कॉर्नियल कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग (CXL) कॉर्नियल एक्टेसिया की प्रगति को रोकने के लिए एक प्रक्रिया है। यह प्रकाश-संवेदनशील पदार्थ राइबोफ्लेविन और पराबैंगनी A (UV-A) प्रकाश को मिलाकर फोटोकैमिकल प्रतिक्रिया द्वारा कोलेजन फाइबर के बीच नए सहसंयोजक बंधन बनाता है1)। इससे कॉर्निया की यांत्रिक शक्ति बढ़ती है और एक्टेसिया की प्रगति रुकती है।
CXL की क्रियाविधि फोटोकैमिकल प्रतिक्रिया पर आधारित है1)।
क्रॉसलिंकिंग प्रभाव कॉर्निया की पूर्वकाल परतों में अधिकतम होता है और राइबोफ्लेविन सांद्रता में कमी के साथ गहरी परतों में कम होता जाता है। CXL कम से कम 36 महीनों तक कॉर्नियल संरचना और कोशिका घनत्व को प्रभावित करता है। यह अंतःनेत्र दबाव माप को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है। कॉर्नियल प्रतिरोध कारक और कॉर्नियल हिस्टैरिसीस CXL के बाद केवल थोड़ा बदलते हैं, लेकिन उसी उपकरण से प्राप्त कस्टम चर CXL के बाद अधिक कठोर व्यवहार का सुझाव देने वाले परिवर्तन दिखाते हैं2)।
CXL की मूल तकनीक 1990 के दशक के अंत में ड्रेसडेन विश्वविद्यालय में विकसित की गई थी। राइबोफ्लेविन-संतृप्त सुअर और खरगोश के कॉर्निया पर पराबैंगनी प्रकाश डालकर कोलेजन क्रॉसलिंकिंग को सफलतापूर्वक प्रेरित किया गया। मानव अध्ययन 2003 में शुरू हुए, और प्रगतिशील केराटोकोनस वाले सभी 16 रोगियों में प्रगति रुक गई। 70% में पूर्वकाल कॉर्नियल वक्रता का चपटापन देखा गया, और 65% में दृश्य तीक्ष्णता में सुधार हुआ।
2011 में FDA ने अनाथ दवा का दर्जा दिया, और अप्रैल 2016 में राइबोफ्लेविन और UV-A का उपयोग करके कॉर्नियल CXL को आधिकारिक रूप से अनुमोदित किया गया2)।
CXL स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत की जाने वाली प्रक्रिया है, और ऑपरेशन के दौरान आमतौर पर दर्द नहीं होता है। हालांकि, उपकला हटाने की विधि (एपि-ऑफ) में ऑपरेशन के बाद कई दिनों तक दर्द, विदेशी शरीर सनसनी और आंसू आ सकते हैं। पोस्टऑपरेटिव दर्द का प्रबंधन दर्द निवारक और बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस से किया जाता है। ट्रांसएपिथेलियल विधि (एपि-ऑन) में उपकला नहीं हटाई जाती है, इसलिए पोस्टऑपरेटिव दर्द कम होता है।
CXL का मुख्य उद्देश्य कॉर्नियल एक्टेसिया की प्रगति को रोकना है। सबसे उपयुक्त उम्मीदवार प्रगतिशील कॉर्नियल एक्टेटिक रोग वाले रोगी हैं2)।
केराटोकोनस एक्साइमर लेजर सर्जरी (LASIK, PRK आदि) के लिए एक विपरीत संकेत है, और प्रगतिशील केराटोकोनस फेकिक IOL के लिए भी विपरीत संकेत है 12)। CXL द्वारा प्रगति रोकने के बाद, चश्मा, कॉन्टैक्ट लेंस या फेकिक IOL जैसे अपवर्तक सुधार पर विचार किया जाता है।
ड्रेसडेन प्रोटोकॉल CXL की मानक शल्य चिकित्सा पद्धति है, जिसमें सबसे अधिक साक्ष्य संचित हैं 1)2)।
