जन्मजात वंशानुगत कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (CHED)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

जन्मजात वंशानुगत कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (CHED) SLC4A11 जीन के ऑटोसोमल रिसेसिव उत्परिवर्तन के कारण होती है, जिसमें जन्म से ही द्विपक्षीय कॉर्नियल एडिमा और अपारदर्शिता होती है। दृश्य विकास पर इसका बड़ा प्रभाव पड़ता है, और यह अक्सर एम्ब्लियोपिया और निस्टागमस के साथ होता है। उपचार में कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण (DSAEK/DMEK) मुख्यधारा बन रहा है, और प्रारंभिक हस्तक्षेप और एम्ब्लियोपिया प्रबंधन दृश्य पूर्वानुमान को प्रभावित करते हैं।

1. जन्मजात वंशानुगत कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (CHED) क्या है?

जन्मजात वंशानुगत कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (CHED) एक द्विपक्षीय कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी है जो जन्म के समय या शैशवावस्था में प्रकट होती है¹⁾²⁾। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की शिथिलता के कारण फैलाना कॉर्नियल एडिमा और कॉर्निया का अपारदर्शिता होता है¹⁾।

IC3D वर्गीकरण और रोग अवधारणा का विकास

पहले CHED को ऑटोसोमल डोमिनेंट CHED1 और ऑटोसोमल रिसेसिव CHED2 में वर्गीकृत किया गया था। हालांकि, 2015 में IC3D (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies) के संशोधन ने CHED1 को पोस्टीरियर पॉलीमॉर्फस कॉर्नियल डिस्ट्रोफी (PPCD) के स्पेक्ट्रम के रूप में मान्यता दी और इसे हटा दिया¹⁾²⁾। अब CHED2 को केवल “CHED” कहा जाता है और इसे ऑटोसोमल रिसेसिव रोग के रूप में परिभाषित किया जाता है²⁾। इसे भ्रूण के अंतिम चरण में एंडोथेलियम के विभेदन की असामान्यता माना जाता है, जिसके कारण एंडोथेलियल फ़ंक्शन अपरिपक्व होता है और जन्म के समय या जन्म के कुछ महीनों के भीतर पूर्ण कॉर्नियल एडिमा होती है। केवल डेसीमेट झिल्ली की पिछली सतह पर असामान्यता होती है, और एंडोथेलियल कोशिकाएं अनुपस्थित या अध: पतित होती हैं।

महामारी विज्ञान

जन्मजात कॉर्नियल अपारदर्शिता (CCO) की घटना प्रति 100,000 जन्मों पर लगभग 6 है। CHED की सटीक व्यापकता अज्ञात है, लेकिन सऊदी अरब, भारत, पाकिस्तान, म्यांमार और आयरलैंड जैसे उच्च सजातीय विवाह वाले क्षेत्रों से अधिक रिपोर्टें हैं²⁾।

Q CHED और PPCD (पोस्टीरियर पॉलीमॉर्फस कॉर्नियल डिस्ट्रोफी) में क्या अंतर है?

A

CHED SLC4A11 जीन के ऑटोसोमल रिसेसिव उत्परिवर्तन के कारण होता है और जन्म से ही द्विपक्षीय गंभीर कॉर्नियल एडिमा प्रस्तुत करता है। दूसरी ओर, PPCD एक ऑटोसोमल डोमिनेंट रोग है जिसमें कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाएं उपकला जैसी कोशिकाओं में बदल जाती हैं। पहले CHED1 कहा जाने वाला हल्का रूप अब PPCD के भाग के रूप में पुनर्वर्गीकृत किया गया है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

जन्म के समय या जन्म के तुरंत बाद दृष्टि में कमी मुख्य लक्षण है। कॉर्नियल अपारदर्शिता के कारण अवरोधी एम्ब्लियोपिया आसानी से हो सकता है, और अक्सर निस्टागमस भी होता है¹⁾। फोटोफोबिया और लैक्रिमेशन आमतौर पर हल्के होते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

