دیستروفی قرنیه تیل-بنکه (Thiel-Behnke corneal dystrophy: TBCD) که دیستروفی قرنیه لانه زنبوری نیز نامیده میشود، یکی از دیستروفیهای قرنیه اپیتلیال-استرومایی مرتبط با TGFBI است. وراثت اتوزومال غالب دارد و جهش Arg555Gln (R555Q) در ژن TGFBI واقع در کروموزوم 5q31 شایعترین جهش ایجادکننده آن است 1,2.
TBCD پیشرونده و دوطرفه است. در مراحل اولیه، لایه بومن مرکزی قرنیه را درگیر میکند و با افزایش سن به سمت قرنیه محیطی و استرومای عمقی پیشرفت میکند. این بیماری بسیار نادر است و شیوع آن نامشخص میباشد؛ منابع فعلی محدود به سری موارد و گزارش موارد هستند 1.
جهشهای ژن TGFBI بسته به محل تغییر اسید آمینه، تظاهرات بالینی متفاوتی ایجاد میکنند. در ویرایش 2015 IC3D، زیرمجموعه آناتومیک دیستروفیهای اپیتلیال-استرومایی مرتبط با TGFBI ایجاد شد و در ویرایش سوم IC3D در سال 2024 نیز حفظ شده است 1,2.
| دیستروفی | جهش |
|---|---|
| TBCD | Arg555Gln |
| RBCD | Arg124Leu |
| نوع دانهای 1 | Arg555Trp |
| نوع شبکهای 1 | Arg124Cys |
TBCD و RBCD هر دو دیستروفی لایه بومن ناشی از جهش ژن TGFBI هستند و در گذشته با یکدیگر اشتباه گرفته میشدند، اما با بررسی مجدد میکروسکوپ نوری و الکترونی توسط Küchle و همکاران (1995)، اکنون به عنوان بیماریهای مجزا از هم متمایز میشوند3. جهش نماینده TBCD Arg555Gln و جهش نماینده RBCD Arg124Leu است2. از نظر بالینی، RBCD سیر تهاجمیتری دارد و کدورتهای نامنظم با مرزهای واضح ایجاد میکند. در TBCD، کدورتهای لانه زنبوری و الگوی دندانهدار مشخصه هستند3,4. در میکروسکوپ الکترونی، در TBCD الیاف کلاژن فر و در RBCD اجسام میلهای شکل دیده میشود3. آزمایش ژنتیکی برای تشخیص قطعی مفید است.
ژن TGFBI پروتئین القا شده توسط TGFβ (کراتواپیتلین) را کد میکند که در حرکت، چسبندگی، تمایز و رشد سلولی نقش دارد. تصور میشود که جهش Arg555Gln باعث تولید کراتواپیتلین تجمعیافته میشود که به طور غیرطبیعی در بافت قرنیه رسوب میکند2.
شایعترین جهش در TBCD Arg555Gln است، اما جهشهای دیگری مانند Met502Val/Arg555Gln و Gly623_His626del نیز گزارش شدهاند2.
وراثت اتوزومال غالب است. از والدین دارای جهش، با احتمال ۵۰٪ به فرزند منتقل میشود.
تصویربرداری
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): کدورتهای زیر اپیتلیال به شکل لانه زنبوری مشاهده میشود. در مراحل اولیه به صورت کدورتهای خالدار مجزا دیده میشود1.
OCT بخش قدامی چشم: الگوی دندانهدار (sawtooth pattern) با بازتاب متوسط که به سمت اپیتلیال غشای بومن گسترش مییابد، مشاهده میشود. این الگو با نوارهای با بازتاب بالا و مرز مشخص در RBCD تفاوت دارد و برای تمایز غیرتهاجمی در داخل بدن مفید است4.
میکروسکوپ کانفوکال: رسوبات بازتابنده نامنظم در لایه بومن و داخل اپیتلیوم را نشان میدهد1.
آزمایش پاتولوژی و ژنتیک
میکروسکوپ الکترونی: الیاف کلاژن فر (curly collagen fiber) یک یافته اختصاصی (پاتوگنومونیک) برای TBCD است. در RBCD اجسام میلهای شکل (rod-shaped body) دیده میشود که از این نظر تمایز مییابند3.
آزمایش ژنتیک: جهش Arg555Gln در ژن TGFBI تأیید میشود. این آزمایش برای تشخیص قطعی بسیار مفید است1,2.
میکروسکوپ نوری: لایه بومن با پانوس فیبروسلولار جایگزین شده و رنگآمیزی ماسون تریکروم مثبت است3.
تشخیص افتراقی از RBCD بسیار مهم است و به دلیل شباهت بالینی، آزمایش ژنتیک ضروری است. دیستروفی قرنیه مشبک نوع 1 با کدورتهای خطی ناشی از رسوب آمیلوئید و دیستروفی قرنیه دانهای نوع 1 با کدورتهای دانهای شیشهای ظاهر میشود. هر دو ناشی از جهش در ژن TGFBI هستند، اما محل جهش متفاوت است.
