Map (landkartenartige Linien)
Unregelmäßige grau-weiße linienartige Strukturen: durch abnormale Faltungen oder blattartige Proliferation der Basalmembran. Sie erscheinen als landkartenartige Grenzlinien, umgeben von einer klaren Zone.
Dystrophie der epithelialen Basalmembran der Hornhaut
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist die epitheliale Basalmembrandystrophie der Hornhaut?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die epitheliale Basalmembrandystrophie der Hornhaut?“Die epitheliale Basalmembrandystrophie der Hornhaut (EBMD) ist eine vordere Hornhautdystrophie, bei der die Basalmembran des Hornhautepithels abnormal verdickt und verformt ist, was die normale Differenzierung und Migration der Epithelzellen behindert. Sie wird auch als Map-Dot-Fingerprint-Dystrophie oder Cogan-Mikrozystendystrophie bezeichnet.
EBMD ist die häufigste vordere Hornhautdystrophie mit einer Prävalenz, die je nach Studie zwischen 2 und 43 % liegt 2). Bei über 50-Jährigen wird berichtet, dass bis zu 75 % irgendeinen Befund aufweisen 3).
Nach der neuesten IC3D-Klassifikation (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies) wird diese Erkrankung hauptsächlich als altersbedingte Hornhautdegeneration eingestuft 2). Allerdings wurde bei einigen Fällen ein genetischer Hintergrund bestätigt, und Mutationen im TGFBI-Gen (transforming growth factor β-induced) (Chromosom 5q31) wurden bei etwa 10 % der EBMD-Patienten identifiziert 2). Die Mutationsmuster sind vielfältig und zeigen genetische Heterogenität.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Viele Patienten sind asymptomatisch, und die Erkrankung wird zufällig bei Vorsorgeuntersuchungen oder präoperativer Kataraktbeurteilung entdeckt. Allerdings erleben bis zu 30 % der Patienten Episoden einer rezidivierenden Hornhauterosion (RCE) 2).
Die wichtigsten subjektiven Symptome sind:
- Plötzlicher Augenschmerz und Fremdkörpergefühl beim Aufwachen (Epithelabhebung durch nächtliche Hornhautdehydratation)
- Sehschwankungen und verschwommenes Sehen (durch irregulären Astigmatismus)
- Tränenfluss und Lichtscheu
Die Symptome verschlimmern sich häufig beim Aufwachen. Dies liegt daran, dass die Adhäsion zwischen Epithel und Basalmembran durch die nächtliche Hornhautdehydratation geschwächt wird.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Im Spaltlampenmikroskop zeigen sich drei charakteristische Muster2).
Dot (punktförmige Trübungen)
Cogan-Mikrozysten: Ansammlungen degenerierter Zellen, die im Epithel eingeschlossen sind. Aufgrund der Basalmembrananomalie wird die normale Migration der Epithelzellen an die Oberfläche behindert, und sie unterliegen einer Apoptose vor Ort, wodurch Zysten entstehen.
Fingerprint (fingerabdruckartige Linien)
Konzentrische feine Streifen: durch wellenförmige Erhebungen der Basalmembran. Sie sind bei seitlicher Beleuchtung oder unter Pupillenerweiterung leichter zu erkennen.
Diese Muster können einzeln oder in Kombination auftreten. Zentrale Läsionen können einen irregulären Astigmatismus verursachen, der in der Hornhauttopographie als unregelmäßiges Ringmuster nachgewiesen wird3).
In der optischen Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) können kleine hyperreflektive Areale unter dem Epithel und eine Verdickung der Basalmembran festgestellt werden2). In der In-vivo-Konfokalmikroskopie werden extrazelluläre hyperreflektive Ablagerungen in der Basalzellschicht, hyperreflektive Streifen auf Höhe der Bowman-Schicht und hyporeflektive Strukturen, die den intraepithelialen Mikrozysten entsprechen, sichtbar2).
Q
Wie beeinflussen die Symptome der EBMD den Alltag?
