डिफ्यूज़ इंटरलेमेलर केराटाइटिस (DLK)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• DLK LASIK/SMILE सर्जरी के बाद फ्लैप के नीचे (इंटरफेस में) होने वाली एक नॉन-इंफेक्शियस डिफ्यूज़ सूजन है, जिसकी कुल LASIK में घटना लगभग 0.1-1% है।
• इसकी विशेषता ‘सहारा की रेत’ के रूप में वर्णित सफेद दानेदार घुसपैठ है, जो आमतौर पर सर्जरी के 1-5 दिन बाद होती है।
• ग्रेड 1-2 में अक्सर प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में देने से सुधार होता है। ग्रेड 3-4 में आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और धुलाई आवश्यक है।
• IFS (इंटरफेस फ्लूइड सिंड्रोम/PISK) से अंतर सबसे महत्वपूर्ण है: इंट्राओकुलर दबाव माप और पूर्व खंड OCT से निर्णय लिया जाता है, और गलत उपचार गंभीर परिणाम ला सकता है।
• गंभीर DLK (ग्रेड 4) में न्यूट्रोफिल-व्युत्पन्न MMP के कारण केराटोलिसिस (स्ट्रोमल पिघलना) हो सकता है, जो स्थायी दृष्टि हानि का कारण बनता है।

1. डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस (DLK) क्या है?

डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस (DLK) LASIK सर्जरी के बाद फ्लैप और कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड के इंटरफेस में होने वाली एक नॉन-इंफेक्शियस डिफ्यूज़ सूजन प्रतिक्रिया है। इसकी विशेषता फ्लैप के नीचे बिखरी हुई महीन सफेद दानेदार घुसपैठ है, जिसे ‘सहारा की रेत’ के रूप में वर्णित किया जाता है।

अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) में एक्साइमर लेजर सर्जरी और SMILE दोनों में DLK को पोस्टऑपरेटिव जटिलता के रूप में सूचीबद्ध किया गया है, जिसमें उचित प्रबंधन की आवश्यकता है¹⁾। LASIK में कुल घटना लगभग 0.1-1% बताई गई है²⁾। हाल के वर्षों में फेमटोसेकंड लेजर द्वारा फ्लैप निर्माण मुख्यधारा बनने के बाद भी DLK एक निश्चित आवृत्ति पर होता है, और SMILE के बाद भी DLK जैसी इंटरलेमेलर सूजन देखी जाती है। KLEx (छोटे चीरा कॉर्नियल टुकड़ा निष्कर्षण) दिशानिर्देशों में, SMILE के बाद DLK की कुल घटना 0.84% बताई गई है, जिसमें ग्रेड I (परिधीय सीमित) 1.42%, ग्रेड II (केंद्रीय विस्तार) 0.29%, ग्रेड III (संगम/फोकल) 0.08%, और ग्रेड IV (गंभीर) 0.02% है³⁾।

यह रोग संक्रामक केराटाइटिस से पूरी तरह से अलग है, और इस रोग का सार यह है कि इसमें बैक्टीरिया शामिल नहीं होते। दूसरी ओर, दिखने में समान सूजन संबंधी बीमारी IFS (इंटरफ़ेस द्रव सिंड्रोम / PISK) से अंतर करना सबसे महत्वपूर्ण नैदानिक मुद्दा है, क्योंकि इससे उपचार की रणनीति 180 डिग्री बदल जाती है।

Q DLK किस प्रकार की सर्जरी के बाद होता है?

A

DLK अक्सर LASIK सर्जरी के बाद होता है, लेकिन SMILE (लघु चीरा कॉर्नियल लेंस निष्कर्षण) के बाद भी हो सकता है। अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वें संस्करण) में, एक्साइमर लेजर सर्जरी और SMILE दोनों में DLK को पोस्टऑपरेटिव जटिलता के रूप में सूचीबद्ध किया गया है। PRK में फ्लैप नहीं बनाया जाता, इसलिए DLK नहीं होता। फेमटोसेकंड लेजर के प्रसार के बाद भी DLK की घटना शून्य नहीं हुई है; पोस्टऑपरेटिव 1-5 दिनों तक सावधानीपूर्वक निरीक्षण और प्रारंभिक हस्तक्षेप अच्छे पूर्वानुमान की कुंजी है। विशेष रूप से, ग्रेड 1-2 का शीघ्र पता लगाना और तेजी से स्टेरॉयड उपचार शुरू करना ग्रेड 3-4 में प्रगति को रोकने के लिए सबसे महत्वपूर्ण है। ध्यान दें कि PRK में फ्लैप नहीं बनाया जाता, इसलिए DLK नहीं होता, लेकिन पोस्टऑपरेटिव हेज़ (उपउपकला धुंधलापन) का जोखिम होता है, और माइटोमाइसिन C के साथ निवारक उपचार दिया जा सकता है। सर्जिकल तकनीक की विशेषताओं की गहन समझ के साथ प्रत्येक रोगी को व्यक्तिगत स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

LASIK के बाद स्टेज 3 DLK (डिफ्यूज़ इंटरलेमेलर केराटाइटिस): 'सहारा रेत' जैसी दानेदार घुसपैठ और उपचार के बाद समाधान

Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.

