дистрофией или микрокистозной дистрофией Когана.
EBMD является наиболее частой передней дистрофией роговицы, распространенность варьирует от 2 до 43% по данным разных исследований 2). Сообщается, что у лиц старше 50 лет до 75% имеют какие-либо признаки 3).
Согласно последней классификации IC3D (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies), это заболевание в основном рассматривается как возрастная дегенерация роговицы 2). Однако в некоторых случаях подтвержден генетический фон, и мутации в гене TGFBI (transforming growth factor β-induced) (хромосома 5q31) выявлены примерно у 10% пациентов с EBMD 2). Паттерны мутаций разнообразны, что указывает на генетическую гетерогенность.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»Многие пациенты бессимптомны, и заболевание обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или предоперационной оценке катаракты. Однако до 30% пациентов испытывают эпизоды рецидивирующей эрозии роговицы (RCE) 2).
Основные субъективные симптомы включают:
- Внезапная боль в глазу и ощущение инородного тела при пробуждении (отслойка эпителия из-за ночной дегидратации роговицы)
- Колебания зрения и затуманивание (из-за неправильного астигматизма)
- Слезотечение и светобоязнь
Симптомы часто усиливаются при пробуждении. Это связано с ослаблением адгезии между эпителием и базальной мембраной из-за ночной дегидратации роговицы.
Клинические признаки
Заголовок раздела «Клинические признаки»При биомикроскопии наблюдаются три характерных паттерна2).
Dot (точечные помутнения)
Микрокисты Когана: скопления дегенерированных клеток, заключенных в эпителии. Из-за аномалии базальной мембраны нормальная миграция эпителиальных клеток к поверхности нарушается, и они подвергаются апоптозу на месте, образуя кисты.
Fingerprint (отпечаткоподобные линии)
Концентрические тонкие полосы: из-за волнообразных выступов базальной мембраны. Они легче обнаруживаются при боковом освещении или при расширенном зрачке.
Эти паттерны могут появляться по отдельности или в комбинации. Центральные поражения могут вызывать неправильный астигматизм, который выявляется на топографии роговицы в виде нерегулярного кольцевого паттерна3).
При оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT) можно обнаружить небольшие гиперрефлективные участки под эпителием и утолщение базальной мембраны2). При конфокальной микроскопии in vivo визуализируются внеклеточные гиперрефлективные отложения в базальном слое клеток, гиперрефлективные полосы на уровне слоя Боумена и гипорефлективные структуры, соответствующие интраэпителиальным микрокистам2).
Q
Как симптомы EBMD влияют на повседневную жизнь?
A
Многие люди протекают бессимптомно и не испытывают проблем в повседневной жизни. Однако при развитии рецидивирующей эрозии роговицы могут возникать внезапная сильная боль в глазу и слезотечение при пробуждении, что может нарушать работу или вождение в течение нескольких дней. Кроме того, при наличии центральных поражений могут наблюдаться колебания остроты зрения, которые трудно корректировать очками или контактными линзами.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Причины ЭБМД делятся на две основные категории.
Возрастная (дегенеративная) : наиболее частая. Основной причиной является возрастная дегенерация и утолщение базальной мембраны, чаще встречается после 50 лет3).
Наследственная : мутации гена TGFBI выявляются примерно у 10% пациентов2). Случаи с ранним началом с высокой вероятностью имеют генетическую основу. Также сообщалось о сочетании с синдромом делеции 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), что предполагает участие неизвестных генетических путей2).
Факторы риска развития рецидивирующей эрозии роговицы включают наличие в анамнезе травмы роговицы и наличие дистрофии роговицы. После травмы нарушается восстановление нормальных адгезивных структур, а при дистрофии адгезия эпителия становится нестабильной из-за аномалий структурных белков.
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Диагноз ЭБМД основывается главным образом на наблюдении паттернов эпителия роговицы с помощью щелевой лампы.
| Метод обследования | Цель | Характерные признаки |
|---|---|---|
| Щелевая лампа | Основная диагностика | map/dot/fingerprint |
| Отрицательное флуоресцеиновое окрашивание | Выявление неровностей эпителия | Визуализация микронеровностей |
| Кератотопография | Оценка неправильного астигматизма | Неправильные кольца |
Отрицательное флуоресцеиновое окрашивание полезно для выявления тонких EBMD и может также прояснить область поражений, нечетко видимых невооруженным глазом3).