प्रीऑपरेटिव राइबोफ्लेविन संतृप्ति के बाद, कॉर्नियल स्ट्रोमा की मोटाई कम से कम 400 µm होने की पुष्टि करें 1)। डेक्सट्रान-मुक्त राइबोफ्लेविन तैयारी ऑपरेशन के दौरान स्ट्रोमा के निर्जलीकरण को कम कर सकती है 1)।
उपकला पृथक्करण विधि (एपी-ऑफ)
मानक विधि : सबसे प्रभावी मानी जाती है1)
कॉर्नियल उपकला राइबोफ्लेविन के स्ट्रोमा में प्रसार में बाधा डालती है, इसलिए प्रवेश को बढ़ावा देने के लिए उपकला को हटा दिया जाता है।
कमियाँ : पोस्टऑपरेटिव दर्द, उपकला उपचार में देरी, संक्रमण का जोखिम।
ट्रांसएपिथेलियल विधि (एपी-ऑन)
उपकला को संरक्षित करने वाली विधि
उपकला कोशिकाओं के बीच के जंक्शनों को ढीला करने वाली दवाओं का उपयोग और आयनटोफोरेसिस जैसी तकनीकों का प्रयास किया जा रहा है।
लाभ : पोस्टऑपरेटिव दर्द और कॉर्नियल हेज़ में कमी।
कमियाँ : उपकला पृथक्करण विधि की तुलना में कम प्रभावी हो सकती है2)
बुन्सेन-रॉस्को नियम के आधार पर, UV-A विकिरण की तीव्रता बढ़ाकर उपचार के समय को कम करने वाले प्रोटोकॉल विकसित किए गए हैं। 10 mW/cm² पर 9 मिनट (कुल ऊर्जा 5.4 J/cm²) मानक और त्वरित के बीच एक अच्छा संतुलन दिखाता है1)। हालांकि, 45 mW/cm² से अधिक होने पर CXL का प्रभाव खत्म हो जाता है। त्वरित प्रोटोकॉल क्रॉस-लिंकिंग सुदृढ़ीकरण प्रभाव को काफी कम कर देते हैं, लेकिन दीर्घकालिक नैदानिक स्थिरता की पुष्टि की गई है6)।
मुख्य त्वरित प्रोटोकॉल के पैरामीटर उदाहरण:
यह ट्रांसएपिथेलियल विधि में एक तकनीक है जो कॉर्नियल स्ट्रोमा में राइबोफ्लेविन के सक्रिय परिवहन के लिए कमजोर विद्युत धारा का उपयोग करती है। इसका उद्देश्य एपिथेलियम को संरक्षित करते हुए स्ट्रोमा में दवा के प्रवेश को बढ़ाना है।
CXL द्वारा कॉर्नियल मजबूती और पराबैंगनी विकिरण की जीवाणुनाशक गतिविधि का लाभ उठाकर, इसका उपयोग स्ट्रोमल पिघलने के साथ केराटाइटिस के प्रबंधन में किया जाता है। इसे फोटोएक्टिवेटेड क्रोमोफोर फॉर केराटाइटिस-कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (PACK-CXL) कहा जाता है। मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि सहायक CXL अकेले मानक रोगाणुरोधी चिकित्सा की तुलना में संक्रामक केराटाइटिस के उपचार को तेज करता है। हालांकि, परिणामों की स्थिरता अभी तक स्थापित नहीं हुई है, और वर्तमान में केवल मानक रोगाणुरोधी चिकित्सा के प्रतिरोधी मामलों में ही इस पर विचार किया जाता है।
CXL और अपवर्तक सर्जरी के संयोजन के दृष्टिकोण की सूचना दी गई है।
प्रगति के निर्धारण के लिए निम्नलिखित मापदंडों पर विचार किया जाता है1):
| निषेध | कारण |
|---|---|
| कॉर्नियल मोटाई 400 µm से कम | एंडोथेलियल विषाक्तता का जोखिम 1) |
| हर्पीज संक्रमण का इतिहास | वायरस पुनर्सक्रियण की संभावना 1)5) |