LASIK के 2 दिन बाद निदान स्टेज 3 DLK: स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी और बाहरी फोटो (A) हल्का कॉर्नियल एडिमा और सिलिअरी हाइपरिमिया, (B–D) फ्लैप के नीचे इंटरफ़ेस में ‘सहारा रेत’ जैसी दानेदार सफेद घुसपैठ दृश्य अक्ष सहित फैली हुई, (E–F) स्टेरॉयड आई ड्रॉप उपचार के बाद घुसपैठ का समाधान। पाठ के ‘मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ अनुभाग में चर्चा किए गए स्लिट लैंप निष्कर्षों (दानेदार घुसपैठ, ग्रेड वर्गीकरण) के अनुरूप।

व्यक्तिपरक लक्षण

DLK के व्यक्तिपरक लक्षण गंभीरता (ग्रेड) पर निर्भर करते हैं।

• ग्रेड 1-2: हल्का फोटोफोबिया और दृष्टि में कमी। कभी-कभी कोई लक्षण नहीं। दृष्टि आमतौर पर 0.8 या उससे अधिक बनी रहती है।
• ग्रेड 3: स्पष्ट दृष्टि में कमी (0.5-0.7), आंख में दर्द, फोटोफोबिया। लगातार धुंधली दृष्टि।
• ग्रेड 4: गंभीर दृष्टि में कमी (0.5 से कम), तेज आंख में दर्द, फोटोफोबिया। स्ट्रोमल लसीका के कारण स्पष्ट धुंधली दृष्टि। तेजी से बढ़ने पर 24 घंटे के भीतर ग्रेड 3 से संक्रमण हो सकता है।

शुरुआत की विशिष्ट अवधि पोस्टऑपरेटिव 1-5 दिन है, और माना जाता है कि फ्लैप बनाने के तुरंत बाद सूजन मध्यस्थ जमा हो जाते हैं और प्रकट होते हैं। हालांकि, पोस्टऑपरेटिव कई हफ्तों से कई महीनों बाद देर से शुरू होने वाले मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं, और स्टेरॉयड आई ड्रॉप बंद करने पर पुनरावृत्ति के मामले भी हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से रेट्रोइल्युमिनेशन (पश्च प्रकाशन) अवलोकन DLK के निदान में सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष प्रदान करता है। रेट्रोइल्युमिनेशन से देखने पर पीछे से प्रकाश पड़ता है, जिससे फ्लैप के नीचे कोशिकीय घुसपैठ की स्थिति को समझना आसान हो जाता है। शुरुआती लोगों के लिए “रेतीले तूफान जैसा दिखना” वर्णन सहज रूप से समझ में नहीं आ सकता, लेकिन अनुभव के साथ यह एक बहुत ही विशिष्ट निष्कर्ष के रूप में पहचाना जाने लगता है। ग्रेड 1-2 में दानेदार घुसपैठ मुख्य रूप से परिधि में वितरित होती है, और ग्रेड 2 से ऊपर घुसपैठ केंद्र की ओर बढ़ती है। “सहारा की रेत (Sands of Sahara)” शब्द का उपयोग बारीक सफेद दानेदार घुसपैठ के फैलाव को सटीक रूप से व्यक्त करने वाली नैदानिक अभिव्यक्ति के रूप में किया जाता है।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप निष्कर्ष

दानेदार घुसपैठ : फ्लैप के नीचे सफेद से सफेद-भूरे रंग की बारीक दानेदार घुसपैठ बिखरी हुई। “रेत” जैसा दिखना।

वितरण में परिवर्तन : ग्रेड 1 में परिधि प्रधान। ग्रेड 2 और उससे ऊपर केंद्र की ओर बढ़ना।

सीमाओं की विशेषताएँ : घावों की सीमाएँ अस्पष्ट होती हैं और फ्लैप के किनारे से केंद्र की ओर फैलने की प्रवृत्ति होती है।

पूर्वकाल कक्ष सूजन : पूर्वकाल कक्ष सूजन आमतौर पर हल्की या अनुपस्थित होती है। यदि पूर्वकाल कक्ष सूजन गंभीर है, तो संक्रामक केराटाइटिस से विभेदन को प्राथमिकता दें।

पूर्व खंड OCT निष्कर्ष

उच्च चमक क्षेत्र : फ्लैप के नीचे इंटरफेस पर बिंदु से रेखीय उच्च चमक क्षेत्र देखे जाते हैं।

फ्लैप पृथक्करण नहीं : IFS के विपरीत, फ्लैप का भौतिक पृथक्करण या द्रव संचय नहीं होता (ग्रेड 4 को छोड़कर)।

स्ट्रोमल पिघलन की निगरानी : ग्रेड 3-4 में, पूर्व खंड OCT से स्ट्रोमल बेड की पिघलन स्थिति का समय के साथ मूल्यांकन किया जा सकता है।

IFS से विभेदन : IFS में फ्लैप के नीचे एक समान द्रव परत (निम्न चमक क्षेत्र) देखी जाती है, जबकि DLK में बिंदु के आकार के उच्च चमक क्षेत्र प्रमुख होते हैं।

3. कारण और जोखिम कारक

DLK के विकास में कई उत्तेजक कारक शामिल हैं। ये सभी “फ्लैप के नीचे बंद स्थान में सूजन उत्प्रेरक पदार्थों के बंद होने” के सामान्य तंत्र से गुज़रते हैं।

अंतर्जात उत्तेजक :

• फ्लैप निर्माण के दौरान उत्पन्न कॉर्नियल स्ट्रोमा के काटने की धूल और कोलेजन टुकड़े।
• उपकला से उत्पन्न सूजन संबंधी साइटोकाइन (IL-1, TNF-α, आदि) और लिपिड अपघटन उत्पाद
• फेमटोसेकंड लेज़र द्वारा प्लाज़्मा निर्माण और सूक्ष्म बुलबुलों से उत्पन्न उत्तेजक पदार्थ
• जब कॉर्नियल लिंबस की उपकला ऊतक चीरे के किनारे में समाहित हो जाती है

बाहरी कारण:

