کراتکتومی درمانی (phototherapeutic keratectomy: PTK) روشی است که با استفاده از لیزر اگزایمر (طول موج 193 نانومتر) کدورتها، ناهمواریها و رسوبات سطحی قرنیه را برمیدارد. این روش به عنوان پل ارتباطی بین درمان دارویی و جراحی در بیماریهای قرنیه در نظر گرفته میشود و برای اهداف درمانی و اصلاح عیوب انکساری استفاده میشود.
در اواخر دهه 1980 و اوایل دهه 1990، لیزر اگزایمر برای کراتکتومی انکساری (PRK) و LASIK به کار گرفته شد. PTK در سال 1995 توسط FDA ایالات متحده برای درمان بیماریهای بخش قدامی قرنیه تأیید شد.
لیزر اگزایمر بر اساس اصل فوتوابلاسیون کار میکند و با شکستن پیوندهای مولکولی، بافت قرنیه را تبخیر میکند. با هر پالس حدود 0.25 میکرومتر از بافت برداشته میشود، بنابراین عمق برداشت را میتوان دقیق کنترل کرد. کدورتهای سطحی تا عمق 150 میکرومتر (شامل اپیتلیوم با ضخامت حدود 50 میکرومتر) قابل برداشت هستند. در مقایسه با برداشت دستی قرنیه، آستیگماتیسم نامنظم کمتر و زمان درمان کوتاهتر است.
PTK یک روش درمانی برای برداشتن کدورتها و ناهمواریهای سطحی قرنیه است. PRK روشی برای تغییر انحنای قرنیه سالم و اصلاح عیوب انکساری است. هر دو از لیزر اگزایمر یکسان (193 نانومتر) استفاده میکنند، اما پروفایل تابش لیزر و هدف متفاوت است.
PTK برای مواردی که کدورت در ۱۰ تا ۲۰ درصد قدامی قرنیه وجود دارد و نازکشدگی قابل توجهی ندارد، بهترین اندیکاسیون است 1).
دیستروفی قرنیه
دیستروفیهای مرتبط با BIGH3: نوع I و II دانهای (شامل آولینو)، شبکهای، رایس-باکلرز، تیل-بنکه.
دیستروفی قرنیه ژلاتینی قطرهای: برجستگیهای روی قرنیه با خراش دادن یا PTK برداشته میشوند.
دیستروفی قرنیه ماکولار: برای برداشتن کدورتهای سطحی استفاده میشود.
تغییرات دژنراتیو قرنیه و سایر موارد
دژنراسیون نواری قرنیه: پس از کیلیت کلسیم با EDTA، ناحیه رسوب کلسیم با PTK شکلدهی میشود 1).
دژنراسیون گرهی سالتزمن: برای صافکردن فیبروز زیراپیتلیال مؤثر است 1).
فرسایش مکرر اپیتلیوم قرنیه: برگ برنده برای موارد مقاوم به درمان محافظهکارانه است.
کراتوپاتی تاولی: در مواردی که بهبود بینایی ممکن نیست، برای تسکین درد استفاده میشود.
کدورتهای سطحی که به ۱۰-۲۰٪ قدامی قرنیه (حدود ۱۵۰ میکرومتر از سطح) محدود میشوند، بهترین گزینه هستند. اسکارهای عمیق استرومایی به دلیل برداشت زیاد و ایجاد کدورت و دوربینی، منع مصرف دارند. شرط آن است که ضخامت استرومای باقیمانده حداقل ۲۵۰ میکرومتر باشد.
انتخاب درمان جراحی بر اساس عمق کدورت به شرح زیر است1).
| لایه ضایعه | بیماری نماینده | مناسب برای PTK |
|---|---|---|
| اپیتلیوم | اپیتلیوم نامنظم | × (دبریدمان اپیتلیوم) |
| زیر اپیتلیوم | دژنراسیون ندولر سالتزمن | ✓ |
| غشای بومن | دژنراسیون نواری قرنیه / Reis-Bücklers | ✓ |
| استرومای قدامی تا میانی | دیستروفی دانهای | ✓ (ALK/DALK نیز ممکن است) |
| پارانشیم میانی تا خلفی | اسکار | × (کراتوپلاستی لایهای عمیق [DALK] / کراتوپلاستی تمام ضخامت [PK]) |
این روش تحت بیحسی موضعی (لیگنوکائین ۴٪ یا پروپاراکائین هیدروکلراید ۰.۵٪) انجام میشود. در کودکان ممکن است از بیهوشی عمومی استفاده شود. پس از نصب پلکبازکن، روش شروع میشود.