При кератотопографии искажение колец Пласидо в пределах центральных 6 мм указывает на EBMD3). При предоперационной оценке катаракты, если значения кератометрии не совпадают между приборами, следует заподозрить наличие EBMD3).
AS-OCT может визуализировать гиперрефлективную зону под эпителием и утолщение базальной мембраны, а конфокальная микроскопия in vivo позволяет визуализировать морфологические изменения на клеточном уровне, что помогает в постановке окончательного диагноза в случаях, трудно оцениваемых при щелевой лампе2).
Q
Можно ли спутать EBMD с другими заболеваниями роговицы?
A
Да. Признаки EBMD могут быть сходны с другими аномалиями базальной мембраны роговицы, и может потребоваться дифференциация от начальных проявлений эндотелиальной дистрофии Фукса или дистрофии Рейс-Бюклерса. Конфокальная микроскопия in vivo полезна для этой дифференциации. Кроме того, бессимптомная EBMD часто остается незамеченной и может быть впервые обнаружена при предоперационном обследовании перед операцией по удалению катаракты.
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Лечение проводится поэтапно в зависимости от наличия и тяжести РЦЭ.
Консервативное лечение
Заголовок раздела «Консервативное лечение»Это терапия первой линии при легких случаях или для профилактики РЦЭ.
- Искусственные слезы: глазные капли с 0,1% гиалуроновой кислотой (Хиалейн) часто в течение дня
- Гипертонические солевые капли/мазь: глазные капли или мазь с 5% NaCl для уменьшения отека роговицы
- Глазная мазь перед сном: предотвращает ночное высыхание эпителия и отслоение при пробуждении
- Терапевтические мягкие контактные линзы: используются как бандажные линзы для механической защиты эпителия
Хирургическое лечение
Заголовок раздела «Хирургическое лечение»Показано при частых рецидивах, несмотря на консервативное лечение.
Эпителиальный дебридмент: механическое удаление неровного эпителия для стимуляции регенерации здорового эпителия. При предоперационном ведении катаракты проводится обширный дебридмент центрального эпителия3). Стандартным методом является установка бандажной контактной линзы после дебридмента; реэпителизация занимает в среднем 6,8 ± 0,6 дней3). Использование криоконсервированной амниотической мембраны после дебридмента несколько ускоряет реэпителизацию (4,6 ± 0,8 дней), но не оказывает значимого влияния на долгосрочную частоту рецидивов или стабильность расчета ИОЛ3).
Передняя стромальная пункция (ASP): метод, при котором эпителий прокалывается до поверхностной стромы иглой 27G для индукции прочного рубцового сращения. Проводится, когда эпителий частично регенерировал.
Полировка алмазным бором: полировка поверхности слоя Боумена алмазным бором для удаления неровной базальной мембраны.
ФТК (фототерапевтическая кератэктомия): удаление аномального эпителия и базальной мембраны с помощью эксимерного лазера2). Это обеспечивает наиболее надежную профилактику рецидивов, но может привести к гиперметропическому сдвигу и является платной услугой.
Предоперационное ведение катаракты
Заголовок раздела «Предоперационное ведение катаракты»EBMD снижает точность топографии роговицы и биометрии. Через месяц после дебридмента расчетное значение ИОЛ изменяется в среднем на 1,56 D, и лечение позволяет удерживать послеоперационную рефракционную ошибку в пределах ±0,5 D3).
Q
Если планируется операция по удалению катаракты, необходимо ли лечение EBMD?
A
Да. Если EBMD находится в центральной части роговицы, могут возникнуть ошибки при измерении кривизны роговицы или расчете силы ИОЛ, что приведет к неожиданному отклонению силы после операции. Особенно если вы хотите мультифокальные или торические линзы, важно пролечить EBMD до операции, чтобы стабилизировать поверхность роговицы. После лечения подождите не менее одного месяца, затем проведите повторное обследование и планируйте операцию на основе стабильных измерений.
6. Патофизиология и подробные механизмы развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробные механизмы развития»Суть EBMD заключается в аномальном утолщении и деформации базальной мембраны эпителия роговицы.
В нормальной роговице базальные клетки прикрепляются к базальной мембране на слое Боумена через гемидесмосомы, затем дифференцируются и мигрируют к поверхности. При EBMD базальная мембрана аномально выпячивается и проникает из слоя Боумена внутрь эпителия роговицы 2). Эта утолщенная базальная мембрана действует как барьер, препятствуя нормальной миграции эпителиальных клеток к поверхности.
