حثل القرنية Thiel-Behnke (Thiel-Behnke corneal dystrophy: TBCD)، ويسمى أيضًا حثل القرنية على شكل قرص عسل، هو أحد حثل القرنية الظهاري-اللحمي المرتبط بـ TGFBI. وهو وراثي جسمي سائد، والطفرة المسببة النموذجية هي Arg555Gln (R555Q) في جين TGFBI الموجود على الكروموسوم 5q31 1,2.
TBCD هو مرض تقدمي يصيب كلتا العينين. في البداية يصيب غشاء بومان في مركز القرنية، ثم يتقدم إلى محيط القرنية واللحمة العميقة مع تقدم العمر. وهو مرض نادر جدًا، ومعدل انتشاره غير معروف، وتقتصر الأدبيات الحالية على سلاسل حالات وتقارير حالات 1.
تؤدي الطفرات في جين TGFBI إلى مظاهر سريرية مختلفة حتى مع اختلاف موقع طفرة حمض أميني واحد. في مراجعة IC3D لعام 2015، تم إنشاء فئة فرعية تشريحية جديدة تسمى حثل القرنية الظهاري-اللحمي المرتبط بـ TGFBI، وتم الحفاظ عليها في IC3D الإصدار الثالث لعام 2024 1,2.
| الحثل | الطفرة |
|---|---|
| TBCD | Arg555Gln |
| RBCD | Arg124Leu |
| النوع الحبيبي 1 | Arg555Trp |
| النوع الشبكي 1 | Arg124Cys |
كل من TBCD وRBCD هما حثلان في طبقة بومان ناتجان عن طفرات في جين TGFBI، وكان يُخلط بينهما سابقًا، لكن بعد إعادة الفحص المجهري الضوئي والإلكتروني بواسطة Küchle وآخرين (1995) تم تمييزهما كمرضين منفصلين الآن3. الطفرة الممثلة لـ TBCD هي Arg555Gln، ولـ RBCD هي Arg124Leu2. سريريًا، يسير RBCD بمسار أكثر عدوانية، ويظهر عتامة غير منتظمة وواضحة الحدود. في TBCD، تكون العتامة على شكل قرص عسل ونمط سن المنشار مميزة3,4. تحت المجهر الإلكتروني، تظهر ألياف كولاجين ملتفة في TBCD وأجسام قضيبية الشكل في RBCD3. الفحص الجيني مفيد للتشخيص النهائي.
يقوم جين TGFBI بتشفير بروتين TGFβ المحفز (كيراتوابيثيلين) الذي يشارك في حركة الخلايا والتصاقها وتمايزها ونموها. يُعتقد أن طفرة Arg555Gln تؤدي إلى إنتاج كيراتوابيثيلين يتجمع كبروتين مترسب بشكل غير طبيعي في أنسجة القرنية2.
الطفرة الأكثر شيوعاً في TBCD هي Arg555Gln، ولكن تم الإبلاغ عن طفرات أخرى مثل Met502Val/Arg555Gln و Gly623_His626del2.
وراثة جسمية سائدة. تنتقل الطفرة من الوالد الحامل إلى الطفل بنسبة 50%.
فحوصات التصوير
فحص المصباح الشقي: تأكيد وجود عتامات تحت الظهارة تشبه قرص العسل. في المراحل المبكرة، تظهر كعتامات منعزلة تشبه البقع 1.
التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT): يُظهر نمطًا مسننًا (sawtooth pattern) ذا انعكاس متوسط يمتد نحو الجانب الظهاري من غشاء بومان. يتميز عن الحزم عالية الانعكاس ذات الحدود الواضحة في RBCD بحدوده غير الواضحة، وهو مفيد في التمييز غير الجراحي في الجسم الحي 4.
المجهر متحد البؤر: يصور رواسب غير منتظمة عاكسة داخل طبقة بومان والظهارة 1.
الفحص المرضي والجيني
المجهر الإلكتروني: ألياف الكولاجين المجعدة (curly collagen fiber) هي علامة مميزة (pathognomonic) لـ TBCD. في RBCD، توجد أجسام على شكل قضيب (rod-shaped body) مما يميز بينهما 3.
الفحص الجيني: تأكيد طفرة Arg555Gln في جين TGFBI. وهو الأكثر فائدة للتشخيص النهائي 1,2.
المجهر الضوئي: يتم استبدال طبقة بومان بغشاء ليفي وعائي (pannus) ويظهر إيجابية في صبغة ماسون ثلاثية الألوان 3.
التمييز عن RBCD هو الأهم، حيث أن الصورة السريرية متشابهة، مما يستلزم الفحص الجيني. حثل القرنية الشبكي من النوع 1 يظهر عتامات خطية بسبب ترسب الأميلويد، وحثل القرنية الحبيبي من النوع 1 يظهر عتامات حبيبية زجاجية. كلاهما ناتج عن طفرات في جين TGFBI ولكن في مواقع مختلفة.
