कॉर्नियल कोलेजन क्रॉसलिंकिंग (CXL) एक प्रक्रिया है जिसमें राइबोफ्लेविन (विटामिन B₂) को फोटोसेंसिटाइज़र के रूप में उपयोग करके, 365 nm तरंगदैर्ध्य के UVA प्रकाश को कॉर्नियल स्ट्रोमा पर विकिरित किया जाता है, जिससे कोलेजन फाइबर के बीच क्रॉस-लिंक बढ़ जाते हैं 2)। 2003 में प्रगतिशील केराटोकोनस के लिए पहली नैदानिक रिपोर्ट प्रकाशित हुई 1), और तब से यह व्यापक रूप से फैल गई।
FDA ने 14 से 65 वर्ष की आयु के प्रगतिशील केराटोकोनस और रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद कॉर्नियल एक्टेसिया के लिए CXL को मंजूरी दी है 2)। CXL का मुख्य उद्देश्य कॉर्नियल एक्टेसिया की प्रगति को रोकना है; कॉर्निया के ऑप्टिकल गुणों में सुधार एक द्वितीयक प्रभाव है 2)।
CXL में दो मुख्य दृष्टिकोण हैं: Epi-off विधि (उपकला हटाने की विधि) जिसमें कॉर्नियल उपकला हटा दी जाती है, और Epi-on विधि (ट्रांसएपिथेलियल विधि) जिसमें उपकला को संरक्षित किया जाता है।
Epi-off विधि
राइबोफ्लेविन अवशोषण: उपकला हटाने से राइबोफ्लेविन और UVA का अच्छा अवशोषण होता है।
प्रभाव: कॉर्निया का सख्त होना और चपटा होना अधिक स्पष्ट होता है, और प्रगति को रोकने में उत्कृष्ट है 1)।
दर्द : सर्जरी के बाद दर्द तीव्र होता है और दृष्टि बहाल होने में समय लगता है।
एपि-ऑन विधि
रिकवरी : कॉन्टैक्ट लेंस पहनने पर जल्दी वापसी।
दर्द : असुविधा की अवधि कम होती है।
जोखिम : कॉर्नियल संक्रमण और हेज़ का जोखिम कम है, लेकिन प्रभावशीलता एपि-ऑफ विधि से कम हो सकती है1)।
| वस्तु | सामग्री |
|---|---|
| संकेत | प्रगतिशील केराटोकोनस, LASIK के बाद कॉर्नियल एक्टेसिया |
| मतभेद | सक्रिय संक्रमण, हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस/HZV का इतिहास, कॉर्नियल स्ट्रोमल निशान |
| कॉर्नियल मोटाई | उपकला हटाने के बाद ≥ 400 μm अनुशंसित |
प्रगति की परिभाषा एकसमान नहीं है, लेकिन आमतौर पर 12-18 महीनों में Kmax में ≥ 1 D वृद्धि, औसत कॉर्नियल पावर में वृद्धि, अपवर्तक दृष्टिदोष में ≥ 1 D वृद्धि, या कॉर्नियल मोटाई में ≥ 10% कमी से निर्धारित होती है1)। हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस के इतिहास में UVA विकिरण से वायरस पुनर्सक्रियण के जोखिम के कारण सावधानी आवश्यक है2)।
परंपरागत रूप से, उपकला हटाने के बाद 400 μm से कम कॉर्नियल मोटाई को CXL के लिए विपरीत संकेत माना जाता था। हालांकि, UVA विकिरण से पहले कॉर्निया को 400 μm से अधिक फुलाने के लिए हाइपोटोनिक राइबोफ्लेविन घोल का उपयोग करने वाला एक प्रोटोकॉल (sub400 प्रोटोकॉल) रिपोर्ट किया गया है 2)। 200-400 μm कॉर्नियल मोटाई वाले मामलों में UV विकिरण समय को व्यक्तिगत रूप से समायोजित करने वाला एक प्रोटोकॉल रिपोर्ट किया गया है 2)। Epi-on विधि में, उपकला सहित कॉर्नियल मोटाई का मूल्यांकन किया जाता है, इसलिए उपकला हटाने के बाद 400 μm से कम मोटाई वाले मामले भी उपचार के लिए पात्र हो सकते हैं।
मानक Epi-off विधि को ड्रेसडेन प्रोटोकॉल कहा जाता है और इसे निम्नलिखित चरणों में किया जाता है 1)।
