โรคกระจกตาเสื่อม Thiel-Behnke (Thiel-Behnke corneal dystrophy: TBCD) หรือที่เรียกว่าโรคกระจกตาเสื่อมแบบรังผึ้ง (honeycomb corneal dystrophy) เป็นหนึ่งในโรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อบุผิว-เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น และการกลายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุโดยทั่วไปคือ Arg555Gln (R555Q) ในยีน TGFBI ซึ่งอยู่บนโครโมโซม 5q31 1,2
TBCD เป็นโรคที่ลุกลามและเกิดในตาทั้งสองข้าง ในระยะแรกจะส่งผลต่อชั้นโบว์แมนบริเวณกลางกระจกตา และจะลุกลามไปยังส่วนปลายของกระจกตาและเนื้อเยื่อชั้นลึกเมื่ออายุมากขึ้น โรคนี้พบได้น้อยมาก ไม่ทราบความชุก และวรรณกรรมในปัจจุบันจำกัดเฉพาะชุดผู้ป่วยและรายงานผู้ป่วย 1
การกลายพันธุ์ในยีน TGFBI อาจทำให้เกิดลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกันแม้จะแตกต่างกันเพียงกรดอะมิโนเดียว ในการปรับปรุง IC3D ปี 2015 ได้มีการสร้างหมวดหมู่ย่อยทางกายวิภาคใหม่ที่เรียกว่าโรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อบุผิว-เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI และยังคงไว้ใน IC3D ฉบับที่ 3 ปี 2024 1,2
| โรคเสื่อม | การกลายพันธุ์ |
|---|---|
| TBCD | Arg555Gln |
| RBCD | Arg124Leu |
| ชนิดเม็ดแบบที่ 1 | Arg555Trp |
| ชนิดตาข่ายแบบที่ 1 | Arg124Cys |
TBCD และ RBCD เป็นโรคเสื่อมของชั้น Bowman ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน TGFBI ซึ่งก่อนหน้านี้เคยสับสนกัน แต่หลังจากการตรวจสอบซ้ำด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงและอิเล็กตรอนโดย Küchle และคณะ (1995) ปัจจุบันแยกเป็นโรคที่แตกต่างกัน3 การกลายพันธุ์ที่เป็นตัวแทนของ TBCD คือ Arg555Gln ส่วนของ RBCD คือ Arg124Leu2 ทางคลินิก RBCD มีแนวทางที่รุกรานมากกว่า โดยมีความขุ่นไม่สม่ำเสมอและขอบเขตชัดเจน ใน TBCD ความขุ่นแบบรังผึ้งและรูปแบบฟันเลื่อยเป็นลักษณะเฉพาะ3,4 ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน TBCD มีเส้นใยคอลลาเจนหยิก ส่วน RBCD มีโครงสร้างรูปแท่ง3 การตรวจทางพันธุกรรมมีประโยชน์ในการวินิจฉัยที่แน่นอน
ยีน TGFBI เข้ารหัสโปรตีนที่ถูกเหนี่ยวนำโดย TGFβ (เคอราโตอีพิเทลิน) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนที่ การยึดเกาะ การแบ่งตัว และการเจริญเติบโตของเซลล์ การกลายพันธุ์ Arg555Gln เชื่อว่าทำให้เกิดเคอราโตอีพิเทลินที่รวมตัวเป็นโปรตีนและสะสมผิดปกติในเนื้อเยื่อกระจกตา2.
การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดใน TBCD คือ Arg555Gln แต่มีการรายงานการกลายพันธุ์อื่นๆ เช่น Met502Val/Arg555Gln และ Gly623_His626del ด้วย2.
ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ ถ่ายทอดจากพ่อแม่ที่มีการกลายพันธุ์ไปยังบุตรด้วยความน่าจะเป็น 50%
การตรวจภาพ
การตรวจด้วยเครื่อง Slit-lamp: ยืนยันความขุ่นใต้เยื่อบุผิวแบบรังผึ้ง ในระยะแรกเริ่มจะพบเป็นความขุ่นแบบจุดเดี่ยวๆ 1.