| सक्रिय संक्रमण | संक्रमण बढ़ने का जोखिम |
| गंभीर कॉर्नियल निशान या धुंधलापन | CXL का सीमित प्रभाव |
| उपकला घाव भरने की विफलता का इतिहास | पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का बढ़ा जोखिम |
| गंभीर नेत्र सतह रोग (ड्राई आई आदि) | उपकला उपचार में देरी का जोखिम |
| ऑटोइम्यून रोग | प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण कॉर्नियल पिघलने का जोखिम |
CXL विफलता (उपचार के बाद प्रगति) के जोखिम कारकों में प्रीऑपरेटिव आयु ≥35 वर्ष, प्रीऑपरेटिव सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि <20/25, और प्रीऑपरेटिव अधिकतम तीक्ष्णता >58 D शामिल हैं 2)। हालांकि, कुछ रिपोर्टों में बताया गया है कि CXL 58 D से अधिक प्रगतिशील केराटोकोनस में भी दृष्टि और कॉर्नियल आकार को सुरक्षित रूप से स्थिर कर सकता है 2)।
कॉन्टैक्ट लेंस उपयोगकर्ता भी CXL करवा सकते हैं। हालांकि, प्रीऑपरेटिव परीक्षणों (कॉर्नियल आकार विश्लेषण) की सटीकता सुनिश्चित करने के लिए, एक निश्चित अवधि के लिए कॉन्टैक्ट लेंस बंद करना आवश्यक है। कृपया विस्तृत बंद करने की अवधि के लिए अपने चिकित्सक से परामर्श करें।
CXL के लिए संकेत निर्धारित करने में निम्नलिखित परीक्षण महत्वपूर्ण हैं:
प्रगति का निर्धारण करने के लिए, कम से कम 12-18 महीने की अनुवर्ती अवधि में समय के साथ परिवर्तनों का रिकॉर्ड आवश्यक है1)।
ड्रेस्डेन प्रोटोकॉल पर आधारित प्रक्रिया निम्नानुसार आगे बढ़ती है।
320-400 µm कॉर्नियल मोटाई वाले मामलों में, विकिरण से पहले कॉर्निया को 400 µm या अधिक तक फुलाने के लिए हाइपो-ऑस्मोलर राइबोफ्लेविन का उपयोग किया जाता है1)। हफेज़ी एट अल. ने पतले कॉर्निया के लिए Sub400 प्रोटोकॉल (तत्काल हाइपो-ऑस्मोलर राइबोफ्लेविन भिगोना 20 मिनट + व्यक्तिगत UV-A ऊर्जा विकिरण) शुरू किया6)।
कॉर्नियल उपकला 3-4 दिनों में पुनर्जीवित हो जाती है, और कॉर्नियल हेज़ आमतौर पर 1-2 महीनों में दिखाई देता है और 6-12 महीनों में गायब हो जाता है 1)। CXL के बाद अपवर्तन और आकृति का स्थिरीकरण कई महीनों से एक वर्ष तक का समय लेता है।
KERALINK परीक्षण (यूके) 10-16 वर्ष की आयु के प्रगतिशील केराटोकोनस वाले 60 रोगियों पर एक RCT है। CXL समूह में 18 महीनों के बाद औसत K2 49.7D था, जबकि मानक उपचार समूह में 53.4D था, समायोजित औसत अंतर -3.0D (95% CI: -4.9 से -1.1D, P=0.002) के साथ, CXL काफी बेहतर था। CXL समूह में प्रगति दर 7% (2/30) थी, जबकि मानक उपचार समूह में 43% (12/28) थी (OR 0.1, P=0.004) 3)।
लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि “CXL युवा रोगियों में केराटोकोनस की प्रगति को बड़ी संख्या में रोकता है” और सिफारिश की कि “प्रगतिशील बीमारी में इसे पहली पंक्ति के उपचार के रूप में माना जाना चाहिए” 3)।
