Líneas en mapa (Map)
Estructuras lineales grisáceas irregulares: Debido a un plegamiento anormal o proliferación laminar de la membrana basal. Se observan como bordes en forma de mapa rodeados por zonas claras.
Distrofia de la membrana basal del epitelio corneal
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la distrofia de la membrana basal del epitelio corneal?
Sección titulada «1. ¿Qué es la distrofia de la membrana basal del epitelio corneal?»La distrofia de la membrana basal del epitelio corneal (EBMD) es una distrofia corneal anterior en la que la membrana basal del epitelio corneal se engrosa y deforma anormalmente, lo que impide la diferenciación y migración normales de las células epiteliales. También se denomina distrofia en mapa-punto-huella digital o distrofia microquística de Cogan.
La EBMD es la distrofia corneal anterior más frecuente, con una prevalencia que varía del 2% al 43% según los estudios 2). Se ha reportado que hasta el 75% de las personas mayores de 50 años presentan algún hallazgo 3).
Según la clasificación IC3D más reciente (Comité Internacional para la Clasificación de las Distrofias Corneales), esta enfermedad se considera principalmente una degeneración corneal relacionada con la edad 2). Sin embargo, algunos casos tienen un trasfondo genético, y se han identificado mutaciones en el gen TGFBI (factor de crecimiento transformante beta inducido) (cromosoma 5q31) en aproximadamente el 10% de los pacientes con EBMD 2). Los patrones de mutación son diversos, lo que indica heterogeneidad genética.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Muchos pacientes son asintomáticos y se descubren incidentalmente durante exámenes de rutina o evaluaciones preoperatorias de cataratas. Sin embargo, hasta el 30% de los pacientes experimentan episodios de erosión corneal recurrente (RCE) 2).
Los principales síntomas subjetivos son los siguientes:
- Dolor ocular repentino o sensación de cuerpo extraño al despertar (desprendimiento epitelial por deshidratación corneal nocturna)
- Fluctuación visual y visión borrosa (debido a astigmatismo irregular)
- Lagrimeo y fotofobia
Los síntomas tienden a empeorar al despertar. Esto se debe a que la deshidratación corneal nocturna debilita la adhesión entre el epitelio y la membrana basal.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»La microscopía con lámpara de hendidura revela tres patrones característicos 2).
Opacidades puntiformes (Dot)
Microquistes de Cogan: Agregados de células degeneradas encapsuladas dentro del epitelio. Las células epiteliales, cuyo desplazamiento normal hacia la superficie se ve obstaculizado por anomalías de la membrana basal, sufren apoptosis in situ y forman quistes.
Líneas en huella digital (Fingerprint)
Estrías finas concéntricas: Debido a elevaciones onduladas de la membrana basal. Más fáciles de detectar con retroiluminación o bajo dilatación pupilar.
Estos patrones pueden aparecer solos o combinados. Las lesiones centrales causan astigmatismo irregular y se detectan como patrones anulares irregulares en la topografía corneal 3).
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) puede revelar pequeñas áreas hiperreflectivas debajo del epitelio y engrosamiento de la membrana basal 2). La microscopía confocal in vivo visualiza depósitos hiperreflectivos extracelulares en la capa de células basales, estrías hiperreflectivas a nivel de la capa de Bowman y estructuras hiporreflectivas correspondientes a microquistes intraepiteliales 2).
Q
¿Cómo afectan los síntomas de la EBMD a la vida diaria?
A
Muchas personas son asintomáticas y no tienen problemas en la vida diaria. Sin embargo, cuando se complica con erosión corneal recurrente, puede causar dolor ocular intenso y lagrimeo repentino al despertar, lo que puede interferir con el trabajo o la conducción durante varios días. Además, si hay una lesión central, pueden ocurrir fluctuaciones visuales difíciles de corregir con gafas o lentes de contacto.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Las causas de la EBMD se clasifican en dos grandes categorías.
Relacionada con la edad (degenerativa): La más común. La causa principal es la degeneración y engrosamiento de la membrana basal con el envejecimiento, y ocurre con frecuencia en personas de 50 años o más3).
Hereditaria: Se han identificado mutaciones en el gen TGFBI en aproximadamente el 10% de los pacientes2). Los casos de inicio temprano tienen más probabilidades de tener antecedentes genéticos. También se ha informado asociación con el síndrome de deleción 22q11.2 (síndrome de DiGeorge), lo que sugiere la participación de vías genéticas desconocidas2).