द्विपक्षीय और सममित फैलाना कॉर्नियल एडिमा एक विशिष्ट निष्कर्ष है। कॉर्निया नीले-भूरे रंग का ग्राउंड-ग्लास जैसा दिखता है। डेसीमेट झिल्ली मोटी हो जाती है, और रेट्रोइल्युमिनेशन पर बीटन कॉपर उपस्थिति दिखा सकती है।

कॉर्नियल मोटाई काफी बढ़ जाती है। Bellucci एट अल. के मामलों में यह 660-680 μm¹⁾ थी, और Salman एट अल. के अध्ययन में 742-1310 μm²⁾ बताई गई। इंट्राओकुलर दबाव आमतौर पर सामान्य होता है, लेकिन कॉर्नियल मोटाई बढ़ने के कारण झूठा उच्च मान दिखा सकता है¹⁾²⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

SLC4A11 जीन उत्परिवर्तन

कारण जीन गुणसूत्र 20 की छोटी भुजा (20p13) पर स्थित SLC4A11 है²⁾। SLC4A11 ट्रांसमेम्ब्रेन प्रोटीन NaBC1 को एनकोड करता है, जो कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका सतह पर आयन परिवहन में शामिल है²⁾। इस जीन की पहचान 2006 में म्यांमार के एक सजातीय विवाह परिवार में CHED के कारण जीन के रूप में की गई थी²⁾।

उत्परिवर्तनों की विविधता

Salman एट अल. ने भारत में CHED के पारिवारिक और छिटपुट मामलों का अध्ययन किया और विभिन्न उत्परिवर्तनों की सूचना दी, जिनमें मिसेंस उत्परिवर्तन (p.Ser489Trp, p.Ser480Ile), कंपाउंड हेटेरोज़ीगस उत्परिवर्तन (p.Arg161Arg + p.Val805fs), और स्प्लाइस साइट उत्परिवर्तन (c.620-2A>G) शामिल हैं²⁾। लगभग 75% एकल न्यूक्लियोटाइड होमोज़ीगस उत्परिवर्तन हैं²⁾। हालांकि, SLC4A11 उत्परिवर्तन का पता नहीं चलने वाले मामले भी मौजूद हैं, जो MPDZ जीन जैसे अन्य आनुवंशिक कारकों की भागीदारी का सुझाव देते हैं²⁾।

जोखिम कारक

ऑटोसोमल रिसेसिव वंशानुक्रम के कारण, सजातीय विवाह सबसे बड़ा जोखिम कारक है²⁾।

आनुवंशिक परामर्श का महत्व

यदि CHED का पारिवारिक इतिहास है, तो भाई-बहनों में रोग का जोखिम 25% है। CHED का निदान होने पर हार्बोयान सिंड्रोम (CHED + संवेदी श्रवण हानि) का मूल्यांकन भी महत्वपूर्ण है, और श्रवण परीक्षण कराने की सलाह दी जाती है। कृपया आनुवंशिक परामर्श पर भी विचार करें।

Q हार्बोयान सिंड्रोम क्या है?

A

हार्बोयान सिंड्रोम CHED के समान SLC4A11 जीन उत्परिवर्तन से संबंधित एक बीमारी है, जिसमें कॉर्नियल अपारदर्शिता के साथ प्रगतिशील संवेदी श्रवण हानि भी होती है। SLC4A11 न केवल कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में बल्कि आंतरिक कान के फाइब्रोसाइट्स और स्ट्रिया वैस्कुलरिस में भी व्यक्त होता है, और दोनों ऊतकों का एक सामान्य भ्रूणीय मूल, तंत्रिका शिखा है। श्रवण हानि 2 वर्ष की आयु में या देर से 33 वर्ष की आयु में हो सकती है।