Заблокированные эпителиальные клетки пытаются дифференцироваться в поверхностные клетки на месте и в конечном итоге подвергаются апоптозу. Этот процесс приводит к их инкапсуляции окружающими клетками (образование микрокист) 1). Микрокисты образуются путем пассивного процесса, при котором соседние клетки окружают мертвые клетки без фагоцитоза 1).
Отслоение базальных клеток от базальной мембраны и потеря ориентации вызывают аномальное восстановление базальной мембраны. Это вторично приводит к образованию линий в виде отпечатков пальцев и картографических линий 4).
Гипотеза участия слизистого пемфигоида
Заголовок раздела «Гипотеза участия слизистого пемфигоида»В последние годы внимание привлекает участие матриксных металлопротеиназ (ММП) в патогенезе EBMD 1).
В эпителии роговицы пациентов с EBMD концентрации слизистого пемфигоида-2 и слизистого пемфигоида-3 значительно повышены по сравнению со здоровыми людьми и имеют тенденцию быть выше у пациентов с EBMD, чем у пациентов с травматической RCE. 1)
На основании этого наблюдения был предложен следующий «механизм порочного круга» 1).
- Накопившийся в базальном слое слизистый пемфигоид разрушает компоненты базальной мембраны (коллаген IV типа, ламинин, фибронектин и др.)
- Продукты распада образуют барьер в среднем эпителиальном слое (среднеэпителиальная пластинка)
- Поверхностная миграция эпителиальных клеток нарушается, и из захваченных апоптотических клеток высвобождается IL-1α.
- IL-1α стимулирует кератиноциты, вызывая дальнейшую продукцию слизистого пемфигоида.
- Порочный круг сохраняется, и разрушение структуры базальной мембраны прогрессирует.
Характерные для EBMD микроскопические полоски представляют собой многослойные структуры, содержащие аномальный коллаген IV типа (компонент базальной мембраны и субстрат слизистого пемфигоида) и, как полагают, отражают накопление продуктов деградации слизистого пемфигоида1).
С другой стороны, баланс между активностью слизистого пемфигоида и его ингибиторами (TIMP) еще недостаточно изучен, и оценка концентраций TIMP, а также выяснение роли индукторов слизистого пемфигоида, таких как EMMPRIN, считаются задачами на будущее1).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы на будущее»Мутации TGFBI и генетическое разнообразие
Заголовок раздела «Мутации TGFBI и генетическое разнообразие»Мутации гена TGFBI обнаруживаются примерно у 10% пациентов с EBMD, но выявленные паттерны мутаций различаются между исследованиями, что указывает на генетическую гетерогенность2). Отчеты Boutboul и соавт. и Evans и соавт. показывают разные типы мутаций, подтверждая генетическое разнообразие EBMD2).
Сообщения о новых сочетаниях заболеваний
Заголовок раздела «Сообщения о новых сочетаниях заболеваний»Впервые сообщено о сочетании EBMD у молодого пациента с синдромом делеции 22q11.2 (синдром ДиДжорджи)2). Хотя делеция области 22q11.2 вряд ли является прямой причиной EBMD, предполагается косвенная связь через влияние на системные пути развития2).
Исследование системы слизистый пемфигоид-TIMP
Заголовок раздела «Исследование системы слизистый пемфигоид-TIMP»Повышение уровней слизистого пемфигоида-2 и -3 в эпителии роговицы при EBMD было продемонстрировано, но связь с уровнями TIMP (тканевого ингибитора металлопротеиназ) еще недостаточно проанализирована1). Выяснение баланса слизистого пемфигоида и TIMP может привести к разработке будущих терапевтических стратегий с использованием ингибиторов слизистого пемфигоида1).
Достижения в лечении поверхности глаза
Заголовок раздела «Достижения в лечении поверхности глаза»При ведении EBMD перед операцией по удалению катаракты использование консервированной амниотической оболочки после дебридмента может способствовать заживлению эпителия, но явного преимущества по сравнению с существующими бандажными контактными линзами не подтверждено3). В будущем ожидается разработка новых методов лечения с использованием факторов роста, полученных из амниона, или ингибиторов слизистого пемфигоида3).
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
- Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
- Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
- Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.