उपकला हटाने के लिए PTK (चिकित्सीय केराटेक्टॉमी) का उपयोग करने की भी रिपोर्ट है। डेक्सट्रान-मुक्त HPMC निलंबन में राइबोफ्लेविन घोल का भी उपयोग किया जाता है। HPMC तैयारियों का लाभ यह है कि वे ऑपरेशन के दौरान कॉर्नियल निर्जलीकरण को कम करती हैं 1)।
विकिरण तीव्रता बढ़ाकर और विकिरण समय कम करके त्वरित प्रोटोकॉल का भी प्रयास किया गया है। कुल ऊर्जा 5.4 J/cm² बनाए रखते हुए, उदाहरण के लिए 9 mW/cm² पर 10 मिनट या 30 mW/cm² पर 3 मिनट के नियम हैं। कुछ अध्ययन मानक विधि के बराबर प्रभावशीलता की रिपोर्ट करते हैं, जबकि अन्य कम कॉर्नियल चपटा या कठोरता की रिपोर्ट करते हैं, परिणाम एक समान नहीं हैं 1)।
मानक ड्रेसडेन CXL प्रगतिशील केराटोकोनस के बिगड़ने को रोकता है (उपचार का मुख्य उद्देश्य)। कम से कम 36 महीने के अनुवर्ती वाले 75 लेखों के मेटा-विश्लेषण में, अनचाही दृश्य तीक्ष्णता में सुधार, कॉर्नियल अपवर्तक शक्ति में देर से कमी और दृष्टिवैषम्य में निश्चित कमी दिखाई गई 2)।
FDA के चरण III परीक्षण (205 रोगियों) में, ड्रेसडेन प्रोटोकॉल से उपचारित समूह में आधार रेखा से 1 वर्ष में Kmax में 1.6 ± 4.2 D की कमी आई, जबकि नियंत्रण समूह में प्रगति जारी रही 2)। LASIK के बाद कॉर्नियल एक्टेसिया पर परीक्षण (179 रोगियों) में भी उपचार समूह में Kmax में 0.7 ± 2.1 D की कमी आई 2)।
Wittig-Silva एट अल. के संभावित RCT में, उपचार समूह में Kmax में महत्वपूर्ण चपटापन आया (-1.45 ± 1.00 D, P < 0.002), जबकि नियंत्रण समूह में प्रगति हुई (+1.28 D, P < 0.001)। दीर्घकालिक अनुवर्ती में 4 वर्षों के बाद भी चपटापन बना रहा 1)।
त्वरित प्रोटोकॉल विकिरण तीव्रता बढ़ाकर और उपचार समय कम करके उपचार की अवधि को कम करता है, लेकिन साक्ष्य असंगत हैं1)। कुछ अध्ययन मानक विधि के समान नैदानिक पैरामीटर दिखाते हैं, जबकि अन्य कॉर्नियल चपटापन या कठोरीकरण में कमी की रिपोर्ट करते हैं। Epi-on त्वरित विधि और Epi-off मानक विधि की तुलना करने वाले अध्ययनों में समान प्रभावकारिता दिखाई गई है, लेकिन डेटा सीमित है।
Epi-on विधि में कॉर्नियल एपिथेलियम को संरक्षित रखते हुए राइबोफ्लेविन को कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश कराया जाता है। कॉर्नियल एपिथेलियम हाइड्रोफोबिक होने के कारण राइबोफ्लेविन का प्रवेश कठिन होता है, और निम्नलिखित तकनीकों से प्रवेश को बढ़ावा दिया जाता है1)।
रासायनिक योजक: बेंजालकोनियम क्लोराइड (BAC), EDTA, ट्रोमेटामोल, स्थानीय एनेस्थेटिक्स आदि मिलाकर एपिथेलियल बैरियर की पारगम्यता बढ़ाई जाती है।
आयनटोफोरेसिस: विद्युत ग्रेडिएंट का उपयोग करके आवेशित राइबोफ्लेविन अणुओं को एपिथेलियम के पार स्थानांतरित करने की तकनीक।
राइबोफ्लेविन सांद्रता में वृद्धि: कभी-कभी 0.1% से बढ़ाकर 0.25-0.5% सांद्रता वाले घोल का उपयोग किया जाता है।
कोई मानकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित नहीं है, और विभिन्न अध्ययनों में विविध राइबोफ्लेविन घोल और योजकों का उपयोग किया जाता है। वर्तमान में कोई अनुशंसित मानक Epi-on विधि मौजूद नहीं है1)।
Epi-on विधि की एक व्यवस्थित समीक्षा में, CXL के 3-12 महीनों बाद UDVA में 0.22-0.28 logMAR का सुधार हुआ। हालांकि, CDVA में परिवर्तन और Kmax में कमी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थी।