4. निदान और जांच के तरीके

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी

जन्म से ही दोनों आँखों में फैला हुआ कॉर्नियल एडिमा और डेसीमेट झिल्ली का मोटा होना देखा जाता है। कॉर्नियल अपारदर्शिता की डिग्री ग्राउंड ग्लास जैसी से लेकर पूर्ण अपारदर्शिता तक भिन्न होती है। बच्चों में एनेस्थीसिया के तहत जांच की आवश्यकता हो सकती है।

इमेजिंग जांच

पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) कॉर्नियल मोटाई मापने और एडिमा का मूल्यांकन करने में उपयोगी है¹⁾²⁾। स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी एंडोथेलियल कोशिकाओं के मूल्यांकन के लिए उपयोग की जाती है, लेकिन गंभीर कॉर्नियल अपारदर्शिता में अवलोकन कठिन है। Bellucci एट अल. ने पोस्टऑपरेटिव 12 वर्षों में AS-OCT द्वारा डोनर लैमेला की स्थिति को स्पष्ट रूप से चित्रित किया¹⁾²⁾।

आनुवंशिक जांच

SLC4A11 जीन के सभी 19 एक्सॉन और आसन्न इंट्रॉन क्षेत्रों के अनुक्रमण द्वारा निश्चित निदान संभव है²⁾। हालांकि, कुछ मामलों में SLC4A11 उत्परिवर्तन का पता नहीं चलता है, और अगली पीढ़ी के अनुक्रमण (NGS) द्वारा व्यापक विश्लेषण उपयोगी हो सकता है²⁾।

विभेदक निदान

विभेदक रोग	CHED से मुख्य अंतर
प्राथमिक जन्मजात ग्लूकोमा	अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि और कॉर्नियल व्यास में वृद्धि
PPCD	AD वंशानुक्रम, हल्का और धीमी प्रगति
पीटर्स असामान्यता	केंद्रीय अपारदर्शिता और आइरिस आसंजन

5. मानक उपचार

चिकित्सीय उपचार

यदि कॉर्नियल एडिमा हल्की और स्थिर है, तो हाइपरटोनिक सेलाइन आई ड्रॉप से लक्षणात्मक उपचार किया जा सकता है। हाल ही में, NSAID द्वारा SLC4A11 उत्परिवर्तित कोशिकाओं के कार्य को बहाल करने की संभावना बताई गई है, लेकिन नैदानिक अनुप्रयोग अभी अनुसंधान चरण में है²⁾।

शल्य चिकित्सा उपचार

CHED का मुख्य उपचार सर्जरी है। यदि जन्म से ही गंभीर कॉर्नियल अपारदर्शिता है, तो अवरोधक एम्ब्लियोपिया को रोकने के लिए प्रारंभिक हस्तक्षेप आवश्यक है¹⁾।

पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PK)

संकेत : पारंपरिक गोल्ड स्टैंडर्ड

विशेषताएँ : कॉर्निया की पूरी मोटाई बदलना

चुनौतियाँ : उच्च दृष्टिवैषम्य, अस्वीकृति प्रतिक्रिया, सिवनी प्रबंधन कठिन

कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण (DSAEK)

संकेत : वर्तमान में EK का मुख्य तरीका

विशेषताएँ : एंडोथेलियम + पश्च स्ट्रोमल लैमेला प्रत्यारोपण

लाभ : न्यूनतम आक्रामक, कम दृष्टिवैषम्य, तेजी से रिकवरी

डेसीमेट झिल्ली एंडोथेलियल कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DMEK)

संकेत : तकनीकी रूप से संभव मामले

विशेषता : केवल डेसीमेट झिल्ली + एंडोथीलियम प्रत्यारोपण

चुनौती : बच्चों में तकनीकी रूप से कठिन

वर्तमान में, कई संस्थानों में कॉर्नियल एंडोथीलियल प्रत्यारोपण (EK) को पहली पंक्ति का उपचार माना जाता है¹⁾। Bellucci एट अल. ने 3 महीने के CHED नवजात पर डेसीमेट झिल्ली-अलगाव रहित EK किया और 12 वर्षों के अनुवर्ती की रिपोर्ट दी¹⁾।