• शल्य चिकित्सा उपकरणों (माइक्रोकेराटोम, स्पैचुला) से अवशिष्ट धातु के कण
• दस्तानों का टैल्क, सिलिकॉन तेल जैसे बाहरी पदार्थ
• पूर्व-शल्य चिकित्सा आई ड्रॉप के परिरक्षकों (बेंज़ालकोनियम क्लोराइड, आदि) से कॉर्नियल उपकला क्षति
• स्टरलाइज़ेशन में उपयोग किए गए रसायनों (ग्लूटाराल्डिहाइड, हाइड्रोजन पेरॉक्साइड, आदि) के अवशेष
• आँख धोने के घोल या BSS में अशुद्धियाँ (एंडोटॉक्सिन संदूषण, आदि)

पर्यावरणीय और संस्थागत कारक: DLK का समूह प्रकोप (एक ही संस्थान में थोड़े समय में कई मामले) अक्सर ऑपरेटिंग कक्ष में संदूषकों (वाष्पशील कार्बनिक यौगिक, एंडोटॉक्सिन, आदि) का संकेत देता है⁶⁾। पूरे संस्थान में DLK घटना दर की निगरानी करके कारण की पहचान करना और पर्यावरणीय सुधारात्मक उपाय करना महत्वपूर्ण है। क्लीनर, स्टरलाइज़ेशन तरल पदार्थ, या आई ड्रॉप के विशिष्ट बैचों के साथ संबंध बताए गए हैं।

संक्रामक सूजन (जीवाणु, कवक, अकैंथअमीबा) को DLK की परिभाषा से बाहर रखा गया है, लेकिन संक्रमण DLK जैसी प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकता है।

घटना दर को प्रभावित करने वाले कारक:

• उपकरण: फेमटोसेकंड लेज़र बनाम माइक्रोकेराटोम में घटना दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं²⁾
• सर्जन का अनुभव: सीखने की अवस्था की शुरुआत में घटना दर अधिक होने की प्रवृत्ति
• पूर्व-शल्य चिकित्सा आई ड्रॉप: BAK-मुक्त तैयारियों का उपयोग आँख की सतह की सूजन को कम कर सकता है और DLK जोखिम को कम कर सकता है
• रोगी कारक : एटोपिक प्रवृत्ति और शल्य-पूर्व नेत्र सतह की सूजन से जोखिम बढ़ जाता है।

दैनिक देखभाल और रोकथाम

शल्यक्रिया के बाद शुरुआती दिनों (1-7 दिन) में प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता या दृष्टि में कमी होने पर तुरंत अपने चिकित्सक से संपर्क करें। शल्य-पश्चात निर्देशानुसार आँखों की बूँदें डालना जारी रखें और आँखों को रगड़ना सख्त मना है। नियमित शल्य-पश्चात जाँच में चिकित्सक स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से फ्लैप के नीचे का ध्यानपूर्वक निरीक्षण करेंगे।

4. निदान और जाँच के तरीके

ग्रेड वर्गीकरण (लाइनबार्गर/गुडमैन वर्गीकरण)

DLK की गंभीरता का मूल्यांकन ग्रेड 1 से 4 तक चार स्तरों में किया जाता है। यह वर्गीकरण उपचार योजना के निर्धारण से सीधे जुड़ा होता है²⁾।

ग्रेड	स्लिट लैंप निष्कर्ष	दृष्टि पर प्रभाव	उपचार योजना
ग्रेड 1	केवल परिधि पर सफेद दानेदार घुसपैठ (केंद्र सामान्य)	लगभग कोई प्रभाव नहीं	बार-बार स्टेरॉयड आई ड्रॉप और निगरानी
ग्रेड 2	पुतली क्षेत्र सहित केंद्र की ओर घुसपैठ का फैलाव	हल्की दृष्टि हानि	स्टेरॉयड आई ड्रॉप की खुराक बढ़ाना और अगले दिन पुनः जाँच
ग्रेड 3	केंद्र तक पहुँचने वाली गंभीर घुसपैठ, स्ट्रोमल पिघलने के प्रारंभिक लक्षण	मध्यम दृष्टि हानि	स्टेरॉयड आई ड्रॉप + फ्लैप लिफ्ट और वॉशआउट पर दृढ़ता से विचार करें
ग्रेड 4	केंद्रीय स्ट्रोमल पिघलना (केराटोलिसिस) और निशान बनना	स्पष्ट दृष्टि हानि	आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और वॉशआउट (प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार करें)

विभेदक निदान

DLK के निदान में सबसे महत्वपूर्ण विभेदक निम्नलिखित दो रोग हैं:

IFS (इंटरफ़ेस द्रव सिंड्रोम / PISK) से विभेदन:

IFS स्टेरॉयड-प्रेरित इंट्राऑक्यूलर दबाव वृद्धि के कारण फ्लैप के नीचे द्रव संचय है, जिसमें सूजन कोशिकाएँ नहीं होती हैं और इंट्राऑक्यूलर दबाव वृद्धि मुख्य कारण है। यदि DLK को IFS समझकर गलत निदान किया जाता है और स्टेरॉयड जारी रखा जाता है, तो इंट्राऑक्यूलर दबाव और बढ़ जाता है और IFS बिगड़ जाता है ⁴⁾। दूसरी ओर, यदि IFS को DLK समझकर गलत निदान किया जाता है और स्टेरॉयड कम कर दिए जाते हैं, तो DLK बढ़ता है और कॉर्नियल स्ट्रोमल पिघलने की ओर ले जाता है।

