डेसीमेट स्ट्रिपिंग एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी (DSEK) कॉर्नियल एंडोथेलियल अपर्याप्तता के लिए किया जाने वाला एक प्रकार का कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण है। 2005 में Price & Price द्वारा रिपोर्ट किया गया, इसमें प्राप्तकर्ता की डेसीमेट झिल्ली को छीलना (Descemetorhexis) और पश्च स्ट्रोमा, डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियम से युक्त दाता ग्राफ्ट प्रत्यारोपित करना शामिल है1)। 2006 में Gorovoy ने माइक्रोकेराटोम द्वारा दाता ऊतक के स्वचालित निष्कासन की शुरुआत की, जिसे DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) कहा गया1)।
DSEK/DSAEK की विशेषताएँ
प्रत्यारोपित ऊतक : पश्च स्ट्रोमा (50-150 µm) + डेसीमेट झिल्ली + एंडोथेलियम1)
दाता तैयारी : DSEK = मैन्युअल निष्कासन, DSAEK = माइक्रोकेराटोम
चीरा चौड़ाई : 4-5 मिमी (BUSIN ग्लाइड या एंडो-इन्सर्टर के साथ छोटा)
आसंजन विधि : पूर्वकाल कक्ष वायु टैम्पोनेड
DMEK से तुलना
बाद में, ग्राफ्ट की मोटाई कम की गई, जिससे अल्ट्रा-थिन DSAEK (UT-DSAEK: 100 μm से कम) और नैनोथिन DSAEK (50 μm से कम) विकसित हुए1)। संयुक्त राज्य अमेरिका में 2022 तक, सभी कॉर्नियल प्रत्यारोपणों में से लगभग 62% एंडोथेलियल प्रत्यारोपण (EK) थे, और DSAEK/DSEK, DMEK के साथ, EK के मुख्य रूप हैं।
कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण के सामान्य लाभों में कॉर्निया की सतह पर कोई टांके न होना और इसलिए टांके से संबंधित जटिलताओं का अभाव, कॉर्निया के सामने की वक्रता का संरक्षण जिससे न्यूनतम प्रेरित दृष्टिवैषम्य होता है, और छोटे चीरे के माध्यम से किए जाने की क्षमता शामिल है, जो इसे आघात के प्रति अधिक प्रतिरोधी बनाती है।
DSAEK का संकेत कॉर्नियल एंडोथेलियल अपर्याप्तता के कारण होने वाली बुलस केराटोपैथी के सभी मामलों में है।
सिद्धांत रूप में, स्यूडोफेकिक आँख वांछनीय है। यदि कॉर्नियल स्ट्रोमा में निशान हैं, तो एंडोथेलियल प्रत्यारोपण से दृष्टि सुधार सीमित है; पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण पर विचार किया जाना चाहिए।
इरिडोकॉर्नियल एंडोथेलियल (ICE) सिंड्रोम : व्यापक पूर्वकाल सिंकाइया के कारण पूर्वकाल कक्ष के गंभीर विरूपण वाले मामलों में, लगभग पूर्ण इरिडेक्टॉमी द्वारा पूर्वकाल कक्ष पुनर्निर्माण के बाद DSAEK करने की रिपोर्ट है4)। 3 आँखों में, औसत 53 महीने के अनुवर्ती में सभी ग्राफ्ट पारदर्शी रहे4)।
जन्मजात अनिरिडिया : स्थिर आइरिस-लेंस डायाफ्राम के अभाव में भी DSEK संभव है। जन्मजात अनिरिडिया के लिए अल्ट्राथिन DSEK से न केवल कॉर्नियल एडिमा में सुधार हुआ, बल्कि कॉर्निया के समग्र स्वरूप में भी सुधार हुआ5)। अनिरिडिया में, DSEK को DMEK पर प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि गैस बुलबुले का प्रबंधन आसान होता है5)।
DMEK मानक एंडोथेलियल अपर्याप्तता और अच्छी पूर्वकाल कक्ष दृश्यता वाली आँखों में पहली पसंद बन रही है। दूसरी ओर, DSAEK निम्नलिखित जटिल आँखों में चुनी जाती है:
इसके अलावा, FECD से जुड़े अव्यक्त केराटोकोनस (फॉर्म फ्रस्ट केराटोकोनस) के DMEK के बाद प्रकट होने और मोनोक्युलर डिप्लोपिया पैदा करने के मामले सामने आए हैं 6)। जब विपरीत आँख में DSAEK किया गया, तो पश्च कॉर्नियल अनियमितता ठीक हो गई और दृश्य हानि नहीं हुई 6)। DSAEK का स्ट्रोमल घटक पश्च कॉर्नियल वक्रता को स्थिर करता है, इसलिए अव्यक्त केराटोकोनस वाले मामलों में DSAEK बेहतर है 6)।
