Map (خطوط نقشهای)
ساختارهای خطی نامنظم خاکستری-سفید: ناشی از چینخوردگی غیرطبیعی یا تکثیر ورقهای غشای پایه. به صورت خطوط مرزی نقشهمانند که توسط نواحی شفاف احاطه شدهاند، مشاهده میشوند.
دیستروفی غشای پایه اپیتلیوم قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. دیستروفی غشای پایه اپیتلیوم قرنیه چیست؟
Section titled “۱. دیستروفی غشای پایه اپیتلیوم قرنیه چیست؟”دیستروفی غشای پایه اپیتلیوم قرنیه (EBMD) یک دیستروفی قرنیه قدامی است که در آن غشای پایه اپیتلیوم قرنیه به طور غیرطبیعی ضخیم و تغییر شکل مییابد و تمایز و مهاجرت طبیعی سلولهای اپیتلیال مختل میشود. به آن دیستروفی نقشه-نقطه-اثر انگشت و دیستروفی میکروکیست کوگان نیز گفته میشود.
EBMD شایعترین دیستروفی قرنیه قدامی است و شیوع آن بسته به گزارشها بین ۲ تا ۴۳٪ متغیر است 2). گفته میشود در افراد بالای ۵۰ سال، تا ۷۵٪ حداقل یکی از یافتهها را دارند 3).
در آخرین طبقهبندی IC3D (کمیته بینالمللی طبقهبندی دیستروفیهای قرنیه)، این بیماری عمدتاً به عنوان یک دژنراسیون قرنیه وابسته به سن در نظر گرفته میشود 2). با این حال، در برخی موارد زمینه ژنتیکی تأیید شده است و جهش در ژن TGFBI (فاکتور رشد تبدیلکننده بتا القایی) (کروموزوم 5q31) در حدود ۱۰٪ از بیماران EBMD شناسایی شده است 2). الگوهای جهش متنوع هستند و ناهمگنی ژنتیکی را نشان میدهند.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”بسیاری از بیماران بدون علامت هستند و به طور تصادفی در معاینات غربالگری یا ارزیابی قبل از جراحی آب مروارید کشف میشوند. با این حال، تا ۳۰٪ از بیماران دورههای فرسایش مکرر قرنیه (RCE) را تجربه میکنند 2).
علائم ذهنی اصلی به شرح زیر است:
- درد ناگهانی چشم و احساس جسم خارجی هنگام بیدار شدن از خواب (جدا شدن اپیتلیوم به دلیل کم آبی قرنیه در شب)
- نوسان بینایی و تاری دید (ناشی از آستیگماتیسم نامنظم)
- اشک ریزش و ترس از نور
علائم معمولاً هنگام بیدار شدن از خواب تشدید میشوند. این به دلیل ضعیف شدن چسبندگی بین اپیتلیوم و غشای پایه به علت کم آبی قرنیه در طول شب است.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ شکاف، سه الگوی مشخص زیر مشاهده میشود2).
Dot (کدورتهای نقطهای)
میکروکیستهای کوگان: تجمع سلولهای تخریب شده درون اپیتلیوم. به دلیل اختلال در غشای پایه، مهاجرت طبیعی سلولهای اپیتلیال به سطح مسدود شده و آنها در محل دچار آپوپتوز شده و کیستیک میشوند.
Fingerprint (خطوط اثر انگشتی)
خطوط ریز هممرکز: ناشی از برآمدگیهای موجی غشای پایه. با تابش نور از پشت یا در زیر میدریاز به راحتی قابل تشخیص هستند.
این الگوها ممکن است به تنهایی یا به صورت ترکیبی ظاهر شوند. ضایعات مرکزی باعث آستیگماتیسم نامنظم شده و در توپوگرافی قرنیه به صورت الگوهای حلقهای نامنظم تشخیص داده میشوند3).
در توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT)، نواحی کوچک با بازتاب بالا در زیر اپیتلیوم و ضخیم شدن غشای پایه قابل مشاهده است2). در میکروسکوپ کانفوکال in vivo، رسوبات خارج سلولی با بازتاب بالا در لایه سلولهای پایه، خطوط با بازتاب بالا در سطح لایه بومن، و ساختارهای با بازتاب پایین مربوط به میکروکیستهای درون اپیتلیوم قابل مشاهده است2).