पोस्ट-ऑपरेटिव 12 वर्षों में दोनों आँखों का कॉर्निया पारदर्शी बना रहा, और सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 0.4 LogMAR थी। एंडोथीलियल कोशिका घनत्व दाहिनी आँख में 2383 कोशिकाएँ/मिमी² और बायीं आँख में 2547 कोशिकाएँ/मिमी² था, जो अप्रत्याशित रूप से अच्छा था, और डेसीमेट झिल्ली की रोगविज्ञान में भागीदारी का सुझाव देता है। ¹⁾

Salman एट अल. के अध्ययन में सभी 10 मामलों ने DSAEK करवाया, और DSAEK CHED के लिए मानक प्रक्रिया बन रही है²⁾। EK की तुलना PK से कम सर्जरी समय, गंभीर जटिलताओं का कम जोखिम, और दीर्घकालिक दृश्य परिणामों में कोई कमी नहीं है¹⁾।

एम्ब्लियोपिया प्रबंधन का महत्व

सर्जरी से कॉर्नियल पारदर्शिता बहाल होने पर भी, एम्ब्लियोपिया या निस्टागमस बना रह सकता है। पोस्ट-ऑपरेटिव अपवर्तक सुधार और एम्ब्लियोपिया उपचार को जल्दी से समानांतर रूप से शुरू करना दृश्य पूर्वानुमान में सुधार के लिए आवश्यक है।

Q बच्चों में CHED के लिए कॉर्नियल प्रत्यारोपण कब किया जाना चाहिए?

A

जन्म से गंभीर कॉर्नियल अपारदर्शिता होने पर, अवरोधक एम्ब्लियोपिया को रोकने के लिए यथाशीघ्र सर्जिकल हस्तक्षेप वांछनीय है। Bellucci एट अल. ने 3 महीने की उम्र में सर्जरी की और 12 वर्षों के बाद भी अच्छे परिणामों की रिपोर्ट दी। हालांकि, सर्जरी के बाद भी निस्टागमस या एम्ब्लियोपिया बना रह सकता है, इसलिए दीर्घकालिक दृश्य कार्य अनुवर्ती आवश्यक है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

कॉर्नियल एंडोथीलियल पंप फंक्शन और SLC4A11

कॉर्निया का निर्जलीकरण (deturgescence) कॉर्नियल एंडोथीलियम के पंप फंक्शन द्वारा बनाए रखा जाता है। यह पंप प्रणाली Na⁺-K⁺ ATPase द्वारा सक्रिय परिवहन पर केंद्रित है और इसमें SLC4A11, pNBCe1, NKCC1, AE2, NHE1, MCT 1/2/4 जैसे द्वितीयक झिल्ली आयन ट्रांसपोर्टर शामिल हैं²⁾। सामान्य कॉर्नियल एंडोथीलियल कोशिकाओं में, SLC4A11 सबसे प्रचुर मात्रा में व्यक्त आयन ट्रांसपोर्टर है²⁾।

SLC4A11 उत्परिवर्तन के आणविक तंत्र

SLC4A11 उत्परिवर्तन कई मार्गों से कॉर्नियल एडिमा उत्पन्न करते हैं।

SLC4A11 नॉकआउट चूहों में, कॉर्नियल स्ट्रोमा में सोडियम और क्लोराइड आयन जमा हो जाते हैं, जिससे कॉर्नियल एडिमा होती है²⁾। हाल के अध्ययनों से पता चलता है कि SLC4A11 उत्परिवर्ती प्रोटीन ट्रैफिकिंग दोषों की तुलना में H⁺ फ्लक्स विशेषताओं में परिवर्तन के माध्यम से फेनोटाइप में योगदान करते हैं²⁾।