डोनर कॉर्नियोस्क्लेरल टुकड़े को एक कृत्रिम पूर्वकाल कक्ष उपकरण पर लगाया जाता है और माइक्रोकेराटोम से 300-350 μm मोटी एक फ्री कैप बनाई जाती है। शेष लगभग 100 μm पश्च स्ट्रोमा, डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियम को डोनर ग्राफ्ट के रूप में उपयोग किया जाता है। एंडोथेलियल सतह से 8 मिमी व्यास के ट्रेफिन से पंच किया जाता है। आई बैंक द्वारा पूर्व-कट ऊतक का उपयोग भी अक्सर किया जाता है।
यह रेट्रोबुलबार या टेनन कैप्सूल एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। उच्च विट्रियस दबाव वाले मामलों में, सर्जरी से पहले होनान बैलून से अंतःनेत्र दबाव कम किया जाता है।
FECD रोगियों में मोतियाबिंद सर्जरी में, कॉर्नियल एंडोथेलियम पर भार को कम करने के उपाय महत्वपूर्ण हैं।
सर्जिकल प्रक्रिया
डेसिमेटोरहेक्सिस: रिवर्स सिन्स्की हुक से प्राप्तकर्ता की डेसिमेट झिल्ली को गोलाकार रूप में छीलें (BSS सिंचाई के तहत)
ग्राफ्ट प्रवेशन: BUSIN ग्लाइड या NS एंडो-इन्सर्टर® का उपयोग करके, 4-5 मिमी चीरे से पूर्वकाल कक्ष में डालें
केंद्रीकरण: कॉर्निया के बाहरी टैपिंग और पूर्वकाल कक्ष प्रवाह द्वारा ग्राफ्ट को केंद्र में रखें
चीरा बंद करना: 10-0 नायलॉन के 2-3 टांके से सीवन करें
वायु इंजेक्शन और इंटरलेमेलर ड्रेनेज
वायु इंजेक्शन : कॉर्नियल लिंबस से 32G सुई के माध्यम से ग्राफ्ट के ठीक नीचे हवा इंजेक्ट करें और अंतःनेत्र दबाव को पर्याप्त रूप से बढ़ाएं।
इंटरलेमेलर ड्रेनेज : स्टब चीरे से इंटरलेमेलर द्रव को पूरी तरह से निकालें।
वायु टैम्पोनेड : पूर्वकाल कक्ष को लगभग 10 मिनट तक पूरी तरह से हवा से बदलें ताकि ग्राफ्ट चिपक जाए।
पश्चात की स्थिति : रोगी को पीठ के बल लिटाए रखें ताकि हवा का बुलबुला ग्राफ्ट की स्थिति को स्थिर रखे।
जब तक हवा मौजूद है, एट्रोपिन आई ड्रॉप का उपयोग करें ताकि वायु प्यूपिलरी ब्लॉक को रोका जा सके। स्टेरॉयड आई ड्रॉप (प्रेडनिसोलोन) सर्जरी के तुरंत बाद हर 3 घंटे में शुरू करें और 1 सप्ताह के बाद धीरे-धीरे कम करें। पूर्वकाल खंड OCT से ग्राफ्ट के आसंजन और कॉर्नियल मोटाई में सुधार की नियमित जांच करें।
ग्राफ्ट आसंजन विफलता (डिटैचमेंट) : DSAEK के बाद यह सबसे आम जटिलता है। यदि आसंजन विफल होता है, तो माइक्रोस्कोप के तहत फिर से हवा इंजेक्ट करें (रीबबलिंग)। DSAEK में DMEK की तुलना में रीबबलिंग दर कम होती है2)।
वायु प्यूपिलरी ब्लॉक : पूर्वकाल कक्ष में हवा का बुलबुला पुतली को अवरुद्ध करता है और तीव्र अंतःनेत्र दबाव बढ़ाता है। रोकथाम के उपायों में एट्रोपिन आई ड्रॉप, सर्जरी के अंत में हवा की मात्रा कम करना और 6 बजे की स्थिति में आइरिस चीरा शामिल हैं। होने पर, साइडपोर्ट से थोड़ी हवा निकालें।
प्राथमिक ग्राफ्ट विफलता : सर्जरी के सफल होने के बावजूद ग्राफ्ट कभी पारदर्शी नहीं होता। यह सभी कॉर्नियल प्रत्यारोपणों में लगभग 0.1% में होता है; पुनः प्रत्यारोपण पर विचार करें।
पश्चात अंतःनेत्र दबाव वृद्धि : कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण के बाद 20-30% रोगियों में देखी जाती है। स्टेरॉयड ग्लूकोमा या द्वितीयक ग्लूकोमा का विभेदन उपचार की दिशा तय करता है।
अस्वीकृति : DSAEK के बाद लगभग 5-10% रोगियों में होती है, जो पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (लगभग 15%) से कम है। अक्सर केवल स्टेरॉयड आई ड्रॉप से ठीक हो जाती है, लेकिन कमी बहुत धीरे-धीरे की जानी चाहिए।