Q
علائم EBMD چه تأثیری بر زندگی روزمره دارد؟
A
بسیاری از افراد بدون علامت هستند و در فعالیتهای روزمره مشکلی ندارند. با این حال، در صورت بروز فرسایش مکرر قرنیه، ممکن است هنگام بیدار شدن از خواب، درد شدید ناگهانی چشم و اشک ریزش ایجاد شود که میتواند برای چند روز کار و رانندگی را مختل کند. همچنین در صورت وجود ضایعه در ناحیه مرکزی، نوسانات بینایی رخ میدهد که با عینک یا لنز تماسی به سختی اصلاح میشود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علل EBMD به دو دسته اصلی تقسیم میشود.
مرتبط با افزایش سن (دژنراتیو): شایعترین نوع. علت اصلی دژنراسیون و ضخیم شدن غشای پایه به دلیل افزایش سن است و در افراد بالای 50 سال شایعتر است3).
ارثی: جهش در ژن TGFBI در حدود 10٪ از بیماران شناسایی شده است2). در موارد شروع در سنین پایین، احتمال زمینه ژنتیکی بالاست. همچنین همراهی با سندرم حذف 22q11.2 (سندرم DiGeorge) گزارش شده است که نشاندهنده احتمال دخالت مسیرهای ژنتیکی ناشناخته است2).
عوامل خطر برای ایجاد فرسایش مکرر قرنیه شامل سابقه ضربه به قرنیه و وجود دیستروفی قرنیه است. پس از ضربه، بازسازی ساختارهای چسبنده طبیعی مختل میشود و در دیستروفی، به دلیل ناهنجاری پروتئینهای سازنده، چسبندگی اپیتلیوم ناپایدار میشود.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص EBMD عمدتاً بر اساس مشاهده الگوی اپیتلیوم قرنیه با میکروسکوپ لامپ شکاف (اسلیت لمپ) است.
| روش آزمایش | هدف | یافتههای مشخصه |
|---|---|---|
| لامپ شکاف | تشخیص پایه | نقشه/نقطه/اثر انگشت |
| رنگآمیزی منفی فلورسین | تشخیص ناهنجاری اپیتلیال | نمایش ناهمواریهای ریز |
| توپوگرافی قرنیه | ارزیابی آستیگماتیسم نامنظم | حلقههای نامنظم |
رنگآمیزی منفی فلورسین برای تشخیص EBMD ظریف مفید است و میتواند وسعت ضایعاتی را که از نظر ماکروسکوپی نامشخص هستند، آشکار کند3).
در توپوگرافی قرنیه، اعوجاج حلقههای پلاسیدو در ۶ میلیمتر مرکزی نشاندهنده EBMD است3). در ارزیابی قبل از عمل آب مروارید، اگر مقادیر کراتومتری بین دستگاهها مطابقت نداشته باشد، باید به وجود EBMD مشکوک شد3).
AS-OCT میتواند ناحیه پرانعکاس زیر اپیتلیال و ضخیم شدن غشای پایه را نشان دهد و میکروسکوپ کانفوکال زنده میتواند تغییرات مورفولوژیک در سطح سلولی را تجسم کند، بنابراین در مواردی که تشخیص با لامپ شکاف دشوار است، به تشخیص قطعی کمک میکند2).
Q
آیا EBMD ممکن است با سایر بیماریهای قرنیه اشتباه گرفته شود؟
A
بله. یافتههای EBMD میتوانند مشابه سایر ناهنجاریهای غشای پایه قرنیه باشند و ممکن است نیاز به افتراق از یافتههای اولیه دیستروفی اندوتلیال فوکس و دیستروفی رایس-باکلرز داشته باشند. میکروسکوپ کانفوکال زنده برای این افتراق مفید است. همچنین EBMD بدون علامت ممکن است نادیده گرفته شود و برای اولین بار در معاینات قبل از عمل آب مروارید کشف شود.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”درمان به صورت مرحلهای و بر اساس وجود و شدت RCE انجام میشود.
درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”در موارد خفیف یا برای پیشگیری از RCE، درمان محافظهکارانه انتخاب اول است.
- اشک مصنوعی: قطره چشمی هیالورونیک اسید 0.1% (هیالین) به طور مکرر در طول روز استفاده میشود.
- قطره/پماد چشمی هیپرتونیک: قطره یا پماد چشمی NaCl 5% برای کاهش ادم قرنیه.
- پماد چشمی قبل از خواب: برای جلوگیری از خشکی اپیتلیوم در شب و پیشگیری از جداشدگی هنگام بیدار شدن.
- لنز تماسی نرم درمانی: به عنوان لنز بانداژ برای محافظت مکانیکی از اپیتلیوم.