ألياف الكولاجين المجعدة هي علامة مميزة تُلاحظ بالمجهر الإلكتروني في TBCD. لها شكل مختلف عن ألياف الكولاجين الطبيعية وتتراكم في أنسجة TBCD. في RBCD، الأجسام على شكل قضيب (rod-shaped body) هي العلامة المميزة، وهذا الاختلاف في نتائج المجهر الإلكتروني يساعد في التمييز بين المرضين. ومع ذلك، فإن الفحص بالمجهر الإلكتروني ليس سهلاً سريريًا، لذا يُوصى بإجراء الفحص الجيني لجين TGFBI للتشخيص النهائي.
لا يوجد إجماع على أفضل علاج لـ TBCD.
لتآكل الظهارة المتكرر، يتم استخدام قطرات الدموع الاصطناعية المتكررة، وقطرات المحلول الملحي مفرط التوتر، وحماية بعدسات لاصقة علاجية.
يعتبر PTK الخيار الأول للعلاج المبكر. يزيل عتامة القرنية ويحسن الرؤية. في دراسة متوسطة المدى أجراها Hieda وزملاؤه (2013) على 5 حالات (10 عيون) مصابة بـ TBCD مؤكدة جينياً، تم تحسين متوسط logMAR BCVA بمقدار −0.55، وتم تحقيق رؤية مستقرة وشفافية قرنية على المدى المتوسط. ومع ذلك، يحدث تكرار بعد PTK، وفي نفس التقرير، لوحظ تكرار العتامة السطحية المركزية في 5 من 10 عيون، مصحوبًا بانخفاض في الرؤية بمقدار درجتين أو أكثر في 4 منها 5. نظرًا لأن جلسة PTK الواحدة تزيل حوالي 50 ميكرومترًا من سدى القرنية، فإن عدد الجلسات محدود 2.
في الحالات التي يتكرر فيها التكرار بعد PTK، يتم اللجوء إلى زرع القرنية السطحي أو العميق حسب عمق العتامة. حتى بعد زرع القرنية، قد يحدث تكرار في الطبقة السطحية من الطعم المغطاة بظهارة القرنية المضيفة. إذا تكرر التكرار وأدى إلى ترسبات في الطبقات العميقة من السدى، يصبح زرع القرنية كامل السمك ضروريًا 1,2.
في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن زرع طبقة بومان من المتبرع (Bowman layer onlay graft) كتدخل جراحي واعد. يتميز بكونه أقل توغلاً من زرع القرنية الطبقي التقليدي، ويحافظ على أنسجة القرنية المستقبلة بشكل أكبر مع تقليل خطر التكرار ومضاعفات الطعم.
الكيراتوابيثيلين، وهو ناتج جين TGFBI، يصبح بروتينًا متجمعًا بسبب الطفرات الجينية ويترسب في أنسجة القرنية. نظرًا لأن كل طفرة تشكل تجمعات مختلفة، حتى الطفرات في نفس جين TGFBI تؤدي إلى صور سريرية مختلفة. في TBCD، يترسب على شكل ألياف كولاجين مجعدة، بينما في RBCD يترسب على شكل أجسام قضيبية الشكل 2,3.
تم اقتراح فرضية أن اضطراب الالتهام الذاتي يؤدي إلى تراكم بروتين TGFBI المتحور في الخلايا الليفية القرنية. في الحالة الطبيعية، يتم تحلل البروتينات غير الضرورية عن طريق الالتهام الذاتي، ولكن عندما تتعطل هذه الآلية، يتراكم البروتين غير الطبيعي ويتقدم عتامة القرنية 2.
سماكة الطبقة الظهارية غير متجانسة مع فقدان جزئي للطبقة القاعدية الظهارية. يتكون نسيج ليفي بشكل سن المنشار بين الظهارة والسدى. يتم استبدال غشاء بومان بغشاء وعائي ليفي، ويظهر إيجابيًا في صبغة ماسون ثلاثية الألوان 3.
لا يمكن تجنب التكرار بعد PTK، لكن توقيته يختلف باختلاف تماثل أو تغاير الطفرة. في دراسة أجراها Hieda وآخرون على 5 حالات (10 عيون) تم تشخيصها جينياً بـ TBCD، تحسن متوسط logMAR BCVA بمقدار −0.55، بينما لوحظ تكرار العتامة السطحية المركزية في 5 من 10 عيون، وتسبب ذلك في انخفاض حدة البصر بدرجتين أو أكثر في 4 من هذه العيون 5. في متغايري الزيجوت، يكون مسار التكرار أبطأ نسبياً، ونادراً ما يحتاجون إلى علاج متكرر. أما في متماثلي الزيجوت، فيحدث التكرار بعد 1-2 سنة من الجراحة، وغالباً ما يتطلب الأمر PTK متكرراً أو زرع قرنية 2. يحدث التكرار على سطح إصلاح الظهارة بعد PTK، أي السطح البيني بين الظهارة والسدى.