A
Viele Menschen sind asymptomatisch und haben keine Beeinträchtigung im täglichen Leben. Bei Auftreten einer rezidivierenden Hornhauterosion kann es jedoch beim Aufwachen zu plötzlichen starken Augenschmerzen und Tränenfluss kommen, die mehrere Tage lang die Arbeit oder das Fahren beeinträchtigen können. Bei zentralen Läsionen kann es zu Sehschwankungen kommen, die sich mit Brille oder Kontaktlinsen nur schwer korrigieren lassen.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Ursachen der EBMD werden in zwei Hauptkategorien eingeteilt.
Altersbedingt (degenerativ) : die häufigste Form. Die altersbedingte Degeneration und Verdickung der Basalmembran ist die Hauptursache, die vor allem nach dem 50. Lebensjahr auftritt3).
Erblich : TGFBI-Genmutationen werden bei etwa 10 % der Patienten identifiziert2). Bei jungen Patienten ist eine genetische Ursache wahrscheinlich. Auch eine Assoziation mit dem 22q11.2-Deletionssyndrom (DiGeorge-Syndrom) wurde berichtet, was auf die Beteiligung unbekannter genetischer Wege hindeutet2).
Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer rezidivierenden Hornhauterosion gehören ein früheres Hornhauttrauma und das Vorliegen einer Hornhautdystrophie. Nach einem Trauma ist der Wiederaufbau normaler Adhäsionsstrukturen gestört, und bei Dystrophie wird die Epitheladhäsion aufgrund von Anomalien der Strukturproteine instabil.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose der EBMD basiert hauptsächlich auf der Beobachtung der Hornhautepithelmuster mittels Spaltlampenmikroskopie.
| Untersuchungsmethode | Ziel | Charakteristische Befunde |
|---|---|---|
| Spaltlampe | Basisdiagnostik | map/dot/fingerprint |
| Negative Fluoreszeinfärbung | Nachweis von Epithelunregelmäßigkeiten | Darstellung feiner Unebenheiten |
| Hornhauttopographie | Beurteilung des irregulären Astigmatismus | Unregelmäßige Ringmuster |
Die negative Fluoreszeinfärbung ist nützlich, um subtile EBMD zu erkennen, und kann auch das Ausmaß von makroskopisch unklaren Läsionen aufdecken3).
In der Hornhauttopographie deutet eine Verzerrung der Placido-Ringe innerhalb der zentralen 6 mm auf eine EBMD hin3). Bei der präoperativen Kataraktbeurteilung sollte bei Diskrepanz der Keratometriewerte zwischen verschiedenen Geräten das Vorliegen einer EBMD vermutet werden3).
Die AS-OCT kann eine hyperreflektive Zone unter dem Epithel und eine Verdickung der Basalmembran darstellen, und die In-vivo-Konfokalmikroskopie ermöglicht die Visualisierung morphologischer Veränderungen auf zellulärer Ebene, was bei schwierig zu beurteilenden Fällen in der Spaltlampenuntersuchung zur definitiven Diagnose beiträgt2).
Q
Kann die EBMD mit anderen Hornhauterkrankungen verwechselt werden?
A
Ja. Die Befunde der EBMD können anderen Anomalien der Hornhautbasalmembran ähneln, und es kann eine Abgrenzung zu frühen Befunden der Fuchs-Endotheldystrophie oder der Reis-Bücklers-Dystrophie erforderlich sein. Die In-vivo-Konfokalmikroskopie ist für diese Differenzierung nützlich. Zudem wird eine asymptomatische EBMD leicht übersehen und kann erst bei der präoperativen Untersuchung vor einer Kataraktoperation entdeckt werden.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Die Behandlung erfolgt stufenweise je nach Vorhandensein und Schweregrad der RCE.
Konservative Behandlung
Abschnitt betitelt „Konservative Behandlung“Dies ist die erste Wahl bei leichten Fällen oder zur Prävention von RCE.
- Künstliche Tränen: 0,1% Hyaluronsäure-Augentropfen (Hyalein) tagsüber häufig anwenden
- Hypertonische Kochsalz-Augentropfen/-Salbe: 5% NaCl-Augentropfen oder -Salbe zur Reduktion des Hornhautödems
- Augensalbe vor dem Schlafengehen: verhindert nächtliche Epithelaustrocknung und Ablösung beim Aufwachen
- Therapeutische weiche Kontaktlinsen: als Verbandlinsen zum mechanischen Schutz des Epithels
Chirurgische Behandlung
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung“Indiziert bei wiederholten Rezidiven trotz konservativer Behandlung.