الیاف کلاژن فر (curly collagen fiber) یک یافته اختصاصی است که در TBCD با میکروسکوپ الکترونی مشاهده میشود. این الیاف مورفولوژی متفاوتی از الیاف کلاژن طبیعی دارند و در بافت TBCD تجمع مییابند. در RBCD، اجسام میلهای شکل (rod-shaped body) یافته اختصاصی است و این تفاوت در یافتههای میکروسکوپ الکترونی به تمایز دو بیماری کمک میکند. با این حال، میکروسکوپ الکترونی از نظر بالینی به راحتی در دسترس نیست، بنابراین برای تشخیص قطعی، آزمایش ژن TGFBI توصیه میشود.
در مورد بهترین روش درمانی برای TBCD اجماع نظر وجود ندارد.
برای فرسایش مکرر اپیتلیوم قرنیه، از قطرههای مکرر اشک مصنوعی، قطرههای نمکی هیپرتونیک و محافظت با لنز تماسی درمانی استفاده میشود.
PTK درمان خط اول اولیه است. کدورت قرنیه را برطرف کرده و بینایی را بهبود میبخشد. در نتایج میانمدت ۱۰ چشم از ۵ بیمار مبتلا به TBCD با تشخیص ژنتیکی قطعی توسط Hieda و همکاران (۲۰۱۳)، میانگین logMAR BCVA 0.55- بهبود یافت و ثبات بینایی و شفافیت قرنیه در میانمدت گزارش شد. با این حال، عود پس از PTK رخ میدهد و در همان گزارش، عود کدورت سطحی مرکزی در ۵ چشم از ۱۰ چشم مشاهده شد که در ۴ چشم با کاهش بینایی دو خط یا بیشتر همراه بود 5. از آنجایی که هر بار PTK حدود ۵۰ میکرومتر از استرومای قرنیه برداشته میشود، تعداد دفعات انجام آن محدود است 2.
در موارد عود مکرر پس از PTK، بسته به عمق کدورت، پیوند لایهای سطحی یا عمقی قرنیه اندیکاسیون دارد. حتی پس از پیوند قرنیه نیز احتمال عود در لایههای سطحی استرومای گرافت پوشیده شده توسط اپیتلیوم میزبان وجود دارد. در صورت عود مکرر و رسوب در لایههای عمقی استروما، پیوند تماملایه قرنیه ضروری است 1,2.
اخیراً، پیوند onlay لایه بومن از دهنده به عنوان یک مداخله جراحی امیدوارکننده گزارش شده است. این روش نسبت به پیوند لایهای سنتی تهاجمیتر بوده و با حفظ بیشتر بافت قرنیه گیرنده، خطر عود و عوارض گرافت را کاهش میدهد.
کراتواپیتلین، محصول ژن TGFBI، به دلیل جهش ژنی به پروتئین تجمعیافته تبدیل شده و در بافت قرنیه رسوب میکند. از آنجایی که هر جهش تجمعات متفاوتی تشکیل میدهد، حتی جهشهای یکسان در ژن TGFBI نیز تصاویر بالینی متفاوتی دارند. در TBCD به صورت الیاف کلاژن فرششده و در RBCD به صورت اجسام میلهای شکل رسوب میکند 2,3.
فرضیهای مطرح شده است که اختلال در اتوفاژی (خودخواری) منجر به تجمع پروتئین TGFBI جهشیافته در فیبروبلاستهای قرنیه میشود. در حالت عادی، پروتئینهای غیرضروری توسط اتوفاژی تجزیه میشوند، اما با اختلال در این مکانیسم، پروتئین غیرطبیعی تجمع یافته و کدورت قرنیه پیشرفت میکند 2.
ضخامت لایه سلولهای اپیتلیال نامنظم شده و نقص جزئی در لایه سلولهای پایه اپیتلیوم مشاهده میشود. بافت فیبروزی به صورت دندانهای بین اپیتلیوم و استروما تشکیل میشود. غشای بومن با پانوس فیبروسلولار جایگزین شده و با رنگآمیزی تریکروم ماسون مثبت میشود 3.
عود پس از PTK اجتنابناپذیر است، اما زمان آن بسته به هموزیگوت یا هتروزیگوت بودن جهش متفاوت است. در مطالعه Hieda و همکاران بر روی 5 بیمار (10 چشم) با تشخیص ژنتیکی TBCD، میانگین logMAR BCVA 0.55- بهبود یافت، در حالی که در 5 چشم از 10 چشم عود کدورت سطحی مرکزی مشاهده شد و در 4 چشم از این 5 چشم، کاهش بینایی دو خط یا بیشتر رخ داد 5. در هتروزیگوتها، روند عود نسبتاً آهسته است و موارد نیازمند درمان مجدد نادر هستند. در مقابل، در هموزیگوتها عود 1 تا 2 سال پس از جراحی رخ میدهد و اغلب نیاز به PTK مکرر یا پیوند قرنیه است 2. عود در سطح ترمیم اپیتلیال پس از PTK، یعنی سطح تماس بین اپیتلیوم و استروما رخ میدهد.