एक अमेरिकी बहुकेंद्रीय परीक्षण (प्रगतिशील केराटोकोनस के 205 मामले, ड्रेसडेन प्रोटोकॉल बनाम शैम नियंत्रण) ने FDA अनुमोदन का आधार प्रदान किया 14)।
| पैरामीटर | CXL समूह | नियंत्रण समूह |
|---|---|---|
| Kmax में परिवर्तन (1 वर्ष) | -1.6 ± 4.2 D | निरंतर प्रगति |
| पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया अध्ययन (179 मामलों) में Kmax परिवर्तन | -0.7 ± 2.1 D | +0.6 ± 2.1 D |
36 महीने या उससे अधिक के दीर्घकालिक अनुवर्तन वाले 75 लेखों के मेटा-विश्लेषण में निम्नलिखित परिणाम बताए गए हैं 2):
Raiskup एट अल. के 10-वर्षीय अनुवर्तन अध्ययन में, प्रगतिशील केराटोकोनस के लिए ड्रेसडेन CXL के 95% से अधिक मामलों में कॉर्नियल आकार स्थिर पाया गया। Kmax का औसत मान सर्जरी के 1 से 10 वर्षों के बीच धीरे-धीरे कम हुआ, जो दीर्घकालिक कॉर्नियल चपटा प्रभाव की पुष्टि करता है 13)। CXL की शुरुआत के बाद से, यूरोप के दो अध्ययनों में केराटोकोनस के लिए पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण की संख्या में महत्वपूर्ण कमी की सूचना दी गई है 2).
CXL का प्रभाव मुख्य रूप से कॉर्निया की पूर्वकाल परतों में होता है, क्योंकि गहरी परतों में राइबोफ्लेविन की सांद्रता कम हो जाती है।
CXL का प्रभाव अक्सर लंबे समय तक रहता है, कुछ अध्ययनों में 10 वर्षों से अधिक स्थिरता की सूचना दी गई है। हालांकि, लगभग 8% मामलों में CXL के बाद भी प्रगति देखी गई है। विशेष रूप से युवा रोगियों में पुन: प्रगति का जोखिम होता है, इसलिए ऑपरेशन के बाद नियमित अनुवर्ती महत्वपूर्ण है। यदि पुन: प्रगति होती है, तो दोबारा CXL पर विचार किया जा सकता है।
CXL एक बहुत सुरक्षित प्रक्रिया है, लेकिन मुख्य रूप से एपिथेलियल हटाने से संबंधित जटिलताओं की सूचना दी गई है1)4)।
| जटिलता | आवृत्ति / विशेषताएँ |
|---|---|
| कॉर्नियल हेज़ | सामान्य। 1-2 महीनों में प्रकट होता है, 6-12 महीनों में गायब हो जाता है1) |
| स्थायी निशान | अधिकतम 8.6%1) |
| अवायवीय घुसपैठ | शल्यक्रिया के तुरंत बाद। स्टेरॉयड आई ड्रॉप से ठीक हो जाता है1) |
| संक्रामक केराटाइटिस | 0.0017%1) |
| उपकला उपचार में देरी | उपकला हटाने की विधि से हो सकता है |
| अत्यधिक चपटा होना | दूरदृष्टि दोष के साथ |
| एंडोथेलियल क्षति | 1.4% (सुरक्षा मानकों का पालन करने पर भी रिपोर्ट)1) |
CXL हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस (HSV) के पुनः सक्रियण को प्रेरित कर सकता है 1)5)11)। हर्पेटिक नेत्र रोग के इतिहास वाले रोगियों में CXL वर्जित है 1)। पुनः सक्रियण के मुख्य कारक UV विकिरण से कोशिका क्षति, कॉर्नियल तंत्रिका जाल का अस्थायी गायब होना, और शल्य चिकित्सा के बाद स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग माने जाते हैं।
