طريقة إزالة الظهارة (Epi-off)
امتصاص الريبوفلافين: إزالة الظهارة تحسن امتصاص الريبوفلافين والأشعة فوق البنفسجية.
التأثير: تصلب وتسطيح القرنية أكثر وضوحًا، وتأثير وقف التقدم ممتاز 1).
الألم: ألم شديد بعد الجراحة، ويستغرق التعافي البصري وقتًا.
تقنيات الربط المتصالب للكولاجين القرني (طريقة إزالة الظهارة مقابل طريقة الحفاظ على الظهارة)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الربط المتصالب للكولاجين القرني
Section titled “1. ما هو الربط المتصالب للكولاجين القرني”الربط المتصالب للكولاجين القرني (CXL) هو إجراء يستخدم الريبوفلافين (فيتامين B₂) كمحسس ضوئي، ويتم تسليط ضوء UVA بطول موجة 365 نانومتر على سدى القرنية لزيادة الروابط المتصالبة بين ألياف الكولاجين 2). تم الإبلاغ عن أول تقرير سريري للقرنية المخروطية التقدمية في عام 2003 1)، ومنذ ذلك الحين انتشر على نطاق واسع.
وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على CXL للقرنية المخروطية التقدمية وتوسع القرنية بعد جراحة الانكسار للأعمار من 14 إلى 65 عامًا 2). الهدف الرئيسي من CXL هو إيقاف تقدم توسع القرنية، وتحسين الخصائص البصرية للقرنية هو تأثير ثانوي 2).
نظرة عامة على طرق إزالة الظهارة وعبر الظهارة
Section titled “نظرة عامة على طرق إزالة الظهارة وعبر الظهارة”هناك طريقتان رئيسيتان لـ CXL: طريقة إزالة الظهارة (Epi-off) التي تزيل ظهارة القرنية، وطريقة عبر الظهارة (Epi-on) التي تحافظ على الظهارة.
طريقة Epi-on
التعافي: العودة السريعة لاستخدام العدسات اللاصقة.
الألم: مدة قصيرة من الانزعاج.
المخاطر: انخفاض خطر الإصابة بعدوى القرنية أو الضبابية، لكن الفعالية قد تكون أقل من طريقة Epi-off1).
المؤشرات وموانع الاستعمال
Section titled “المؤشرات وموانع الاستعمال”| العنصر | المحتوى |
|---|---|
| المؤشرات | القرنية المخروطية التقدمية، توسع القرنية بعد الليزك |
| موانع الاستعمال | العدوى النشطة، تاريخ الإصابة بفيروس الهربس البسيط/الحماق النطاقي، ندبة في سدى القرنية |
| سماكة القرنية | يوصى بأن تكون ≥400 ميكرومتر بعد إزالة الظهارة |
لم يتم توحيد تعريف التقدم، ولكن يتم تحديده عمومًا من خلال أي مما يلي خلال 12-18 شهرًا: زيادة في Kmax بمقدار 1 D أو أكثر، زيادة في متوسط قوة القرنية الانكسارية، زيادة في اللابؤرية الانكسارية بمقدار 1 D أو أكثر، أو انخفاض في سماكة القرنية بنسبة 10% أو أكثر1). يجب توخي الحذر في حالة وجود تاريخ لالتهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بسبب خطر إعادة تنشيط الفيروس بالأشعة فوق البنفسجية2).
Q
هل يمكن إجراء CXL للقرنية الرقيقة؟
A
تقليديًا، كان سمك القرنية بعد إزالة الظهارة أقل من 400 ميكرومتر موانعًا لـ CXL. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن بروتوكول يستخدم محلول ريبوفلافين منخفض الأسمولية لتورم القرنية إلى أكثر من 400 ميكرومتر قبل تشعيع UVA (بروتوكول sub400) 2). تم الإبلاغ عن بروتوكول يضبط وقت تشعيع UV بشكل فردي للحالات التي يتراوح سمك القرنية فيها بين 200-400 ميكرومتر 2). في طريقة Epi-on، يتم التقييم بناءً على سمك القرنية بما في ذلك سمك الظهارة، لذلك يمكن أن تكون الحالات التي يقل سمكها عن 400 ميكرومتر بعد إزالة الظهارة مؤهلة للعلاج.
2. طريقة Epi-off (إزالة الظهارة)
Section titled “2. طريقة Epi-off (إزالة الظهارة)”بروتوكول دريسدن القياسي
Section titled “بروتوكول دريسدن القياسي”طريقة Epi-off القياسية تسمى بروتوكول دريسدن، وتتم بالخطوات التالية 1).
- تحت التخدير الموضعي، يتم إزالة ظهارة القرنية بقطر 7-9 مم باستخدام مشرط أو فرشاة دوارة.