برداشتن اپیتلیوم یا به صورت دستی با چاقوی هاکیاستیک یا با لیزر اگزایمر از راه اپیتلیوم (PTK ترانس اپیتلیال) انجام میشود.
بیمار به یک نقطه ثابت نگاه میکند یا مرکز لیزر به صورت دستی تنظیم میشود و برداشت انجام میگیرد. اگر سطح ناهموار باشد، از ماده پوشاننده (هیدروکسیپروپیل متیل سلولز [HPMC] ۰.۷ تا ۲٪) برای صاف کردن استفاده میشود تا لیزر فقط به نواحی برجسته برخورد کند.
پس از تابش ۷۰ تا ۸۰٪ از مقدار برداشت هدف، با میکروسکوپ اسلیت لامپ بررسی انجام میشود.
حدت بینایی اصلاحشده با کاهش تراکم کدورت و کاهش آستیگماتیسم نامنظم بهبود مییابد. هنگامی که ایجاد فلپ با PTK ترکیب میشود، حدت بینایی اصلاحشده در ۲، ۶ و ۱۲ ماه پس از عمل به طور معنیداری بهبود مییابد1).
با این حال، برداشتن ناحیه مرکزی باعث صافتر شدن قرنیه و ایجاد دوربینی (hyperopic shift) میشود. تابش با قطر ۶ میلیمتر و عمق ۱۰۰ میکرومتر حدود ۱.۵ دیوپتر دوربینی ایجاد میکند.
لیزر اگزایمر (لیزر ArF، طول موج 193 نانومتر) یک لیزر در ناحیه فرابنفش دور است. انرژی فوتون در این طول موج از انرژی تفکیک پیوندهای کربن-کربن و کربن-نیتروژن بیشتر است، بنابراین پیوندهای بین مولکولی بافت قرنیه را مستقیماً قطع کرده و تبخیر میکند. آسیب حرارتی بسیار کم است و تأثیر بر بافتهای اطراف به حداقل میرسد.
دلیل اثر منحصربهفرد PTK در دژنراسیون نواری قرنیه این است که رسوبات کلسیم سریعتر از بافت قرنیه اطراف آبلیته میشوند1). با این حال، این آبلیشن افتراقی ممکن است باعث ایجاد ناهمواری در سطح شود و استفاده مناسب از مواد پوشاننده مهم است.
| عوارض | اقدامات/ملاحظات |
|---|---|
| عود بیماری زمینهای | به ویژه در دیستروفی قرنیه شایع است |
| هیز (کدورت قرنیه) | با استفاده از MMC قابل مهار است1) |
| اکتازی قرنیه | در صورت برداشتن بیش از یک سوم قدامی یا ضخامت باقیمانده <250 میکرومتر1) |
| فعالسازی مجدد ویروس هرپس سیمپلکس | در موارد سابقه هرپس، پیشگیری با داروهای ضد ویروسی1) |
| تاخیر در بهبود اپیتلیوم | درمان با قطره چشمی سرم اتولوگ و آمنیون 1) |
| کراتیت عفونی | خطر ناشی از از بین رفتن سد اپیتلیال |
| دوربینی شدن | در برداشت مرکزی اجتنابناپذیر است. با اصلاح لبه تابش قابل کاهش است |
کراس لینکینگ قرنیه (CXL) نیاز به برداشتن اپیتلیوم دارد، اما برداشتن اپیتلیوم از طریق PTK ترانس اپیتلیال به عنوان یک روش ترکیبی با کراس لینکینگ قرنیه مورد توجه است 2).
در مقایسه روش استفاده از PTK برای برداشتن اپیتلیوم در هنگام کراس لینکینگ قرنیه (پروتکل کرت) با برداشتن مکانیکی اپیتلیوم، گزارش شده است که گروه PTK نتایج بینایی و انکساری بهتری نشان میدهد 2). PTK نه تنها اپیتلیوم را برمیدارد، بلکه اثر شکلدهی به ناهمواریهای سطح قدامی قرنیه را نیز دارد.
گزارش شده است که ترکیب همزمان (PTK/PRK + کراس لینکینگ قرنیه) مؤثرتر از ترکیب متوالی (PRK شش ماه پس از کراس لینکینگ قرنیه) است 2) و انتظار میرود شواهد بیشتری در آینده جمعآوری شود.