विभेदन बिंदु	DLK	IFS (PISK)
शुरुआत का समय	सर्जरी के 1-5 दिन बाद	सर्जरी के कुछ दिनों से कुछ महीनों बाद (देर से शुरू होने वाले मामले भी)
सूजन कोशिकाएं	बहुकेंद्रकी श्वेत रक्त कोशिकाओं का संचय	सूजन कोशिकाएं नहीं (केवल एडिमा)
अंतःनेत्र दबाव	सामान्य	बढ़ा हुआ (गोल्डमैन टोनोमेट्री से झूठा कम माप)
पूर्वकाल खंड OCT	बिंदु जैसे उच्च चमक वाले क्षेत्र	एक समान कम चमक वाली द्रव परत (फ्लैप पृथक्करण)
स्टेरॉयड प्रतिक्रिया	प्रभावी (ग्रेड 1-2)	बिगड़ जाता है
उपचार	स्टेरॉयड आई ड्रॉप की खुराक बढ़ाना	स्टेरॉयड बंद करना + आंखों का दबाव कम करने वाली दवाएं

संक्रामक केराटाइटिस से विभेदक निदान :

संक्रामक केराटाइटिस (जीवाणु, फंगल, अकांथअमीबा) में अक्सर पूर्वकाल कक्ष में सूजन होती है। अत्यधिक विषाणुजनित जीवाणु या फंगल के कारण स्ट्रोमल केराटाइटिस में पूर्वकाल कक्ष में फाइब्रिन जमा हो सकता है। गैर-संक्रामक केराटाइटिस (DLK सहित) में पूर्वकाल कक्ष की सूजन आमतौर पर हल्की होती है। यदि स्थानीयकृत घुसपैठ, लालिमा और स्राव गंभीर हों, तो संक्रमण का संदेह करें।

जांच विधियाँ

जांच	उद्देश्य	DLK में निष्कर्ष
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप (रेट्रोइल्युमिनेशन)	दानेदार घुसपैठ का मूल्यांकन	फ्लैप के नीचे बिंदीदार सफेद घुसपैठ
पूर्वकाल खंड OCT	फ्लैप के नीचे द्रव बनाम सूजन कोशिकाओं का अंतर	बिंदीदार उच्च-प्रतिबिंबिता क्षेत्र (IFS में एकसमान द्रव परत)
अंतर्नेत्र दबाव मापन	IFS का बहिष्कार	सामान्य (IFS में बढ़ा हुआ)
कॉर्निया कल्चर और स्मीयर	संक्रामक केराटाइटिस का बहिष्कार	नकारात्मक
कॉर्नियल टोपोग्राफी विश्लेषण	स्ट्रोमल लसीका के कारण अनियमित दृष्टिवैषम्य का मूल्यांकन	उन्नत मामलों में अनियमित पैटर्न

पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप शेड्यूल की सिफारिश

अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) ¹⁾ में सर्जरी के अगले दिन स्लिट लैंप परीक्षा अनिवार्य है, लेकिन DLK प्रबंधन में निम्नलिखित अवलोकन आवृत्ति की सिफारिश की जाती है:

• पोस्टऑपरेटिव दिन 1 (अगले दिन) : स्लिट लैंप से इंटरफेस की जांच करें और DLK की उपस्थिति और ग्रेड का निर्धारण करें। यदि ग्रेड 1-2 पाया जाता है, तो स्टेरॉयड आई ड्रॉप शुरू करें या बढ़ाएं और अगले दिन फिर से जांच के लिए कहें।
• पोस्टऑपरेटिव दिन 2-5 (DLK संदिग्ध मामले) : स्टेरॉयड ड्रॉप शुरू करने के बाद प्रतिदिन या हर दूसरे दिन ग्रेड परिवर्तन की जांच करें। यदि ग्रेड 2 से 3 की प्रगति देखी जाती है, तो तुरंत फ्लैप लिफ्ट और वॉशआउट करें।
• पोस्टऑपरेटिव दिन 7 : DLK में सुधार की पुष्टि करें; यदि ग्रेड 1 या उससे कम है, तो स्टेरॉयड ड्रॉप को धीरे-धीरे कम करना शुरू करें।
• पोस्टऑपरेटिव दिन 14 और उसके बाद : स्टेरॉयड ड्रॉप कम करने के दौरान अंतर्नेत्र दबाव की निगरानी जारी रखें और IFS में संक्रमण की तैयारी करें।

ग्रेड 1-2 DLK के अधिकांश मामले सर्जरी के 2 सप्ताह के भीतर पूरी तरह से ठीक हो जाते हैं, लेकिन ग्रेड 3-4 में स्ट्रोमल पिघलने के कारण स्थायी अनियमित दृष्टिवैषम्य रह सकता है, इसलिए उपचार पूरा होने के बाद 3-6 महीने तक कॉर्नियल टोपोग्राफी अनुवर्ती की सिफारिश की जाती है ⁹⁾।

Q DLK और IFS में अंतर कैसे करें?

A

DLK और IFS (इंटरफ़ेस तरल सिंड्रोम) के बीच अंतर करने में सबसे महत्वपूर्ण बिंदु ‘अंतःनेत्र दबाव’ है। IFS में अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, लेकिन गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर के केंद्रीय माप में तरल कुशन प्रभाव के कारण झूठे कम मान आ सकते हैं, इसलिए परिधीय या डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर से माप की सिफारिश की जाती है। पूर्व खंड OCT में, DLK में बिंदु जैसे उच्च-प्रतिबिंब क्षेत्र होते हैं, जबकि IFS में फ्लैप को उठाने वाली एक समान कम-प्रतिबिंब तरल परत होती है। DLK सर्जरी के तुरंत बाद (1-5 दिन) दर्द और सफेद दानेदार घुसपैठ के साथ शुरू होता है, जबकि IFS में धुंधली दृष्टि और बढ़ा हुआ अंतःनेत्र दबाव मुख्य लक्षण हैं और इसमें सूजन कोशिकाएं नहीं होती हैं। उपचार पूरी तरह से विपरीत है (DLK → स्टेरॉयड बढ़ाना, IFS → स्टेरॉयड बंद करना + दबाव कम करना), इसलिए गलत निदान के गंभीर परिणाम हो सकते हैं।