- يتم تقطير 0.1% ريبوفلافين (مع 20% ديكستران) كل دقيقتين لمدة 30 دقيقة.
- يتم تشعيع UVA بقوة 3 mW/cm² لمدة 30 دقيقة (طاقة إجمالية 5.4 J/cm²). يستمر تقطير الريبوفلافين أثناء التشعيع.
تم الإبلاغ أيضًا عن استخدام PTK (استئصال القرنية العلاجي) لإزالة الظهارة. كما يُستخدم محلول ريبوفلافين خالٍ من الديكستران مع معلق HPMC. يتميز مستحضر HPMC بميزة تقليل جفاف القرنية أثناء الجراحة 1).
البروتوكول المعجل
Section titled “البروتوكول المعجل”تمت تجربة بروتوكولات معجلة تزيد من شدة التشعيع وتقلل من وقت التشعيع. مع الحفاظ على الطاقة الإجمالية 5.4 J/cm²، توجد طرق مثل 9 mW/cm² لمدة 10 دقائق أو 30 mW/cm² لمدة 3 دقائق. بينما أبلغت بعض الدراسات عن فعالية مماثلة للطريقة القياسية، أبلغت دراسات أخرى عن نتائج أقل في تسطيح القرنية أو تصلبها، والنتائج غير متسقة 1).
نتائج العلاج
Section titled “نتائج العلاج”يوقف CXL القياسي (دريسدن) تطور القرنية المخروطية التدريجي (الهدف الرئيسي من العلاج). في تحليل تلوي لـ 75 دراسة مع متابعة لمدة 36 شهرًا أو أكثر، أظهر تحسنًا في حدة البصر غير المصححة، وانخفاضًا متأخرًا في قوة انكسار القرنية، وانخفاضًا معينًا في الاستجماتيزم 2).
في تجربة المرحلة الثالثة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (205 مشاركين)، انخفض Kmax بمقدار 1.6 ± 4.2 D بعد عام واحد من خط الأساس في المجموعة المعالجة ببروتوكول دريسدن، بينما استمر التقدم في المجموعة الضابطة 2). في تجربة على توسع القرنية بعد الليزك (179 مشاركًا)، انخفض Kmax في المجموعة المعالجة بمقدار 0.7 ± 2.1 D 2).
في تجربة عشوائية محكومة مستقبلية أجراها Wittig-Silva وآخرون، تسطح Kmax بشكل ملحوظ في المجموعة المعالجة (-1.45 ± 1.00 D، P < 0.002)، بينما تقدم في المجموعة الضابطة (+1.28 D، P < 0.001). استمر التسطح بعد 4 سنوات من المتابعة الطويلة 1).
Q
هل البروتوكول المعجل فعال مثل الطريقة القياسية؟
A
يقلل البروتوكول المعجل وقت العلاج عن طريق زيادة شدة الإشعاع وتقليل مدة التعرض، لكن الأدلة غير متسقة1). بينما تظهر بعض الدراسات معايير سريرية مماثلة للطريقة القياسية، تشير تقارير أخرى إلى ضعف في تسطيح القرنية وتصلبها. أظهرت دراسة مقارنة بين طريقة Epi-on المعجلة وطريقة Epi-off القياسية فعالية مماثلة، لكن البيانات محدودة.
3. طريقة Epi-on (الطريقة عبر الظهارية)
Section titled “3. طريقة Epi-on (الطريقة عبر الظهارية)”خصائص الإجراء
Section titled “خصائص الإجراء”في طريقة Epi-on، يتم الحفاظ على ظهارة القرنية بينما يتم اختراق الريبوفلافين إلى سدى القرنية. نظرًا لأن ظهارة القرنية كارهة للماء، فإن اختراق الريبوفلافين صعب، ويتم تعزيز الاختراق بالطرق التالية1).
المواد المضافة الكيميائية: إضافة كلوريد البنزالكونيوم (BAC)، EDTA، تروميتامول، ومخدر موضعي لزيادة نفاذية الحاجز الظهاري.
الرحلان الأيوني: تقنية تستخدم تدرجًا كهربائيًا لنقل جزيئات الريبوفلافين المشحونة عبر الظهارة.
زيادة تركيز الريبوفلافين: قد تُستخدم محاليل بتركيزات أعلى من 0.1% إلى 0.25-0.5%.
لم يتم وضع بروتوكول موحد، وتستخدم محاليل ومواد مضافة متنوعة في الدراسات المختلفة. لا توجد حاليًا طريقة Epi-on قياسية موصى بها1).