Epitheldébridement: Mechanische Entfernung des unregelmäßigen Epithels, um die Regeneration eines gesunden Epithels zu fördern. Im präoperativen Kataraktmanagement wird ein ausgedehntes Débridement des zentralen Epithels durchgeführt3). Standardmäßig wird nach dem Débridement eine Verbandskontaktlinse eingesetzt; die Reepithelialisierung dauert durchschnittlich 6,8 ± 0,6 Tage3). Die Verwendung von kryokonservierter Amnionmembran nach dem Débridement beschleunigt die Reepithelialisierung leicht (4,6 ± 0,8 Tage), aber es gibt keinen signifikanten Unterschied in der langfristigen Rezidivrate oder der Stabilität der IOL-Berechnung3).
Anteriore Stromapunktion (ASP): Methode, bei der mit einer 27G-Nadel das Epithel bis in das oberflächliche Stroma punktiert wird, um eine feste narbige Adhäsion zu induzieren. Sie wird durchgeführt, wenn das Epithel teilweise regeneriert ist.
Diamantbohrer-Politur: Polieren der Bowman-Schicht-Oberfläche mit einem Diamantbohrer, um die unregelmäßige Basalmembran zu entfernen.
PTK (phototherapeutische Keratektomie): Entfernung des abnormalen Epithels und der Basalmembran mit dem Excimer-Laser2). Dies bietet den zuverlässigsten Rezidivschutz, kann aber zu einer Hyperopisierung führen und ist eine Selbstzahlerleistung.
Präoperatives Kataraktmanagement
Abschnitt betitelt „Präoperatives Kataraktmanagement“EBMD verringert die Genauigkeit der Hornhauttopographie und Biometrie. Einen Monat nach dem Débridement ändert sich der IOL-Berechnungswert um durchschnittlich 1,56 D, und durch die Behandlung kann der postoperative Refraktionsfehler innerhalb von ±0,5 D gehalten werden3).
Q
Ist eine Behandlung der EBMD erforderlich, wenn eine Kataraktoperation geplant ist?
A
Ja. Wenn sich die EBMD im zentralen Hornhautbereich befindet, kann es zu Fehlern bei der Messung der Hornhautkrümmung oder der Berechnung der IOL-Stärke kommen, was zu einer unerwarteten Abweichung der Stärke nach der Operation führen kann. Insbesondere wenn multifokale oder astigmatismuskorrigierende Linsen gewünscht werden, ist es wichtig, die EBMD vor der Operation zu behandeln, um die Hornhautoberfläche zu stabilisieren. Nach der Behandlung sollte mindestens ein Monat gewartet werden, bevor erneute Untersuchungen durchgeführt werden, und die Operation mit stabilen Messwerten geplant werden.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Das Wesen der EBMD ist eine abnorme Verdickung und Verformung der Basalmembran des Hornhautepithels.
In einer normalen Hornhaut haften die Basalzellen über Hemidesmosomen an der Basalmembran auf der Bowman-Schicht und differenzieren und wandern zur Oberfläche. Bei EBMD wölbt sich die Basalmembran abnormal von der Bowman-Schicht in das Hornhautepithel hinein und dringt ein 2). Diese verdickte Basalmembran fungiert als Barriere und behindert die normale Oberflächenwanderung der Epithelzellen.
Die behinderten Epithelzellen versuchen, sich an Ort und Stelle zu Oberflächenzellen zu differenzieren und durchlaufen schließlich die Apoptose. Dieser Prozess führt zur Einkapselung durch umgebende Zellen (Mikrozystenbildung) 1). Mikrozysten entstehen durch einen passiven Prozess, bei dem benachbarte Zellen abgestorbene Zellen umschließen, ohne Phagozytose 1).
Die Ablösung der Basalzellen von der Basalmembran und der Verlust der Orientierung führen zu einer abnormalen Neubildung der Basalmembran. Dies führt sekundär zur Bildung von Fingerabdrucklinien und Landkartenlinien 4).
Hypothese der Beteiligung von Schleimhautpemphigoid
Abschnitt betitelt „Hypothese der Beteiligung von Schleimhautpemphigoid“In den letzten Jahren wurde die Beteiligung von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) an der Pathogenese der EBMD untersucht 1).