कुछ तुलनात्मक अध्ययनों में Epi-off और Epi-on समूहों के बीच Kmax में कमी में अंतर पाया गया। Al Fayez एट अल. (36 महीने अनुवर्ती) में Epi-off समूह में Kmax -2.4 D कम हुआ, जबकि Epi-on समूह में +1.1 D बढ़ा (P < 0.0001)1)। ऐसे परिणामों से संकेत मिलता है कि Epi-on विधि की प्रभावकारिता Epi-off विधि से कम हो सकती है1)।
तुलनात्मक अध्ययनों में लगातार Epi-on विधि में कम दर्द पाया गया है। 70 रोगियों पर एक अध्ययन में 1-5 के दर्द पैमाने पर Epi-on समूह का औसत 2 और Epi-off समूह का औसत 4 था (P = 0.0035)।
| संकेतक | एपी-ऑफ विधि | एपी-ऑन विधि |
|---|---|---|
| Kmax में परिवर्तन | महत्वपूर्ण चपटापन | सीमित प्रभाव |
| CDVA | महत्वपूर्ण सुधार | सुधार अस्पष्ट |
8 तुलनात्मक अध्ययनों सहित एक मेटा-विश्लेषण में, 1 वर्ष के अनुवर्तन में UDVA और CDVA में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। हालांकि, औसत K मान में कमी एपी-ऑफ विधि में काफी अधिक थी (मानकीकृत औसत अंतर 0.28, P = 0.03)। आयनटोफोरेसिस का उपयोग करने वाली एपी-ऑन विधि की तुलना में अंतर और भी बड़ा था (मानकीकृत औसत अंतर 0.43, P = 0.01)।
KERALINK परीक्षण 10-16 वर्ष की आयु के प्रगतिशील केराटोकोनस वाले 60 रोगियों पर एक आरसीटी है 3)। CXL समूह में 18 महीने में K2 (स्टीप केराटोमेट्री) 49.7 ± 3.8 D था, जबकि मानक उपचार समूह में 53.4 ± 5.8 D था, समायोजित औसत अंतर -3.0 D (95% CI: -4.9 से -1.1, P = 0.002) CXL समूह के पक्ष में महत्वपूर्ण रूप से बेहतर था 3)। प्रगति CXL समूह में 7% बनाम मानक उपचार समूह में 43% थी, और CXL ने प्रगति के जोखिम को 90% कम कर दिया (OR 0.1, P = 0.004) 3)।
CXL युवा रोगियों के विशाल बहुमत में केराटोकोनस की प्रगति को रोकता है। प्रगतिशील रोग में CXL को पहली पंक्ति के उपचार के रूप में माना जाना चाहिए 3)।
78 बाल रोगियों की आंखों पर 5 साल के अनुवर्तन के साथ एक संभावित कोहोर्ट अध्ययन में, एपी-ऑफ समूह में औसतन 3.18 D का कॉर्नियल चपटापन प्राप्त हुआ, जबकि त्वरित एपी-ऑन समूह में केवल 0.09 D रहा। त्वरित एपी-ऑन समूह के 9.4% (3/32 आंखों) में प्रगति देखी गई, जबकि एपी-ऑफ समूह में 5 वर्षों में कोई प्रगति नहीं देखी गई।
वर्तमान में, कॉर्निया को चपटा करने और प्रगति को रोकने में Epi-off विधि बेहतर होने के प्रमाण जमा हो रहे हैं 1)। विशेष रूप से दीर्घकालिक आंकड़ों में, Epi-off विधि 5 वर्षों के बाद भी प्रगति को रोकती है, जबकि Epi-on विधि में कुछ मामलों में प्रगति देखी गई है। दूसरी ओर, Epi-on विधि में कम दर्द और तेजी से रिकवरी का लाभ है। कुछ रिपोर्टों के अनुसार, रासायनिक योजकों के साथ Epi-on विधि, आयनटोफोरेसिस विधि की तुलना में K मान में कमी के मामले में Epi-off विधि के समान थी। अंतिम विधि का चयन प्रत्येक मामले के अनुसार किया जाना चाहिए।
Epi-off विधि की जटिलताएँ
कॉर्नियल हेज़ : सर्जरी के 1-2 महीने बाद दिखाई देता है और आमतौर पर 6-12 महीनों में ठीक हो जाता है। स्थायी स्ट्रोमल निशान की घटना 8.6% तक होने की रिपोर्ट है 1)।
संक्रामक केराटाइटिस : 0.0017% मामलों में संक्रामक केराटाइटिस की सूचना मिली है। सभी Epi-off विधि के थे 1)।