SLC4A11 की कमी वाली कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में, NH₃:H⁺ को-ट्रांसपोर्टर गतिविधि समाप्त हो जाती है²⁾। इससे ग्लूटामिनोलिसिस (glutaminolysis) गंभीर रूप से बाधित होता है, जो कोशिकीय ऊर्जा उत्पादन को प्रभावित करता है²⁾।

Salman एट अल. के इन सिलिको विश्लेषण से पता चला कि पहचाने गए उत्परिवर्तन (p.Ser489Trp, p.Ser480Ile, p.Arg869Cys) सभी प्रोटीन स्थिरता में कमी और हाइड्रोजन बांडों की संख्या में कमी लाते हैं²⁾। माना जाता है कि ये संरचनात्मक परिवर्तन प्रोटीन की तह और लचीलेपन को प्रभावित करते हैं, जिससे आयन परिवहन कार्य का नुकसान होता है²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

जीन थेरेपी और जीनोम संपादन

एडेनो-एसोसिएटेड वायरस (AAV) का उपयोग करके Slc4a11 जीन प्रतिस्थापन चिकित्सा माउस मॉडल में सफल रही है, जो CHED के लिए एक संभावित कारणात्मक उपचार का मार्ग प्रशस्त करती है²⁾। CRISPR/Cas9 का उपयोग करके जीन संपादन दृष्टिकोण भी विचाराधीन है²⁾।

दवा चिकित्सा की संभावनाएँ

कुछ NSAIDs को इन विट्रो में SLC4A11 उत्परिवर्ती प्रोटीन के कार्य को सही करने की क्षमता दिखाई गई है, और नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं²⁾।

शल्य चिकित्सा तकनीकों में प्रगति

EK प्रक्रियाओं में सुधार के कारण, नवजात और शिशुओं में भी डेसीमेट झिल्ली को हटाए बिना कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण सुरक्षित रूप से किया जा सकता है¹⁾। Bellucci एट अल. का 12-वर्षीय अनुवर्ती इस प्रक्रिया की दीर्घकालिक प्रभावशीलता को दर्शाने वाली सबसे लंबी रिपोर्ट है¹⁾। बच्चों में DMEK के अनुप्रयोग का भी प्रयास किया जा रहा है, लेकिन तकनीकी चुनौतियाँ बनी हुई हैं¹⁾।

अनसुलझे आनुवंशिक कारक

SLC4A11 उत्परिवर्तन के बिना CHED मामलों का अस्तित्व MPDZ जीन जैसे अन्य आनुवंशिक तंत्रों की भागीदारी का सुझाव देता है²⁾। NGS का उपयोग करके व्यापक विश्लेषण भविष्य में स्पष्टीकरण में योगदान देने की उम्मीद है²⁾।

अस्वीकरण

यह लेख चिकित्सा पेशेवरों और मेडिकल छात्रों के लिए शैक्षिक उद्देश्यों के लिए जानकारी प्रदान करता है, और व्यक्तिगत रोगियों के लिए निदान या उपचार का मार्गदर्शन नहीं है। वास्तविक नैदानिक अभ्यास में, कृपया नवीनतम दिशानिर्देशों और किसी विशेषज्ञ की सलाह का पालन करें।

8. संदर्भ

1. Bellucci C, Mora P, Tedesco SA, Gandolfi S, Chierego C, Bellucci R. 12-year follow-up of the first endothelial keratoplasty without Descemet stripping in a 3-month newborn with Congenital Hereditary Endothelial Dystrophy (CHED). BMC Ophthalmol. 2023;23:433.
2. Salman M, Verma A, Chaurasia S, Prasad D, Kannabiran C, Singh V, Ramappa M. Identification and in silico analysis of a spectrum of SLC4A11 variations in Indian familial and sporadic cases of congenital hereditary endothelial dystrophy. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):361.
3. Mehta N, Verma A, Achanta DS, Kannabiran C, Roy S, Mishra DK, et al. Updates on congenital hereditary endothelial dystrophy. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):405-416. PMID: 38249503.