डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस (DLK)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• DLK LASIK/SMILE सर्जरी के बाद फ्लैप के नीचे (इंटरलेमेलर) होने वाली एक नॉन-इंफेक्शियस डिफ्यूज़ सूजन है, जिसकी कुल घटना LASIK में लगभग 0.1-1% है।
• ‘सहारा की रेत’ (सैंड्स ऑफ सहारा) के रूप में वर्णित सफेद दानेदार घुसपैठ इसकी विशेषता है, और सर्जरी के 1-5 दिन बाद इसका विशिष्ट प्रारंभ होता है।
• ग्रेड 1-2 में प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में बार-बार देने से अधिकांश में सुधार होता है। ग्रेड 3-4 में आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और धुलाई आवश्यक है।
• IFS (इंटरफ़ेस फ्लूइड सिंड्रोम/PISK) से अंतर सबसे महत्वपूर्ण है: इंट्राओकुलर प्रेशर माप और पूर्वकाल खंड OCT द्वारा निर्णय लिया जाता है, और गलत उपचार गंभीर परिणाम ला सकता है।
• गंभीर DLK (ग्रेड 4) में न्यूट्रोफिल-व्युत्पन्न MMP के कारण स्ट्रोमल पिघलन (केराटोलिसिस) हो सकता है, जो स्थायी दृष्टि हानि का कारण बनता है।

1. डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस (DLK) क्या है

डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस (DLK) LASIK सर्जरी के बाद फ्लैप और कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड के इंटरफ़ेस (इंटरलेमेलर) में होने वाली एक नॉन-इंफेक्शियस डिफ्यूज़ सूजन प्रतिक्रिया है। ‘सहारा की रेत’ (सैंड्स ऑफ सहारा) के रूप में वर्णित बारीक सफेद दानेदार घुसपैठ फ्लैप के नीचे बिखरी होना इसकी विशेषता है।

DLK एक्साइमर लेज़र सर्जरी और SMILE दोनों प्रक्रियाओं में ध्यान देने योग्य एक पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलता है¹⁾। LASIK में कुल घटना लगभग 0.1-1% बताई गई है²⁾। हाल के वर्षों में फेमटोसेकंड लेज़र द्वारा फ्लैप निर्माण मुख्यधारा बनने के बाद भी DLK एक निश्चित आवृत्ति पर होता है, और SMILE सर्जरी के बाद भी DLK जैसी इंटरलेमेलर सूजन देखी जाती है। SMILE के बाद DLK की कुल घटना 0.84% बताई गई है, जिसमें ग्रेड I (परिधीय सीमित) 1.42%, ग्रेड II (केंद्रीय प्रसार) 0.29%, ग्रेड III (संगम/फोकल) 0.08%, और ग्रेड IV (गंभीर) 0.02% है³⁾।

यह रोग संक्रामक केराटाइटिस से पूरी तरह से अलग है, क्योंकि इसमें किसी भी जीवाणु की भागीदारी नहीं होती है। दूसरी ओर, IFS (इंटरफ़ेस फ्लूइड सिंड्रोम/PISK) से अंतर करना सबसे महत्वपूर्ण नैदानिक चुनौती है, क्योंकि उपचार की रणनीति 180 डिग्री बदल जाती है।

Q DLK किस प्रकार की सर्जरी के बाद होता है?

A

DLK सबसे अधिक LASIK सर्जरी के बाद होता है, लेकिन SMILE (स्मॉल इंसीज़न लेंटिक्यूल एक्सट्रैक्शन) के बाद भी हो सकता है। एक्साइमर लेज़र सर्जरी और SMILE दोनों में, पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलता के रूप में सावधानी बरतनी आवश्यक है। PRK में फ्लैप नहीं बनाया जाता, इसलिए इसकी स्थिति विशिष्ट फ्लैप-अंतर्गत DLK से भिन्न होती है। फेमटोसेकंड लेज़र के प्रसार के बाद भी DLK की घटना शून्य नहीं हुई है; पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 1-5 में सावधानीपूर्वक निगरानी और प्रारंभिक हस्तक्षेप अच्छे पूर्वानुमान की कुंजी है। विशेष रूप से ग्रेड 1-2 का शीघ्र पता लगाना और तीव्र स्टेरॉयड उपचार शुरू करना ग्रेड 3-4 में प्रगति को रोकने में सबसे महत्वपूर्ण है। ध्यान दें कि PRK में पोस्ट-ऑपरेटिव हेज़ (उपकला के नीचे धुंधलापन) का जोखिम होता है, और माइटोमाइसिन C के साथ निवारक उपचार किया जा सकता है। सर्जिकल तकनीक की विशेषताओं को अच्छी तरह से समझने के बाद प्रत्येक रोगी को व्यक्तिगत रूप से समझाना आवश्यक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.