Bagatin एट अल. की रिपोर्ट में, CXL के बाद HSV केराटाइटिस की घटना 52 में से 4 मामलों (7.69%) में थी। सभी 4 रोगियों में होंठ के हर्पीज का इतिहास था। शल्य चिकित्सा से 5 दिन पहले एसाइक्लोविर प्रोफिलैक्सिस देने के बावजूद, 16 में से 2 मामलों (12.5%) में HSV केराटाइटिस विकसित हुआ 5)।
Wang एट अल. ने 300 में से 4 नए HSV केराटाइटिस मामलों (1.33%) की सूचना दी। सभी 4 रोगियों में नेत्र हर्पीज का कोई इतिहास नहीं था, लेकिन शल्य चिकित्सा के 3 दिन से 1 महीने के भीतर रोग विकसित हुआ। कुछ मामलों में व्यक्तिपरक लक्षण कम थे, नियमित अनुवर्ती कार्रवाई शीघ्र निदान के लिए आवश्यक है 11)।
CXL हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस (HSV) के पुनः सक्रियण को प्रेरित कर सकता है। पराबैंगनी विकिरण, कॉर्नियल तंत्रिका जाल को क्षति, और शल्य चिकित्सा के बाद स्टेरॉयड का उपयोग पुनः सक्रियण के कारक माने जाते हैं। हर्पेटिक केराटाइटिस के इतिहास वाले रोगी CXL के लिए पात्र नहीं हैं। होंठ के हर्पीज के इतिहास वाले रोगी शल्य चिकित्सा से पहले अपने चिकित्सक को सूचित करें। निवारक एंटीवायरल दवा पर विचार किया जा सकता है।
Moramarco एट अल. ने 12 वर्षीय लड़के में CXL के बाद गंभीर कॉर्नियल पिघलने के एक मामले की सूचना दी। सूक्ष्मजैविक परीक्षण नकारात्मक थे। कंजंक्टिवल फ्लैप सर्जरी ने छिद्रण को टाला, और 3 महीने बाद DALK करने पर दृष्टि 20/25 पर लौट आई 4)।
Tillmann एट अल. ने CXL के बाद कॉर्नियल पिघलने और छिद्रण के 2 मामलों की सूचना दी। एक मामले में शल्य चिकित्सा के 7वें दिन बिना संक्रमण के छिद्रण हुआ, दूसरे में 24 घंटों के भीतर स्टैफिलोकोकस ऑरियस पाया गया। दोनों मामलों में आपातकालीन पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण की आवश्यकता थी। ZNF469 जीन उत्परिवर्तन से भी संबंध सुझाया गया है 10)।
Soleimani एट अल. ने पूर्व-शल्य चिकित्सा कॉर्नियल मोटाई 461 µm वाले मामले में CXL के बाद कॉर्नियल एडिमा की सूचना दी। AS-OCT ने बहुत गहरी CXL रेखा दिखाई, और एंडोथेलियल कोशिका घनत्व विपरीत आंख के 60% तक कम हो गया था। स्टेरॉयड आई ड्रॉप से 2 महीने में पूर्ण पुनर्प्राप्ति हुई, अंतिम दृष्टि 20/30 थी 9)।
KERALINK परीक्षण, युवाओं (10-16 वर्ष) में CXL का पहला RCT, ने दिखाया कि CXL अधिकांश में केराटोकोनस की प्रगति को रोकता है3)। प्रारंभिक लागत-प्रभावशीलता विश्लेषण में CXL को उच्च लागत-प्रभावशीलता वाला बताया गया है3)।
नए प्रोटोकॉल और प्रौद्योगिकियों के रूप में निम्नलिखित पर विचार किया जा रहा है:
बुलस केराटोपैथी में आवेदन पर भी विचार किया जा रहा है, लेकिन प्रभाव केवल लगभग 6 महीने तक रहता है और उपशामक भूमिका तक सीमित हो सकता है।