OCT ส่วนหน้าของตา: แสดงรูปแบบฟันเลื่อย (sawtooth pattern) ที่มีการสะท้อนปานกลางยื่นไปทางด้านเยื่อบุผิวของเยื่อ Bowman แตกต่างจากแถบสะท้อนสูงที่มีขอบชัดเจนใน RBCD ตรงที่ขอบไม่ชัดเจน มีประโยชน์ในการแยกโรคแบบไม่รุกรานในร่างกาย 4.
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคัล: แสดงภาพสะสมที่สะท้อนแสงผิดปกติภายในชั้น Bowman และเยื่อบุผิว 1.
การตรวจทางพยาธิวิทยาและพันธุกรรม
กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน: เส้นใยคอลลาเจนหยิก (curly collagen fiber) เป็นลักษณะเฉพาะ (pathognomonic) ของ TBCD ใน RBCD จะพบร่างแหทรงแท่ง (rod-shaped body) ซึ่งใช้แยกโรค 3.
การตรวจทางพันธุกรรม: ยืนยันการกลายพันธุ์ Arg555Gln ในยีน TGFBI มีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัยที่แน่นอน 1,2.
กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง: ชั้น Bowman ถูกแทนที่ด้วยพานนัสที่มีเส้นใยและหลอดเลือด และให้ผลบวกต่อการย้อม Masson’s trichrome 3.
การแยกจาก RBCD เป็นสิ่งสำคัญที่สุด เนื่องจากลักษณะทางคลินิกคล้ายคลึงกัน จึงจำเป็นต้องตรวจทางพันธุกรรม โรคกระจกตาเสื่อมแบบร่างแหชนิดที่ 1 แสดงความขุ่นเป็นเส้นเนื่องจากการสะสมของอะไมลอยด์ และโรคกระจกตาเสื่อมแบบเม็ดชนิดที่ 1 แสดงความขุ่นเป็นเม็ดคล้ายแก้ว ทั้งสองเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน TGFBI แต่ตำแหน่งต่างกัน
เส้นใยคอลลาเจนหยิกเป็นลักษณะเฉพาะที่พบได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนใน TBCD มีรูปร่างแตกต่างจากเส้นใยคอลลาเจนปกติและสะสมในเนื้อเยื่อ TBCD ใน RBCD ร่างแหทรงแท่ง (rod-shaped body) เป็นลักษณะเฉพาะ และความแตกต่างของผลกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนนี้ช่วยแยกโรคทั้งสอง อย่างไรก็ตาม การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนไม่สะดวกในทางคลินิก ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจยีน TGFBI เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน
ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับ TBCD
สำหรับการสึกกร่อนของเยื่อบุผิวที่เกิดซ้ำ ให้ใช้น้ำตาเทียมบ่อยๆ ยาหยอดตาน้ำเกลือความเข้มข้นสูง และการป้องกันด้วยคอนแทคเลนส์รักษาโรค
PTK เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาในระยะเริ่มต้น ช่วยขจัดความขุ่นของกระจกตาและปรับปรุงการมองเห็น ในการศึกษาระยะกลางโดย Hieda และคณะ (2013) ในผู้ป่วย TBCD ที่ได้รับการยืนยันทางพันธุกรรม 5 ราย (10 ตา) ค่าเฉลี่ย logMAR BCVA ดีขึ้น −0.55 และรายงานว่าการมองเห็นและความใสของกระจกตามีความคงที่ในระยะกลาง อย่างไรก็ตาม อาการกำเริบเกิดขึ้นหลัง PTK ในรายงานเดียวกัน พบการกลับเป็นซ้ำของความขุ่นที่ชั้นผิวส่วนกลางใน 5 จาก 10 ตา และในจำนวนนี้ 4 ตามีการมองเห็นลดลงตั้งแต่ 2 แถวขึ้นไป 5 เนื่องจาก PTK หนึ่งครั้งจะตัดเนื้อกระจกตาประมาณ 50 ไมครอน จำนวนครั้งที่ทำจึงมีจำกัด 2
ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำหลายครั้งหลัง PTK การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวหรือชั้นลึกเป็นข้อบ่งชี้ขึ้นอยู่กับความลึกของความขุ่น แม้หลังการปลูกถ่ายกระจกตา อาจเกิดการกลับเป็นซ้ำในชั้นผิวของ graft ที่ปกคลุมด้วยเยื่อบุกระจกตาของผู้รับ หากการกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นซ้ำและนำไปสู่การสะสมในชั้นลึกของเนื้อกระจกตา จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน 1,2
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการปลูกถ่ายชั้น Bowman จากผู้บริจาค (Bowman layer onlay graft) ว่าเป็นการแทรกแซงทางศัลยกรรมที่มีแนวโน้มดี มีการรุกรานน้อยกว่าการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นทั่วไป ช่วยรักษาเนื้อเยื่อกระจกตาของผู้รับไว้ได้มากขึ้น ขณะเดียวกันก็ลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อนของ graft
เคอราโตเอพิเทลิน ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ของยีน TGFBI กลายเป็นโปรตีนที่จับตัวกันเนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีนและสะสมในเนื้อเยื่อกระจกตา เนื่องจากการกลายพันธุ์แต่ละชนิดก่อให้เกิดกลุ่มก้อนที่แตกต่างกัน แม้การกลายพันธุ์ในยีน TGFBI เดียวกันก็ให้ภาพทางคลินิกที่แตกต่างกัน ใน TBCD จะสะสมเป็นเส้นใยคอลลาเจนหยิก ในขณะที่ RBCD จะสะสมเป็นรูปแท่ง 2,3
มีการเสนอสมมติฐานว่าความผิดปกติของ autophagy นำไปสู่การสะสมของโปรตีน TGFBI ที่กลายพันธุ์ในไฟโบรบลาสต์ของกระจกตา โดยปกติโปรตีนที่ไม่จำเป็นจะถูกย่อยสลายโดย autophagy แต่เมื่อกลไกนี้บกพร่อง โปรตีนผิดปกติจะสะสมและความขุ่นของกระจกตาดำเนินไป 2
ความหนาของชั้นเยื่อบุผิวไม่สม่ำเสมอ โดยมีข้อบกพร่องบางส่วนของชั้น basal epithelium เนื้อเยื่อเส้นใยก่อตัวเป็นรูปฟันเลื่อยระหว่างเยื่อบุผิวและเนื้อกระจกตา เยื่อ Bowman ถูกแทนที่ด้วย pannus ที่มีเส้นใยและหลอดเลือด และย้อมติดสีบวกด้วย Masson’s trichrome 3
การกลับเป็นซ้ำหลัง PTK เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่ระยะเวลาขึ้นอยู่กับความเป็น homozygous หรือ heterozygous ของการกลายพันธุ์ ในการศึกษาของ Hieda และคณะในผู้ป่วย 5 ราย (10 ตา) ที่ได้รับการวินิจฉัยทางพันธุกรรมว่าเป็น TBCD ค่าเฉลี่ย logMAR BCVA ดีขึ้น −0.55 ในขณะที่ 5 ใน 10 ตาพบการกลับเป็นซ้ำของความขุ่นที่ผิวส่วนกลาง และในจำนวนนี้ 4 ตามีการมองเห็นลดลงตั้งแต่ 2 แถวขึ้นไป 5 ใน heterozygous ระยะการกลับเป็นซ้ำค่อนข้างช้า และไม่ค่อยจำเป็นต้องรักษาซ้ำ ในทางกลับกัน ใน homozygous การกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นภายใน 1-2 ปีหลังผ่าตัด และมักต้องทำ PTK ซ้ำหรือปลูกถ่ายกระจกตา 2 การกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นที่ผิวของการซ่อมแซมเยื่อบุหลัง PTK นั่นคือบริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อบุและสโตรมา