अजीवाणु घुसपैठ : सर्जरी के तुरंत बाद दिखाई देता है और स्टेरॉयड आई ड्रॉप से ठीक हो जाता है 1)।
लगातार उपकला दोष : उपकला उपचार में देरी से कॉर्नियल पिघलने का खतरा हो सकता है।
Epi-on विधि की जटिलताएँ
हाइपरिमिया और विदेशी शरीर सनसनी : अक्सर क्षणिक निष्कर्ष जो सर्जरी के 24 घंटों के भीतर ठीक हो जाते हैं।
फोटोफोबिया : सर्जरी के बाद प्रारंभिक क्षणिक लक्षण के रूप में रिपोर्ट किया गया है।
कॉर्नियल उपकला विकार : त्वरित Epi-on विधि के परीक्षणों में फैलाना सतही बिंदु केराटोपैथी के साथ एक्टिनिक केराटाइटिस की सूचना मिली है।
समग्र प्रवृत्ति : हेज़, निशान और माइक्रोबियल संक्रमण केवल Epi-off विधि के अध्ययनों में रिपोर्ट किए गए हैं।
अन्य जटिलताओं में कॉर्नियल एडिमा, अत्यधिक कॉर्नियल चपटेपन के कारण हाइपरोपिया, और एंडोथेलियल क्षति शामिल हैं 1)। एंडोथेलियल क्षति का जोखिम तब बढ़ जाता है जब 400 μm से कम कॉर्नियल मोटाई पर UVA विकिरण दिया जाता है। एंडोथेलियल कोशिका संख्या में क्षणिक कमी देखी जाती है, लेकिन यह आमतौर पर 6 महीनों में सामान्य हो जाती है 2)।
CXL राइबोफ्लेविन को फोटोसेंसिटाइज़र के रूप में उपयोग करके कॉर्नियल स्ट्रोमा में स्थानीय फोटोपॉलीमराइज़ेशन प्रेरित करता है, जिससे कोलेजन फाइबर के बीच जैव रासायनिक बंधन बढ़ते हैं 2)। इससे संरचनात्मक रूप से कमजोर कॉर्निया कठोर हो जाता है और एक्टेसिया की प्रगति रुक जाती है।
UVA प्रकाश (365 nm) के विकिरण से राइबोफ्लेविन उत्तेजित होता है और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियाँ उत्पन्न होती हैं। प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियाँ कोलेजन अणुओं के बीच नए सहसंयोजक बंधन बनाती हैं, जिससे कोलेजन फाइबर का व्यास और अंतर-फाइबर अंतराल बढ़ता है। यह परिवर्तन कॉर्नियल स्ट्रोमा के पूर्वकाल 300 μm में केंद्रित होता है।
कॉर्नियल एपिथेलियम राइबोफ्लेविन के लिए एक पारगम्यता अवरोध के रूप में कार्य करता है। Epi-off विधि में एपिथेलियम हटाने से राइबोफ्लेविन सीधे कॉर्नियल स्ट्रोमा तक पहुँचता है। Epi-on विधि में एपिथेलियम से गुजरने वाले राइबोफ्लेविन की मात्रा सीमित होती है, जिससे स्ट्रोमा में क्रॉस-लिंकिंग कम होती है और प्रभावशीलता कम हो सकती है 1)। रासायनिक योजक और आयनटोफोरेसिस इस सीमा को दूर करने के प्रयास हैं, लेकिन कोई मानकीकृत विधि स्थापित नहीं है 1)।
कॉर्नियल प्रतिरोध कारक और कॉर्नियल हिस्टैरिसीस जैसे बायोमैकेनिकल पैरामीटर CXL के बाद छोटे बदलाव दिखाते हैं, लेकिन उसी उपकरण से प्राप्त कस्टम चर में कठोरता का सुझाव देने वाले परिवर्तन देखे गए हैं 2)।
KERALINK परीक्षण 10-16 वर्ष के युवा केराटोकोनस रोगियों पर एक RCT था, जिसने दिखाया कि CXL अधिकांश युवा रोगियों में 18 महीने बाद केराटोकोनस की प्रगति को रोकता है 3)। CXL समूह में प्रगति दर 7% थी जबकि मानक उपचार समूह में 43% थी, जिससे प्रगति का जोखिम 90% कम हुआ 3)। ये परिणाम इस बात का समर्थन करते हैं कि CXL को विशेष रूप से तेजी से बढ़ने वाले युवा रोगियों में पहली पंक्ति के उपचार के रूप में जल्दी विचार किया जाना चाहिए 3)।