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در صورت عود مکرر با درمان محافظهکارانه، جراحی اندیکاسیون دارد.
اپیتلیال دبریدمان: برداشتن مکانیکی اپیتلیوم نامنظم برای تحریک بازسازی اپیتلیوم سالم جدید. در مدیریت قبل از جراحی آب مروارید، دبریدمان وسیع اپیتلیوم مرکزی انجام میشود3). روش استاندارد استفاده از لنز تماسی بانداژ پس از دبریدمان است و بازسازی اپیتلیوم به طور متوسط 6.8±0.6 روز طول میکشد3). استفاده از غشای آمنیوتیک منجمد (cryopreserved amniotic membrane) پس از دبریدمان، بازسازی اپیتلیوم را به 4.6±0.8 روز تسریع میکند، اما تفاوت معنیداری در نرخ عود طولانیمدت یا ثبات محاسبه IOL وجود ندارد3).
پانکچر استرومای قدامی (ASP): با سوزن 27G، اپیتلیوم به لایه سطحی استروما سوراخ میشود تا چسبندگی اسکار محکم ایجاد شود. این روش زمانی انجام میشود که اپیتلیوم تا حدی بازسازی شده باشد.
سایش با برش الماسه: سطح لایه بومن با برش الماسه ساییده میشود تا غشای پایه نامنظم برداشته شود.
کراتکتومی فوتوتراپی (PTK): با لیزر اگزایمر، اپیتلیوم و غشای پایه غیرطبیعی برداشته میشود2). این روش مؤثرترین پیشگیری از عود را دارد، اما ممکن است باعث دوربینی شود و هزینه آن توسط بیمه پوشش داده نمیشود.
مدیریت قبل از جراحی آب مروارید
Section titled “مدیریت قبل از جراحی آب مروارید”EBMD دقت توپوگرافی قرنیه و بیومتری را کاهش میدهد. یک ماه پس از دبریدمان، مقدار محاسبه IOL به طور متوسط 1.56 دیوپتر تغییر میکند و درمان میتواند خطای انکساری پس از عمل را در محدوده ±0.5 دیوپتر نگه دارد3).
Q
آیا در صورت برنامهریزی برای جراحی آب مروارید، درمان EBMD ضروری است؟
A
بله. اگر EBMD در قرنیه مرکزی وجود داشته باشد، ممکن است در اندازهگیری انحنای قرنیه و محاسبه قدرت IOL خطا ایجاد کرده و باعث انحراف غیرمنتظره قدرت پس از عمل شود. به ویژه در صورت تمایل به لنزهای چندکانونی یا لنزهای اصلاح آستیگماتیسم، درمان EBMD قبل از عمل برای تثبیت سطح قرنیه مهم است. پس از درمان، حداقل یک ماه صبر کرده و سپس معاینه مجدد انجام میدهیم و با اندازهگیریهای پایدار، برنامه جراحی را تنظیم میکنیم.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”ماهیت EBMD ضخیمشدن و تغییر شکل غیرطبیعی غشای پایه اپیتلیوم قرنیه است.
در قرنیه طبیعی، سلولهای پایه از طریق همدسموزومها به غشای پایه روی لایه بومن متصل شده و به سمت سطح تمایز و مهاجرت میکنند. در EBMD، غشای پایه به طور غیرطبیعی از لایه بومن به سمت داخل اپیتلیوم قرنیه برجسته و نفوذ میکند 2). این غشای پایه ضخیم شده به عنوان یک سد عمل کرده و مهاجرت طبیعی سلولهای اپیتلیال به سطح را مختل میکند.
سلولهای اپیتلیال مهارشده سعی میکنند در همان محل به سلولهای سطحی تمایز یابند و در نهایت دچار آپوپتوز میشوند. این فرآیند منجر به محصور شدن توسط سلولهای اطراف (تشکیل میکروکیست) میشود 1). میکروکیستها از طریق فرآیند غیرفعالی که در آن سلولهای مجاور سلولهای مرده را احاطه میکنند، بدون فاگوسیتوز تشکیل میشوند 1).
جداشدن سلولهای پایه از غشای پایه و از دست دادن جهتگیری آنها باعث بازسازی غیرطبیعی غشای پایه میشود. در نتیجه، خطوط اثر انگشت (fingerprint) و خطوط نقشه (map line) به صورت ثانویه تشکیل میشوند 4).