एंडोथेलियल कोशिका हानि : DSEK के बाद, प्रीऑपरेटिव अवधि में औसतन 32% कोशिका हानि की उम्मीद होती है, और उसके बाद प्रति वर्ष लगभग 110 कोशिकाएं/मिमी² की रैखिक दर से कमी होती है।
दाता-जनित हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस संक्रमण और प्रणालीगत प्रसार : DMEK के बाद दाता कॉर्निया से हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस-1 (HSV-1) के संचरण के कारण नेक्रोटाइज़िंग हेपेटाइटिस और हेमोफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस विकसित होने का पहला जीवन-धमकाने वाला मामला रिपोर्ट किया गया है7)। एक 73 वर्षीय पुरुष में DMEK के 10 दिन बाद यह विकसित हुआ, और पूर्वकाल कक्ष द्रव में HSV-1 DNA की मात्रा 220 मिलियन प्रतियां/एमएल थी7)। प्रारंभिक अंतःशिरा एसाइक्लोविर प्रभावी था7)। वर्तमान दाता स्क्रीनिंग में HSV परीक्षण अनिवार्य नहीं है, लेकिन प्रत्यारोपण के बाद अज्ञात प्रणालीगत बीमारी में HSV प्रसार को विभेदक निदान में शामिल किया जाना चाहिए7)।
हां, रीबबलिंग के बाद ग्राफ्ट आमतौर पर अच्छी तरह से काम करता है। चूंकि ग्राफ्ट जलीय हास्य में तैर रहा था, पुन: जुड़ने के बाद एंडोथेलियल फ़ंक्शन आमतौर पर बना रहता है। हालांकि, यदि कई रीबबलिंग की आवश्यकता होती है, तो एंडोथेलियल कोशिकाओं का अतिरिक्त नुकसान हो सकता है, जिससे ग्राफ्ट विफलता का खतरा बढ़ जाता है।
डंकर एट अल. के बहुकेंद्रीय RCT (54 आंखें) में, पोस्टऑपरेटिव 12 महीनों में औसत सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता (BCVA) (logMAR) DMEK समूह में 0.08 बनाम UT-DSAEK समूह में 0.15 थी, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थी, लेकिन 20/25 या उससे बेहतर प्राप्त करने की दर DMEK समूह में 66% बनाम UT-DSAEK समूह में 33% थी, जो महत्वपूर्ण थी (P=0.02)3)। एंडोथेलियल कोशिका घनत्व (12 महीने) दोनों समूहों में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था3)।
| पैरामीटर | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| 20/25 प्राप्ति दर | 66%3) | 33%3) |
| 12 महीने की सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| हाइपरोपिक शिफ्ट | +0.22D3) | +0.58D3) |
सेला एट अल. के मेटा-विश्लेषण (376 आंखें) में, 12 महीने की सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि DMEK में काफी बेहतर थी (माध्य अंतर −0.06 logMAR; 95% CI −0.10 से −0.02)2)। हालांकि, 70 μm से कम मोटाई वाले DSAEK ग्राफ्ट में सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था2)। DMEK की रीबबलिंग दर DSAEK की तुलना में काफी अधिक है (OR 2.76; 95% CI 1.46-5.22)2)।
UT-DSAEK (100 μm से कम) मानक DSAEK की तुलना में बेहतर दृष्टि सुधार प्रदान करता है, और और भी पतला नैनोथिन DSAEK (50 μm से कम) DMEK के बराबर दृष्टि प्रदान कर सकता है। ग्राफ्ट को पतला करने से ऑप्टिकल इंटरफेस में सुधार होता है, लेकिन संचालन कठिनाई बढ़ जाती है।
एंडोथेलियल प्रत्यारोपण (DSAEK) पूर्ण मोटाई वाले कॉर्नियल प्रत्यारोपण की तुलना में कम दृष्टिवैषम्य उत्पन्न करता है, घाव की स्थिरता अधिक होती है, और दृश्य पुनर्वास तेज होता है1)। दूसरी ओर, कुछ अध्ययनों में ग्राफ्ट अस्वीकृति दर या सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि में सुधार में कोई अंतर नहीं बताया गया है। दोनों तकनीकों में 5 वर्षीय ग्राफ्ट उत्तरजीविता दर समान मानी जाती है1)।