5. मानक उपचार विधियाँ

उपचार ग्रेड वर्गीकरण के अनुसार निर्धारित किया जाता है।

ग्रेड 1-2 (हल्का से मध्यम)

स्टेरॉयड आई ड्रॉप का बार-बार उपयोग पहली पसंद है।

• प्रेडनिसोलोन 1% (प्रेडनिन आई ड्रॉप आदि) : हर 1-2 घंटे में बार-बार डालें। 24 घंटे के भीतर प्रभाव का मूल्यांकन करें। एंटीबायोटिक आई ड्रॉप (फ्लोरोक्विनोलोन आदि) अक्सर एक साथ निर्धारित किए जाते हैं।
• फ्लुओरोमेथोलोन 0.1-0.5% : प्रेडनिसोलोन की तुलना में अंतःनेत्र दबाव बढ़ने का जोखिम कम है, लेकिन प्रभाव कमजोर है, इसलिए ग्रेड 2 के बढ़ते मामलों में प्रेडनिसोलोन 1% पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है।
• SMILE के बाद ग्रेड I में फ्लुओरोमेथोलोन 6-8 बार/दिन का उपयोग मानक है ³⁾।
• अगले दिन अनिवार्य रूप से पुनः जांच करें और ग्रेड में सुधार की पुष्टि करें। यदि ग्रेड 2 में सुधार नहीं होता है, तो अगले दिन फ्लैप लिफ्ट पर विचार करें।
• स्टेरॉयड आई ड्रॉप उपचार के दौरान नियमित रूप से अंतःनेत्र दबाव मापें और IFS में संक्रमण के लिए तैयार रहें। विशेष रूप से स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर में दबाव तेजी से बढ़ सकता है, इसलिए उपचार शुरू करने के 3-5 दिन बाद दबाव फिर से मापने की सिफारिश की जाती है।
• ग्रेड 2 में, गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर के अलावा, टोनो-पेन आदि का उपयोग करके परिधीय अंतःनेत्र दबाव माप झूठे कम मान से बचने में उपयोगी है ⁴⁾।

ग्रेड 3 (गंभीर)

स्टेरॉयड आई ड्रॉप जारी रखते हुए, फ्लैप लिफ्ट और सेलाइन वॉश पर दृढ़ता से विचार करें।

1. फ्लैप लिफ्ट (पुनः खोलना) : विशेष स्पैचुला का उपयोग करके फ्लैप को सावधानीपूर्वक उठाएं। यदि फ्लैप के किनारे पर आसंजन बचे हों, तो उन्हें कुंद रूप से विच्छेदित करें और इंटरफ़ेस को उजागर करें।
2. BSS (संतुलित नमक घोल) से सफाई : 30 mL BSS सिरिंज का उपयोग करके इंटरफ़ेस को अच्छी तरह से धोएं, जिससे सूजन कोशिकाओं, मलबे और MMP जैसे सूजन मध्यस्थों को भौतिक रूप से हटाया जा सके।
3. फ्लैप पुनर्स्थापन : सफाई के बाद फ्लैप को सटीक रूप से पुनर्स्थापित करें, एयर बबल और इंटरफ़ेस एकरूपता की जाँच करें, फिर आँख बंद करें।
4. पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप सुदृढ़ीकरण : फ्लैप लिफ्ट के बाद भी प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप को हर 1-2 घंटे में बार-बार डालना जारी रखें, और अगले दिन पुनर्मूल्यांकन करें।
5. आई पैच प्रबंधन : फ्लैप लिफ्ट के बाद, फ्लैप को पुनः स्थिर करने में सहायता के लिए BCL (चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस) के उपयोग पर विचार करें।

SMILE में ग्रेड III के लिए, उच्च खुराक स्टेरॉयड के अलावा इंटरलेमेलर वॉश पर विचार करें ³⁾। SMILE के बाद इंटरलेमेलर वॉश LASIK की तुलना में अधिक कठिन होता है, इसलिए इसे पर्याप्त अनुभव वाले सर्जन द्वारा किया जाना चाहिए।

ग्रेड 4 (अत्यधिक गंभीर)

आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई अनिवार्य है।

• BSS सफाई के अलावा, कुछ संस्थान इंटरफ़ेस में डेक्सामेथासोन 0.1% इंजेक्ट करते हैं (सीमित साक्ष्य)।
• प्रणालीगत स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन मौखिक 0.5-1 mg/kg/दिन) के अल्पकालिक उपयोग पर विचार करें। साइड इफेक्ट प्रबंधन के लिए उपयोग की अवधि 1-2 सप्ताह तक सीमित रखें और धीरे-धीरे कम करें।
• SMILE में ग्रेड IV के लिए स्टेरॉयड इंटरलेमेलर वॉश अनिवार्य है, और प्रणालीगत स्टेरॉयड भी जोड़ें ³⁾।
• ग्रेड 4 में, स्ट्रोमल पिघलना अक्सर पहले से ही बढ़ चुका होता है। फ्लैप लिफ्ट और सफाई के बाद, पूर्वकाल खंड OCT के साथ इंटरफ़ेस और स्ट्रोमल पिघलने की डिग्री की समय-समय पर निगरानी करें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि कोई शेष पिघलना प्रगति नहीं कर रहा है।
• यदि पिघलना गहरी या केंद्रीय परतों तक पहुँच गया है, तो रोगी को भविष्य में कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PTK, केराटोप्लास्टी, कॉर्नियल ग्राफ्ट) के विकल्पों के बारे में समझाएँ।

प्रबंधन प्रोटोकॉल सूची

ग्रेड	प्रारंभिक प्रबंधन	पुनर्जांच अंतराल	हस्तक्षेप सीमा
1	प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में	अगले दिन से 2 दिन बाद	ग्रेड 2 या उससे अधिक की प्रगति पर फ्लैप लिफ्ट पर विचार करें
2	वही, खुराक बढ़ाएँ। अगले दिन पुनः जाँच पुष्टि	अगले दिन	यदि सुधार न हो तो अगले दिन फ्लैप लिफ्ट
3	स्टेरॉयड आई ड्रॉप + फ्लैप लिफ्ट और सफाई	उसी दिन से अगले दिन	सिद्धांततः फ्लैप लिफ्ट किया जाता है
4	आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई (प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार करें)	उसी दिन आपातकालीन	तत्काल हस्तक्षेप

Q DLK का निदान होने पर क्या करें?