نتائج العلاج
Section titled “نتائج العلاج”في مراجعة منهجية لطريقة Epi-on، تحسنت حدة البصر غير المصححة (UDVA) بمقدار 0.22-0.28 logMAR بعد 3-12 شهرًا من CXL. لكن التغيرات في حدة البصر المصححة (CDVA) وانخفاض Kmax لم تكن ذات دلالة إحصائية.
أظهرت بعض الدراسات المقارنة اختلافًا في انخفاض Kmax بين مجموعتي Epi-off وEpi-on. في دراسة أجراها Al Fayez وآخرون (متابعة 36 شهرًا)، انخفض Kmax في مجموعة Epi-off بمقدار -2.4 D بينما زاد في مجموعة Epi-on بمقدار +1.1 D (P < 0.0001)1). تشير هذه النتائج إلى أن فعالية طريقة Epi-on قد تكون أقل من طريقة Epi-off1).
4. مقارنة بين الطريقتين
Section titled “4. مقارنة بين الطريقتين”تظهر الدراسات المقارنة باستمرار أن طريقة Epi-on تسبب ألمًا أقل. في دراسة شملت 70 مريضًا، كان متوسط مقياس الألم (من 1 إلى 5) في مجموعة Epi-on هو 2، بينما كان في مجموعة Epi-off هو 4 (P = 0.0035).
الرؤية وشكل القرنية
Section titled “الرؤية وشكل القرنية”| المؤشر | طريقة Epi-off | طريقة Epi-on |
|---|---|---|
| تغير Kmax | تسطيح ملحوظ | تأثير محدود |
| CDVA | تحسن ملحوظ | التحسن غير واضح |
في تحليل تلوي شمل 8 دراسات مقارنة، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في UDVA و CDVA عند متابعة لمدة عام. ومع ذلك، كان الانخفاض في متوسط قيمة K أكبر بشكل ملحوظ في طريقة Epi-off (فرق متوسط معياري 0.28، P = 0.03). وزاد الفرق أكثر عند المقارنة مع طريقة Epi-on باستخدام الرحلان الأيوني (فرق متوسط معياري 0.43، P = 0.01).
البيانات طويلة المدى لدى الأطفال
Section titled “البيانات طويلة المدى لدى الأطفال”كانت تجربة KERALINK عبارة عن تجربة عشوائية محكومة شملت 60 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 10 و16 عامًا يعانون من القرنية المخروطية التقدمية 3). في مجموعة CXL، كان K2 (قياس القرنية الحاد) بعد 18 شهرًا 49.7 ± 3.8 D، مقارنة بـ 53.4 ± 5.8 D في مجموعة العلاج القياسي، بفارق متوسط معدل -3.0 D (95% CI: -4.9 إلى -1.1، P = 0.002) لصالح مجموعة CXL 3). كان التقدم 7% في مجموعة CXL مقابل 43% في مجموعة العلاج القياسي، مما أدى إلى انخفاض خطر التقدم بنسبة 90% مع CXL (OR 0.1، P = 0.004) 3).
يوقف CXL تقدم القرنية المخروطية لدى الغالبية العظمى من المرضى الصغار. يجب النظر في CXL كعلاج الخط الأول في المرض التقدمي 3).
في دراسة أترابية مستقبلية لمدة 5 سنوات شملت 78 عينًا من المرضى الأطفال، حققت مجموعة Epi-off تسطيحًا قرنيًا متوسطًا قدره 3.18 D، بينما حققت مجموعة Epi-on المعجلة 0.09 D فقط. لوحظ تقدم في 9.4% (3/32 عينًا) من مجموعة Epi-on المعجلة، بينما لم يُلاحظ أي تقدم في مجموعة Epi-off عند 5 سنوات.
Q
أي من الطريقتين Epi-off و Epi-on أفضل؟
A
حاليًا، تتراكم الأدلة التي تفضل طريقة Epi-off من حيث تسطيح القرنية وتثبيط تقدم المرض 1). خاصة في البيانات طويلة المدى، تستمر طريقة Epi-off في تثبيط التقدم حتى بعد 5 سنوات، بينما تظهر طريقة Epi-on بعض حالات التقدم. من ناحية أخرى، تتميز طريقة Epi-on بألم أقل وتعافي أسرع. هناك تقارير تفيد بأن طريقة Epi-on باستخدام المواد الكيميائية المضافة كانت مماثلة لطريقة Epi-off من حيث تقليل قيمة K مقارنة بطريقة الرحلان الأيوني. يعتمد اختيار الطريقة النهائية على كل حالة على حدة.
5. المضاعفات
Section titled “5. المضاعفات”مضاعفات طريقة Epi-off
عتامة القرنية: تظهر بعد 1-2 شهرًا من الجراحة وتزول عادةً خلال 6-12 شهرًا. تشير التقارير إلى أن معدل حدوث ندبات الحمة الدائمة يصل إلى 8.6% 1).