Im Hornhautepithel von EBMD-Patienten sind die Konzentrationen von Schleimhautpemphigoid-2 und Schleimhautpemphigoid-3 im Vergleich zu gesunden Personen signifikant erhöht und bei EBMD-Patienten tendenziell höher als bei Patienten mit traumatischer RCE. 1)
Basierend auf diesem Befund wurde der folgende „Teufelskreis-Mechanismus“ vorgeschlagen 1).
- Das in der Basalschicht angesammelte Schleimhautpemphigoid baut Bestandteile der Basalmembran ab (Kollagen Typ IV, Laminin, Fibronektin usw.)
- Die Abbauprodukte bilden eine Barriere in der mittleren Epithelschicht (midepitheliale Lamina)
- Die oberflächliche Migration der Epithelzellen wird gehemmt, und aus eingeschlossenen apoptotischen Zellen wird IL-1α freigesetzt.
- IL-1α stimuliert Keratinozyten und induziert die weitere Produktion von Schleimhautpemphigoid.
- Der Teufelskreis hält an, und die Zerstörung der Basalmembranstruktur schreitet fort.
Die für EBMD charakteristischen Mikrostreifen sind mehrschichtige Strukturen, die abnormales Kollagen Typ IV (ein Bestandteil der Basalmembran und Substrat des Schleimhautpemphigoids) enthalten und vermutlich die Ansammlung von Abbauprodukten des Schleimhautpemphigoids widerspiegeln1).
Andererseits ist das Gleichgewicht zwischen der Aktivität des Schleimhautpemphigoids und seinen Inhibitoren (TIMPs) noch nicht vollständig geklärt, und die Bewertung der TIMP-Konzentrationen sowie die Aufklärung der Rolle von Schleimhautpemphigoid-Induktoren wie EMMPRIN werden als zukünftige Aufgaben angesehen1).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“TGFBI-Mutationen und genetische Vielfalt
Abschnitt betitelt „TGFBI-Mutationen und genetische Vielfalt“TGFBI-Genmutationen werden bei etwa 10 % der EBMD-Patienten gefunden, aber die identifizierten Mutationsmuster variieren zwischen den Studien, was auf genetische Heterogenität hinweist2). Die Berichte von Boutboul et al. und Evans et al. zeigen unterschiedliche Mutationstypen und bestätigen die genetische Vielfalt der EBMD2).
Berichte über neue Krankheitsassoziationen
Abschnitt betitelt „Berichte über neue Krankheitsassoziationen“Erstmals wurde über das gleichzeitige Auftreten von EBMD bei einem jungen Patienten mit 22q11.2-Deletionssyndrom (DiGeorge-Syndrom) berichtet2). Obwohl die Deletion der 22q11.2-Region wahrscheinlich keine direkte Ursache für EBMD ist, wird ein indirekter Zusammenhang über Auswirkungen auf systemische Entwicklungswege vermutet2).
Forschung zum Schleimhautpemphigoid-TIMP-System
Abschnitt betitelt „Forschung zum Schleimhautpemphigoid-TIMP-System“Ein Anstieg von Schleimhautpemphigoid-2 und -3 im Hornhautepithel bei EBMD wurde nachgewiesen, aber der Zusammenhang mit TIMP (Gewebeinhibitor von Metalloproteinasen)-Spiegeln ist noch nicht ausreichend analysiert1). Die Aufklärung des Schleimhautpemphigoid-TIMP-Gleichgewichts könnte zur Entwicklung zukünftiger Therapiestrategien mit Schleimhautpemphigoid-Inhibitoren führen1).
Fortschritte in der Behandlung der Augenoberfläche
Abschnitt betitelt „Fortschritte in der Behandlung der Augenoberfläche“Bei der EBMD-Behandlung vor einer Kataraktoperation kann die Verwendung von konserviertem Amnion nach dem Débridement die epitheliale Heilung fördern, aber ein klarer Vorteil gegenüber bestehenden Verbandskontaktlinsen wurde nicht bestätigt3). Die Entwicklung neuer Therapien unter Verwendung von Amnion-abgeleiteten Wachstumsfaktoren oder Schleimhautpemphigoid-Inhibitoren wird in Zukunft erwartet3).
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
- Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
- Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
- Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.