A

DLK का उपचार ग्रेड के अनुसार भिन्न होता है। ग्रेड 1-2 में, प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में बार-बार डालने से उपचार किया जाता है। अधिकांश मामले इस उपचार से 1-2 सप्ताह में ठीक हो जाते हैं। ग्रेड 3 में, आई ड्रॉप के अलावा फ्लैप लिफ्ट (फ्लैप को फिर से खोलना) और सेलाइन से धुलाई की आवश्यकता हो सकती है। ग्रेड 4 (स्ट्रोमल लाइसिस) में तत्काल फ्लैप लिफ्ट और धुलाई आवश्यक है, और प्रणालीगत स्टेरॉयड पर भी विचार किया जा सकता है। स्वयं निर्णय लेकर आई ड्रॉप बंद न करें; यदि सर्जरी के बाद दृष्टि में कमी या तेज रोशनी से परेशानी हो, तो तुरंत अपने चिकित्सक से संपर्क करें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

DLK की सूजन कैस्केड

DLK एक गैर-संक्रामक सूजन प्रतिक्रिया है जिसमें मुख्य रूप से बहुकेंद्रकी श्वेत रक्त कोशिकाएं (न्यूट्रोफिल) शामिल होती हैं। फ्लैप निर्माण के दौरान उत्पन्न कटिंग डेब्रिस, सर्जिकल उपकरणों से सूक्ष्म कण, और जैविक उत्तेजक पदार्थ कॉर्नियल इंटरफेस के बंद स्थान में फंस जाते हैं, जिससे स्थानीय रूप से साइटोकाइन (IL-1β, IL-6, TNF-α आदि) और केमोकाइन (IL-8, MCP-1 आदि) उत्पन्न होते हैं और न्यूट्रोफिल जमा हो जाते हैं। यह सूजन प्रतिक्रिया संक्रामक सूजन से भिन्न होती है क्योंकि इसमें बैक्टीरिया या फंगस की वृद्धि नहीं होती।

सर्जरी के बाद फ्लैप पूरी तरह से पुनः जुड़ नहीं पाता, इसलिए इंटरफेस एक अर्ध-बंद स्थान के रूप में कार्य करता है। यह संरचनात्मक विशेषता सूजन कोशिकाओं और सूजन मध्यस्थों को ‘बंद’ रखती है, जिससे DLK का स्थानीयकरण फ्लैप के नीचे तक सीमित रहता है।

फ्लैप इंटरफेस का लुमेन सामान्य कॉर्नियल स्ट्रोमा के संपर्क में कम होता है, इसलिए न्यूट्रोफिल की भर्ती का मार्ग मुख्य रूप से लिंबस के संवहनी नेटवर्क और स्ट्रोमा में मौजूद कोशिकाओं (केराटोसाइट्स, लैंगरहैंस कोशिकाएं) के माध्यम से होता है। सूजन की शुरुआत से गंभीरता (ग्रेड 1→4) तक की गति व्यक्ति-दर-व्यक्ति में बहुत भिन्न होती है; कुछ मामलों में सर्जरी के 1-2 दिनों में तेजी से ग्रेड 4 तक प्रगति हो सकती है। यही कारण है कि DLK के प्रबंधन में सर्जरी के बाद कुछ दिनों तक सघन अवलोकन बिल्कुल आवश्यक है।

कॉर्नियल स्ट्रोमल लाइसिस (केराटोलिसिस) का तंत्र

गंभीर DLK (ग्रेड 4) में, न्यूट्रोफिल से बड़ी मात्रा में मैट्रिक्स डिग्रेडिंग एंजाइम (MMP-8, MMP-9 जैसे मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज) निकलते हैं जो कोलेजन फाइबर को तोड़ते हैं, जिससे कॉर्नियल स्ट्रोमल लाइसिस होता है। यदि लाइसिस केंद्र तक पहुँचता है, तो यह स्थायी दृष्टि हानि और अनियमित दृष्टिवैषम्य का कारण बन सकता है। प्रारंभिक हस्तक्षेप (फ्लैप लिफ्ट, धुलाई) द्वारा MMP उत्पादक न्यूट्रोफिल को भौतिक रूप से हटाना लाइसिस की प्रगति को रोकने का महत्वपूर्ण आधार है।

IFS से पैथोलॉजिकल अंतर

DLK में पैथोलॉजिकल रूप से सूजनकारी बहुकेंद्रकी श्वेत रक्त कोशिकाओं और मोनोन्यूक्लियर कोशिकाओं का इंटरलैमेलर संचय देखा जाता है, जबकि IFS में सूजन कोशिकाएं अनुपस्थित होती हैं और केवल स्ट्रोमल एडिमा पाई जाती है ⁴⁾। यह पैथोलॉजिकल अंतर दोनों रोगों के उपचार दृष्टिकोण को अलग करने का मूल आधार है।