Los factores de riesgo para el desarrollo de erosión corneal recurrente incluyen antecedentes de traumatismo corneal y la presencia de distrofia corneal. Después del traumatismo, se altera la reconstrucción de las estructuras de adhesión normales, y en la distrofia, las anomalías en las proteínas constituyentes desestabilizan la adhesión epitelial.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»El diagnóstico de la EBMD se basa principalmente en la observación de los patrones del epitelio corneal mediante un microscopio de lámpara de hendidura.
| Método de examen | Propósito | Hallazgos característicos |
|---|---|---|
| Microscopio de lámpara de hendidura | Diagnóstico básico | Mapa/punto/huella digital |
| Tinción negativa con fluoresceína | Detección de irregularidad epitelial | Visualización de irregularidades finas |
| Topografía corneal | Evaluación del astigmatismo irregular | Patrón de anillos irregulares |
La tinción negativa con fluoresceína es útil para detectar EBMD sutil y puede aclarar la extensión de lesiones que no son claramente visibles macroscópicamente3).
En la topografía corneal, la distorsión de la imagen de Placido dentro de los 6 mm centrales sugiere EBMD3). En la evaluación preoperatoria de cataratas, si los valores de queratometría no coinciden entre dispositivos, se debe sospechar la presencia de EBMD3).
La OCT de segmento anterior (AS-OCT) puede visualizar áreas hiperreflectivas subepiteliales y engrosamiento de la membrana basal, y la microscopía confocal in vivo puede visualizar cambios morfológicos a nivel celular, lo que ayuda en el diagnóstico definitivo en casos difíciles de evaluar con lámpara de hendidura2).
Q
¿Se puede confundir la EBMD con otras enfermedades corneales?
A
Sí. Los hallazgos de la EBMD pueden ser similares a otras anomalías de la membrana basal corneal, y puede ser necesario diferenciarla de los hallazgos iniciales de la distrofia endotelial de Fuchs o de la distrofia de Reis-Bücklers. La microscopía confocal in vivo es útil para esta diferenciación. Además, la EBMD asintomática a menudo pasa desapercibida y puede descubrirse por primera vez durante las pruebas preoperatorias de cataratas.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El tratamiento se realiza de forma escalonada según la presencia y gravedad de RCE.
Tratamiento conservador
Sección titulada «Tratamiento conservador»Es la primera opción para casos leves o para prevenir RCE.
- Lágrimas artificiales: gotas oftálmicas de hialuronato de sodio al 0.1% (Hyalein) usadas con frecuencia durante el día
- Gotas/pomada oftálmica de solución salina hipertónica: gotas oftálmicas o pomada de NaCl al 5% para reducir el edema corneal
- Pomada nocturna: previene la sequedad epitelial nocturna y reduce el desprendimiento al despertar
- Lente de contacto blando terapéutico: actúa como lente vendaje para protección mecánica del epitelio
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»Indicado cuando hay recurrencia a pesar del tratamiento conservador.
Desbridamiento epitelial: eliminación mecánica del epitelio irregular para promover la regeneración de epitelio sano. En el manejo preoperatorio de cataratas, se realiza un desbridamiento extenso del epitelio central 3). El método estándar consiste en colocar un lente de contacto vendaje después del desbridamiento, y la reepitelización toma un promedio de 6.8±0.6 días 3). El uso de membrana amniótica criopreservada después del desbridamiento acelera ligeramente la reepitelización a 4.6±0.8 días, pero no hay diferencia significativa en la tasa de recurrencia a largo plazo ni en la estabilidad del cálculo del LIO 3).
Punción estromal anterior (ASP): método que utiliza una aguja 27G para perforar el epitelio hasta el estroma superficial, induciendo una adhesión cicatricial firme. Se realiza cuando el epitelio se ha regenerado en cierta medida.
Pulido con fresa de diamante: pulido de la superficie de la capa de Bowman con una fresa de diamante para eliminar la membrana basal irregular.
PTK (queratectomía fototerapéutica): escisión del epitelio anormal y la membrana basal con láser excimer 2). Ofrece la prevención de recurrencia más fiable, pero puede causar un desplazamiento hipermetrópico y no está cubierto por el seguro.
Manejo preoperatorio para cirugía de cataratas
Sección titulada «Manejo preoperatorio para cirugía de cataratas»La EBMD reduce la precisión de la topografía corneal y la biometría. Un mes después del desbridamiento, el cálculo del LIO cambia en promedio 1.56 D, y el tratamiento puede mantener el error refractivo postoperatorio dentro de ±0.5 D 3).
Q
Si estoy planeando una cirugía de cataratas, ¿es necesario tratar la EBMD?
A
Sí. Si la EBMD está en la córnea central, pueden ocurrir errores en la medición de la curvatura corneal y en el cálculo del poder del LIO, lo que lleva a desviaciones de potencia inesperadas después de la cirugía. Particularmente para aquellos que desean LIOs multifocales o tóricos, es importante tratar la EBMD antes de la cirugía para estabilizar la superficie corneal. Se debe realizar un nuevo examen al menos un mes después del tratamiento y planificar la cirugía basándose en mediciones estables.