التهاب القرنية المعدي: تم الإبلاغ عن حدوث التهاب القرنية المعدي بنسبة 0.0017%. كانت جميع الحالات بطريقة Epi-off 1).
الارتشاح غير المعدي: يظهر مبكرًا بعد الجراحة ويزول باستخدام قطرات الستيرويد 1).
عيب الظهارة المستمر: قد يؤدي تأخر التئام الظهارة إلى خطر انحلال القرنية.
مضاعفات طريقة Epi-on
احمرار وإحساس بجسم غريب: غالبًا ما تكون أعراضًا عابرة تزول خلال 24 ساعة بعد الجراحة.
رهاب الضوء: تم الإبلاغ عنه كعرض عابر مبكر بعد الجراحة.
اضطراب ظهارة القرنية: تم الإبلاغ عن التهاب القرنية الضوئي المصحوب باعتلال ظهاري نقطي منتشر في تجارب طريقة Epi-on المعجلة.
الاتجاه العام: تم الإبلاغ عن العتامة والندبات والعدوى الميكروبية فقط في دراسات طريقة Epi-off.
تشمل المضاعفات الأخرى وذمة القرنية، وفرط التسطيح المؤدي إلى طول النظر، واضطراب البطانة 1). يزداد خطر اضطراب البطانة عند التعرض للأشعة فوق البنفسجية (UVA) عندما يكون سمك القرنية أقل من 400 ميكرومتر. يُلاحظ انخفاض مؤقت في عدد الخلايا البطانية، لكنه يعود إلى طبيعته عادةً خلال 6 أشهر 2).
6. آلية العمل والمبدأ
Section titled “6. آلية العمل والمبدأ”آلية الربط المتصالب للكولاجين
Section titled “آلية الربط المتصالب للكولاجين”يسبب CXL بلمرة ضوئية موضعية في سدى القرنية باستخدام الريبوفلافين كمحسس ضوئي، مما يزيد من الروابط الكيميائية الحيوية بين ألياف الكولاجين 2). يؤدي ذلك إلى تصلب القرنية الضعيفة هيكليًا وتثبيط تقدم التوسع.
بالتعرض للأشعة فوق البنفسجية (365 نانومتر)، يتم إثارة الريبوفلافين وإنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية. تشكل أنواع الأكسجين التفاعلية روابط تساهمية جديدة بين جزيئات الكولاجين، مما يؤدي إلى زيادة قطر ألياف الكولاجين وتوسع المسافات بين الألياف. يتركز هذا التغيير في الـ 300 ميكرومتر الأمامية من سدى القرنية.
مبدأ الاختلاف بين طرق Epi-off و Epi-on
Section titled “مبدأ الاختلاف بين طرق Epi-off و Epi-on”تعمل ظهارة القرنية كحاجز نفاذية للريبوفلافين. في طريقة Epi-off، يصل الريبوفلافين مباشرة إلى سدى القرنية عن طريق إزالة الظهارة. في طريقة Epi-on، تكون كمية الريبوفلافين التي تمر عبر الظهارة محدودة، مما يقلل من تكوين الروابط المتصالبة في السدى وقد يقلل الفعالية 1). المواد المضافة الكيميائية أو الرحلان الأيوني هي محاولات للتغلب على هذا القيد، لكن الطريقة الموحدة لم تُوضع بعد 1).
المعلمات الميكانيكية الحيوية للقرنية
Section titled “المعلمات الميكانيكية الحيوية للقرنية”المعلمات الميكانيكية الحيوية مثل عامل مقاومة القرنية وتخميد القرنية تظهر تغييرات صغيرة بعد CXL، ولكن المتغيرات المخصصة المستمدة من نفس الجهاز تظهر تغييرات تشير إلى التصلب 2).
Q
ما هي الأهمية السريرية التي أظهرتها تجربة KERALINK؟
A
كانت تجربة KERALINK عبارة عن تجربة عشوائية محكومة على مرضى القرنية المخروطية الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و16 عامًا، وأظهرت أن CXL يوقف تقدم القرنية المخروطية لدى غالبية المرضى الشباب بعد 18 شهرًا 3). كان معدل التقدم 7% في مجموعة CXL مقابل 43% في مجموعة العلاج القياسي، مما يمثل انخفاضًا بنسبة 90% في خطر التقدم 3). تؤكد هذه النتائج أنه يجب النظر في CXL مبكرًا كعلاج الخط الأول، خاصة لدى المرضى الشباب الذين يتقدم المرض لديهم بسرعة 3).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Lim L, Lim EWL. Current Trends in Corneal Cross-Linking. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-201.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.