फेम्टोसेकंड लेज़र और DLK

फेम्टोसेकंड लेज़र द्वारा फ्लैप निर्माण में माइक्रोकेराटोम की तुलना में फ्लैप सटीकता में सुधार हुआ है, लेकिन लेज़र विकिरण द्वारा OBL (अपारदर्शी बुलबुला परत) का निर्माण क्षणिक अंतरापृष्ठीय प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकता है। फोटोडिसरप्शन (प्रकाशीय विखंडन) द्वारा प्लाज्मा निर्माण और सूक्ष्म बुलबुले स्थानीय सूजन प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकते हैं ⁵⁾। फेम्टोसेकंड लेज़र-विशिष्ट DLK वृद्धि आवश्यक रूप से प्रदर्शित नहीं की गई है, लेकिन OBL-संबंधित सूजन और DLK के बीच अंतर करना महत्वपूर्ण माना जाता है।

फेम्टोसेकंड लेज़र के उपयोग के दौरान 10-30% मामलों में OBL देखा जाता है, और अधिकांश मामलों में यह सर्जरी के कुछ घंटों से कुछ दिनों में स्वतः ही ठीक हो जाता है। हालांकि, व्यापक OBL एक्साइमर लेज़र की नेत्र ट्रैकिंग में बाधा डाल सकता है और विकिरण सटीकता को कम कर सकता है, इसलिए यदि सर्जरी के दौरान इसका पता चलता है, तो अक्सर इसके ठीक होने की प्रतीक्षा की जाती है। OBL स्वयं सूजन का कारण नहीं माना जाता है, लेकिन जब OBL और DLK एक साथ देखे जाते हैं, तो DLK की प्रगति के मूल्यांकन के लिए प्रतिगामी प्रकाश विशेष रूप से उपयोगी होता है।

SMILE के बाद DLK की विशिष्टताएँ

SMILE में DLK कैप (फ्लैप के समतुल्य) के नीचे अंतरापृष्ठीय स्थान में होता है, लेकिन LASIK के समान रोगविज्ञान और उपचार सिद्धांत लागू होते हैं ³⁾। हालांकि, 2-3 मिमी के छोटे चीरे से उपकरण डाले जाते हैं, इसलिए अंतरापृष्ठीय सफाई LASIK की तुलना में अधिक कठिन होती है। KLEx दिशानिर्देशों के अनुसार, उचित स्टेरॉयड उपचार से अधिकांश मामलों में एक सप्ताह के भीतर घावों में सुधार होता है और लगभग तीन सप्ताह में लक्षण गायब हो जाते हैं ³⁾।

SMILE के बाद DLK की घटना दर (0.84%) LASIK के बाद DLK की घटना दर (0.1-1%) के समान है, जो दर्शाता है कि फ्लैप/कैप अंतरापृष्ठ की उपस्थिति एक सामान्य ट्रिगर है, न कि स्वयं सर्जिकल तकनीक। SMILE में फ्लैप-संबंधी जटिलताएँ (फ्लैप विस्थापन, फ्री कैप आदि) नहीं होती हैं, लेकिन DLK के प्रबंधन में समान सावधानी आवश्यक है, और पश्चात के दिन 1-5 में अवलोकन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। SMILE के बाद ग्रेड 3-4 DLK के लिए अंतरापृष्ठीय सफाई के लिए यह आवश्यक है कि उपचार करने वाले चिकित्सक के पास SMILE पश्चात प्रबंधन का पर्याप्त अनुभव हो ³⁾।

DLK अपवर्तक सर्जरी की एक जटिलता है जिसमें शीघ्र निदान और उचित उपचार से दृश्य परिणाम में काफी सुधार किया जा सकता है। प्रारंभिक पश्चात अवधि में सावधानीपूर्वक अवलोकन कार्यक्रम स्थापित करना और रोगी को लक्षण बिगड़ने पर शीघ्र चिकित्सा परामर्श के लिए पर्याप्त निर्देश देना, DLK के कारण दृश्य हानि को रोकने के लिए मौलिक और सबसे महत्वपूर्ण प्रबंधन रणनीति है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

DLK जोखिम कम करने के लिए ऑपरेटिंग रूम प्रबंधन

यह ज्ञात है कि सर्जिकल वातावरण में सुधार से DLK की घटना दर को कम किया जा सकता है। विशेष रूप से, धोने के तरल पदार्थों का गुणवत्ता नियंत्रण (आसुत जल, BSS आदि की शुद्धता), सर्जिकल दस्तानों में परिवर्तन (टैल्क-मुक्त दस्तानों का उपयोग), उपकरणों की अल्ट्रासोनिक सफाई को मजबूत करना, और एंडोटॉक्सिन संदूषण को रोकने के लिए ऑपरेटिंग रूम में सकारात्मक दबाव बनाए रखना महत्वपूर्ण माना जाता है ⁶⁾। संस्थान स्तर पर DLK घटना दर की निरंतर निगरानी कारणों की पहचान और उपायों के विकास के लिए आवश्यक है।

नए ग्रेड वर्गीकरण का प्रस्ताव

2022 के ब्राजीलियाई नेत्र विज्ञान अभिलेखागार की समीक्षा में, मौजूदा ग्रेड 1-4 वर्गीकरण के पूरक के रूप में एक विस्तारित वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया, जिसमें रेशेदार प्रतिक्रिया (ग्रेड 5) और पूर्वकाल कक्ष घुसपैठ के साथ गंभीर रूप (ग्रेड 6 के समतुल्य) की अवधारणाएँ शामिल हैं ⁷⁾। हालांकि, वर्तमान में अंतर्राष्ट्रीय सहमति ग्रेड 1-4 वर्गीकरण को मानक मानती है।