6. Fisiopatología y Mecanismo Detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y Mecanismo Detallado»La esencia de la EBMD es el engrosamiento y la deformación anormales de la membrana basal del epitelio corneal.
En una córnea normal, las células basales se adhieren a la membrana basal sobre la capa de Bowman a través de hemidesmosomas, luego se diferencian y migran hacia la superficie. En la EBMD, la membrana basal protruye e invade anormalmente desde la capa de Bowman hacia el epitelio corneal 2). Esta membrana basal engrosada actúa como una barrera, inhibiendo la migración superficial normal de las células epiteliales.
Las células epiteliales inhibidas intentan diferenciarse en células superficiales in situ y eventualmente sufren apoptosis. Este proceso conduce a la encapsulación por células circundantes (formación de microquistes) 1). Los microquistes se forman a través de un proceso pasivo donde las células adyacentes rodean a las células muertas, no por fagocitosis 1).
El desprendimiento y la pérdida de orientación de las células basales de la membrana basal causan una reformación anormal de la membrana basal. Esto conduce secundariamente a la formación de líneas de huella digital y líneas de mapa 4).
Hipótesis de Participación del Penfigoide de las Membranas Mucosas
Sección titulada «Hipótesis de Participación del Penfigoide de las Membranas Mucosas»En los últimos años, la participación de las metaloproteinasas de matriz (MMP) en la patogénesis de la EBMD ha atraído la atención 1).
En el epitelio corneal de pacientes con EBMD, las concentraciones de MMP-2 y MMP-3 están significativamente elevadas en comparación con individuos sanos, y tienden a ser más altas en pacientes con EBMD que en pacientes con RCE traumática. 1)
Basándose en estos hallazgos, se ha propuesto el siguiente “mecanismo de círculo vicioso” 1).
- Las MMP acumuladas en la capa basal degradan los componentes de la membrana basal (colágeno tipo IV, laminina, fibronectina, etc.)
- Los productos de degradación forman una barrera (lámina mediaepitelial) en la capa epitelial media
- Se inhibe la migración superficial de las células epiteliales y se libera IL-1α de las células apoptóticas atrapadas.
- La IL-1α estimula los queratinocitos para inducir aún más la producción de penfigoide de las membranas mucosas.
- El círculo vicioso persiste y progresa la destrucción de la estructura de la membrana basal.
Las estrías finas características de la EBMD son estructuras multicapa que contienen colágeno tipo IV anormal (un componente de la membrana basal y sustrato del penfigoide de las membranas mucosas) y se cree que reflejan la acumulación de productos de degradación del penfigoide de las membranas mucosas1).
Por otro lado, el equilibrio entre la actividad del penfigoide de las membranas mucosas y sus inhibidores (TIMP) aún no se ha dilucidado por completo, y la evaluación de las concentraciones de TIMP y la elucidación del papel de los inductores de MMP como EMMPRIN siguen siendo desafíos futuros1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Mutaciones de TGFBI y diversidad genética
Sección titulada «Mutaciones de TGFBI y diversidad genética»Las mutaciones del gen TGFBI se encuentran en aproximadamente el 10% de los pacientes con EBMD, pero los patrones de mutación identificados varían entre estudios, lo que indica heterogeneidad genética2). Los tipos de mutaciones difieren entre los informes de Boutboul et al. y Evans et al., lo que respalda la diversidad de la base genética de la EBMD2).
Informes de nuevas asociaciones de enfermedades
Sección titulada «Informes de nuevas asociaciones de enfermedades»Se ha informado por primera vez la asociación de EBMD en un paciente joven con síndrome de deleción 22q11.2 (síndrome de DiGeorge)2). Aunque es poco probable que la deleción de la región 22q11.2 sea una causa directa de EBMD, se ha sugerido un vínculo indirecto a través de efectos en las vías de desarrollo sistémico2).
Investigación del sistema MMP-TIMP
Sección titulada «Investigación del sistema MMP-TIMP»Se han demostrado elevaciones de MMP-2 y MMP-3 en el epitelio corneal de la EBMD, pero su asociación con los niveles de TIMP (inhibidor tisular de metaloproteinasas) aún no se ha analizado por completo1). La elucidación del equilibrio MMP-TIMP puede conducir al desarrollo de futuras estrategias terapéuticas basadas en inhibidores de MMP1).
Avances en el tratamiento de la superficie ocular
Sección titulada «Avances en el tratamiento de la superficie ocular»En el manejo de la EBMD antes de la cirugía de cataratas, el uso de membrana amniótica preservada después del desbridamiento puede promover la cicatrización epitelial, pero no se ha confirmado una ventaja clara sobre los lentes de contacto vendaje existentes3). Se espera el desarrollo de nuevos tratamientos que utilicen factores de crecimiento derivados de la membrana amniótica e inhibidores de MMP en el futuro3).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
- Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
- Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
- Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.