فرضیه دخالت پمفیگوئید مخاطی
Section titled “فرضیه دخالت پمفیگوئید مخاطی”در سالهای اخیر، توجه به نقش ماتریکس متالوپروتئینازها (MMP) در پاتوژنز EBMD جلب شده است 1).
در اپیتلیوم قرنیه بیماران EBMD، غلظت MMP-2 و MMP-3 به طور معنیداری نسبت به افراد سالم افزایش یافته است و در بیماران EBMD نسبت به بیماران با فرسایش قرنیه عودکننده (RCE) تروماتیک تمایل به مقادیر بالاتر دارد. 1)
بر اساس این یافته، «مکانیسم چرخه معیوب» زیر پیشنهاد شده است 1).
- MMPهای تجمعیافته در لایه پایه، اجزای غشای پایه (کلاژن نوع IV، لامینین، فیبرونکتین و غیره) را تجزیه میکنند.
- محصولات تجزیه شده یک سد (lamina midepithelial) در لایه میانی اپیتلیوم تشکیل میدهند.
- حرکت سطحی سلولهای اپیتلیال مهار میشود و IL-1α از سلولهای آپوپتوز محبوس شده آزاد میگردد
- IL-1α کراتینوسیتها را تحریک کرده و تولید بیشتر پمفیگوئید غشای مخاطی را القا میکند
- چرخه معیوب ادامه یافته و تخریب ساختار غشای پایه پیشرفت میکند
نوارهای ریز مشخصه EBMD ساختارهای چندلایهای حاوی کلاژن نوع IV غیرطبیعی (جزء غشای پایه و بستر پمفیگوئید غشای مخاطی) هستند که تصور میشود نشاندهنده تجمع محصولات تخریب ناشی از پمفیگوئید غشای مخاطی باشند1).
از سوی دیگر، تعادل بین فعالیت پمفیگوئید غشای مخاطی و مهارکننده آن (TIMP) هنوز به طور کامل روشن نشده است و ارزیابی غلظت TIMP و نقش عوامل القاکننده پمفیگوئید غشای مخاطی مانند EMMPRIN به عنوان موضوعات تحقیقاتی آینده مطرح هستند1).
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده”جهش TGFBI و تنوع ژنتیکی
Section titled “جهش TGFBI و تنوع ژنتیکی”جهشهای ژن TGFBI در حدود 10٪ از بیماران EBMD یافت میشود، اما الگوهای جهش شناسایی شده در مطالعات مختلف متفاوت است که نشاندهنده ناهمگنی ژنتیکی است2). گزارش Boutboul و همکاران و گزارش Evans و همکاران انواع جهشهای متفاوتی را نشان میدهند که تنوع پایه ژنتیکی EBMD را تأیید میکند2).
گزارشهای جدید از بیماریهای همراه
Section titled “گزارشهای جدید از بیماریهای همراه”برای اولین بار، همراهی EBMD در یک بیمار جوان مبتلا به سندرم حذف 22q11.2 (سندرم DiGeorge) گزارش شده است2). اگرچه حذف ناحیه 22q11.2 احتمالاً علت مستقیم EBMD نیست، اما ارتباط غیرمستقیم از طریق تأثیر بر مسیرهای تکاملی سیستمیک مطرح شده است2).
تحقیقات در مورد سیستم پمفیگوئید غشای مخاطی-TIMP
Section titled “تحقیقات در مورد سیستم پمفیگوئید غشای مخاطی-TIMP”افزایش پمفیگوئید غشای مخاطی-2 و پمفیگوئید غشای مخاطی-3 در اپیتلیوم قرنیه EBMD اثبات شده است، اما ارتباط با سطوح TIMP (بازدارنده بافتی متالوپروتئینازها) هنوز به اندازه کافی تحلیل نشده است1). روشن شدن تعادل پمفیگوئید غشای مخاطی-TIMP میتواند به توسعه استراتژیهای درمانی آینده با استفاده از مهارکنندههای پمفیگوئید غشای مخاطی منجر شود1).
پیشرفتهای درمان سطح چشم
Section titled “پیشرفتهای درمان سطح چشم”در مدیریت EBMD قبل از جراحی آب مروارید، استفاده از آمنیون نگهداری شده پس از دبریدمان ممکن است بهبود اپیتلیال را تسریع کند، اما برتری واضحی نسبت به لنزهای تماسی بانداژ موجود تأیید نشده است3). انتظار میرود درمانهای جدیدی با استفاده از فاکتورهای رشد مشتق از آمنیون و مهارکنندههای پمفیگوئید غشای مخاطی در آینده توسعه یابند3).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
- Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
- Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
- Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.