निवारक स्टेरॉयड प्रशासन की प्रभावशीलता

कुछ रिपोर्टों से पता चलता है कि शल्य चिकित्सा से पहले या उसके दौरान स्थानीय स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन आदि) का उपयोग DLK की घटनाओं को कम कर सकता है ⁸⁾। दूसरी ओर, स्टेरॉयड के प्रति अत्यधिक संवेदनशील रोगियों में अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने का जोखिम होता है, इसलिए व्यक्तिगत जोखिम मूल्यांकन आवश्यक है।

अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद जटिलता के रूप में DLK का समग्र दृष्टिकोण

DLK अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद की जटिलताओं में से एक प्रमुख बीमारी है जिसमें निदान और उपचार के निर्णय की आवश्यकता होती है। Swanson et al.⁹⁾ की समीक्षा में, अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद DLK, उपकला अंतर्वृद्धि और फ्लैप से संबंधित जटिलताओं की घटना, जोखिम कारक और उपचार परिणामों को व्यवस्थित किया गया, जिसमें पुष्टि हुई कि DLK सबसे आम जटिलता है (LASIK के बाद 0.1-1%)। Phipps et al.¹⁰⁾ की समीक्षा में, DLK की विकृति, ग्रेड वर्गीकरण, विभेदक निदान और उपचार पर नवीनतम साक्ष्य को व्यवस्थित रूप से प्रस्तुत किया गया, जिसमें इस बात पर जोर दिया गया कि ग्रेड 1-2 रूढ़िवादी उपचार से 90% से अधिक ठीक हो जाते हैं, और ग्रेड 3-4 में प्रारंभिक फ्लैप उठाना और धुलाई दृश्य पूर्वानुमान के लिए महत्वपूर्ण है।

फ्लैप संरचना और DLK के बीच संबंध

Moshirfar et al.¹¹⁾ की फ्लैप जटिलताओं की समीक्षा में, यह दिखाया गया कि DLK माइक्रोकेराटोम और फेमटोसेकंड लेजर दोनों उपकरणों के साथ समान आवृत्ति पर होता है, और यह तर्क दिया गया कि फ्लैप इंटरफ़ेस का अस्तित्व ही DLK के लिए एक आवश्यक शर्त है। फेमटोसेकंड लेजर-विशिष्ट OBL (अपारदर्शी बुलबुला परत) के गठन के DLK को ट्रिगर करने की संभावना पर भी चर्चा की गई है ¹¹⁾।

IFS (इंटरफ़ेस द्रव सिंड्रोम) का विलंबित प्रारंभ

Venkataraman et al.¹²⁾ ने LASIK के 10 साल से अधिक बाद होने वाले IFS सहित विलंबित IFS के मामलों की एक श्रृंखला की सूचना दी, जिसमें दिखाया गया कि IFS LASIK के बाद किसी भी समय हो सकता है, और प्रारंभ के समय अंतर्गर्भाशयी दबाव माप (परिधीय माप, डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर का उपयोग) और पूर्वकाल खंड OCT विभेदक निदान के लिए अपरिहार्य हैं ¹²⁾।

फेमटोसेकंड लेजर का अनुकूलन और DLK पर प्रभाव

Slade¹³⁾ ने फेम्टोसेकंड लेजर द्वारा फ्लैप कस्टमाइज़ेशन (फ्लैप मोटाई, हिंज कोण, साइड कट कोण) के फ्लैप सुरक्षा और जटिलता प्रोफाइल पर प्रभाव पर चर्चा की है, और दिखाया है कि उचित फ्लैप डिज़ाइन (समान मोटाई, उपयुक्त हिंज चौड़ाई, तीव्र साइड कट कोण) पोस्ट-ऑपरेटिव फ्लैप विस्थापन और DLK घटना दर को कम करने में योगदान देता है¹³⁾।

एक्टेसिया और DLK के संयुक्त जोखिम

Randleman et al.¹⁴⁾ का एक्टेसिया जोखिम स्कोरिंग सिस्टम पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के पूर्वानुमान कारकों के रूप में पाँच कारकों की पहचान करता है: ‘कॉर्नियल आकार असामान्यता, कम RST, युवा आयु, पतला कॉर्निया, उच्च मायोपिया’। एक्टेसिया और DLK स्वतंत्र जटिलताएँ हैं, लेकिन ग्रेड 3-4 DLK में स्ट्रोमल लसीका होने पर कॉर्निया की संरचनात्मक कमजोरी बढ़ जाती है, जिससे संभावित एक्टेसिया जोखिम बढ़ सकता है¹⁴⁾।

कॉर्नियल एक्टेसिया PPP और DLK प्रबंधन की स्थिति

AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP¹⁵⁾ पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के प्रबंधन में CXL (कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग) को पहली पंक्ति के उपचार के रूप में अनुशंसित करता है, और यह संकेत देता है कि DLK के कारण स्ट्रोमल लसीका बढ़ने वाले मामलों में भी CXL पर विचार किया जा सकता है। हालांकि, CXL का संकेत केवल उन मामलों तक सीमित है जहाँ प्रगति की पुष्टि हुई है, और अकेले DLK CXL के लिए संकेत नहीं है¹⁵⁾।

चिकित्सा अस्वीकरण

इस लेख की सामग्री चिकित्सा जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है और निदान या उपचार का विकल्प नहीं है। DLK का निदान और उपचार एक विशेष नेत्र रोग विशेषज्ञ द्वारा किया जाना चाहिए। यदि सर्जरी के बाद अचानक दृष्टि में कमी, फोटोफोबिया या आँख में दर्द हो, तो तुरंत अपने चिकित्सक से संपर्क करें।

8. संदर्भ

1. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.

2. Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.

3. Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.

4. Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.

5. Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.

6. Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.

7. Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.

8. Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1072-1077.

9. Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.

10. Phipps MD, Nassiri N. Diffuse lamellar keratitis. StatPearls. 2023.

11. Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.

12. Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.

13. Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317.

14. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.

15. American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.