UT-DSAEK में लगभग 33% आंखें शल्यक्रिया के 12 महीने बाद 20/25 या उससे बेहतर सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि प्राप्त करती हैं। मानक मोटाई वाले DSAEK में यह अनुपात थोड़ा कम होता है, लेकिन अधिकांश रोगियों में 20/40 या उससे बेहतर व्यावहारिक दृष्टि प्राप्त होती है। कॉर्नियल स्ट्रोमा पर निशान या अन्य जटिलताएं न होने पर अच्छी दृष्टि सुधार की उम्मीद की जा सकती है।
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाएं Na⁺/K⁺-ATPase पंप के माध्यम से कॉर्नियल स्ट्रोमा से पूर्वकाल कक्ष में पानी निकालती हैं, जिससे कॉर्निया की जल सामग्री लगभग 78% बनी रहती है। FECD और PBK में यह पंप कार्य विफल हो जाता है, जिससे स्ट्रोमा में अतिरिक्त पानी जमा हो जाता है, जिससे एडिमा और अपारदर्शिता होती है।
DSAEK में, Descemetorhexis रोगग्रस्त डेसीमेट झिल्ली और निष्क्रिय एंडोथेलियम को हटाता है, और स्वस्थ दाता एंडोथेलियम + डेसीमेट झिल्ली + पश्च स्ट्रोमा को मेजबान कॉर्निया की पिछली सतह पर प्रत्यारोपित किया जाता है 1)। गैस टैम्पोनेड द्वारा ग्राफ्ट के जुड़ने के बाद, दाता एंडोथेलियम पंप फ़ंक्शन का प्रयोग करता है और कॉर्नियल एडिमा में सुधार होता है।
DSAEK ग्राफ्ट का पश्च स्ट्रोमा कॉर्निया की पिछली सतह पर जोड़े गए अवतल लेंस के रूप में कार्य करता है, जिससे हाइपरोपिक दिशा में अपवर्तक बदलाव होता है। ग्राफ्ट जितना पतला होगा, हाइपरोपिक शिफ्ट उतना ही छोटा होगा, और DMEK में यह न्यूनतम होता है 1)।
ग्राफ्ट मोटाई का पतला होना तेजी से बढ़ रहा है; एक मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि 70 μm से कम मोटाई वाले DSAEK में, DMEK के साथ सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में अंतर गायब हो सकता है 2)। Nanothin DSAEK (50 μm से कम) DMEK के बराबर परिणाम दे सकता है, लेकिन यह अभी भी एक योगात्मक प्रत्यारोपण है, वास्तविक प्रतिस्थापन सर्जरी नहीं।
ICE सिंड्रोम के गंभीर पूर्वकाल कक्ष विकृति वाले मामलों में लगभग पूर्ण इरिडेक्टॉमी + DSAEK की रिपोर्ट 4), और जन्मजात एनिरिडिया के लिए अल्ट्राथिन DSEK की रिपोर्ट 5), DSAEK के संकेतों को जटिल आंखों तक विस्तारित कर रही हैं।
FECD वाले रोगियों में अव्यक्त केराटोकोनस के DMEK के बाद प्रकट होने के मामले सामने आए हैं, और यह पुष्टि हुई है कि DSAEK का स्ट्रोमल घटक पश्च कॉर्नियल वक्रता को स्थिर करता है 6)। ऐसे सह-अस्तित्व वाले मामलों की जांच और सर्जिकल तकनीक के चयन का अनुकूलन भविष्य की चुनौतियां हैं 6)।
दाता कॉर्निया से हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस का संचरण दुर्लभ है, लेकिन पहली बार एक जीवन-धमकाने वाली प्रणालीगत प्रसार जटिलता की सूचना मिली है 7)। वर्तमान जांच में हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस परीक्षण शामिल नहीं है, जो भविष्य में विचारणीय मुद्दा है 7)।
एक मेटा-विश्लेषण के आंकड़ों के अनुसार, 70 μm से कम मोटाई वाले अल्ट्रा-थिन DSAEK ग्राफ्ट और DMEK के बीच अधिकतम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं रह जाता है। हालांकि, ग्राफ्ट जितना पतला होगा, शल्य प्रक्रिया उतनी ही कठिन होगी, इसलिए संस्थान के अनुभव और तकनीकी स्तर को ध्यान में रखते हुए प्रक्रिया का चयन करना महत्वपूर्ण है।