LASIK सर्जरी के 2 दिन बाद निदान किया गया स्टेज 3 DLK: स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी और बाहरी फोटोग्राफी (A) हल्का कॉर्नियल एडिमा और सिलिअरी इंजेक्शन, (B–D) फ्लैप के नीचे इंटरफ़ेस में “सहारा रेत” जैसी दानेदार सफेद घुसपैठ जो दृश्य अक्ष सहित क्षेत्र में फैली हुई है, (E–F) स्टेरॉयड आई ड्रॉप उपचार के बाद घुसपैठ का समाधान। यह पाठ “मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” अनुभाग में चर्चा किए गए स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी निष्कर्षों (दानेदार घुसपैठ, ग्रेड वर्गीकरण) से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

DLK के व्यक्तिपरक लक्षण गंभीरता (ग्रेड) पर निर्भर करते हैं।

• ग्रेड 1-2: हल्का फोटोफोबिया और दृश्य तीक्ष्णता में कमी। कभी-कभी कोई लक्षण नहीं होते। दृश्य तीक्ष्णता आमतौर पर 0.8 या उससे अधिक बनी रहती है।
• ग्रेड 3: स्पष्ट दृश्य तीक्ष्णता में कमी (0.5-0.7), आंखों में दर्द, और फोटोफोबिया। लगातार धुंधली दृष्टि बनी रहती है।
• ग्रेड 4: गंभीर दृश्य तीक्ष्णता में कमी (0.5 से कम), तीव्र आंखों में दर्द, और फोटोफोबिया। स्ट्रोमल पिघलने के कारण महत्वपूर्ण धुंधली दृष्टि होती है। तेजी से बढ़ने पर 24 घंटे के भीतर ग्रेड 3 से संक्रमण हो सकता है।

शुरुआत का समय आमतौर पर पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 1-5 है, और माना जाता है कि फ्लैप निर्माण के तुरंत बाद सूजन मध्यस्थों के संचय के कारण यह प्रकट होता है। हालांकि, पोस्ट-ऑपरेटिव सप्ताहों से महीनों बाद देर से शुरू होने वाले मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं, और स्टेरॉयड आई ड्रॉप बंद करने पर पुनरावृत्ति के मामले भी हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से रेट्रोइल्युमिनेशन (retroillumination) अवलोकन DLK के निदान में सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष प्रदान करता है। रेट्रोइल्युमिनेशन से देखने पर पीछे से प्रकाश पड़ता है, जिससे फ्लैप के नीचे कोशिकीय घुसपैठ की स्थिति को समझना आसान हो जाता है। शुरुआती लोगों के लिए “रेगिस्तानी तूफान जैसा दिखना” वर्णन सहज रूप से समझ में नहीं आ सकता, लेकिन अनुभव बढ़ने पर यह एक अत्यंत विशिष्ट निष्कर्ष के रूप में पहचाना जाने लगता है। ग्रेड 1-2 में दानेदार घुसपैठ मुख्य रूप से परिधीय भाग में वितरित होती है, और ग्रेड 2 से ऊपर घुसपैठ केंद्र की ओर बढ़ती है। “सहारा की रेत (Sands of Sahara)” नाम का उपयोग बारीक सफेद दानेदार घुसपैठ के फैलाव को सटीक रूप से दर्शाने वाली नैदानिक अभिव्यक्ति के रूप में किया जाता है।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी निष्कर्ष

दानेदार घुसपैठ: फ्लैप के नीचे सफेद से भूरे-सफेद बारीक दानेदार घुसपैठ बिखरी हुई। “रेत” जैसा दिखना।

वितरण में परिवर्तन: ग्रेड 1 में परिधीय भाग प्रमुख। ग्रेड 2 से ऊपर केंद्र की ओर बढ़ना।

सीमा की विशेषताएं: घाव की सीमाएं अस्पष्ट होती हैं, और फ्लैप के किनारे से केंद्र की ओर फैलने की प्रवृत्ति होती है।

पूर्वकाल कक्ष सूजन: पूर्वकाल कक्ष सूजन आमतौर पर हल्की या अनुपस्थित होती है। यदि पूर्वकाल कक्ष सूजन गंभीर है, तो संक्रामक केराटाइटिस से अंतर करने को प्राथमिकता दी जाती है।

पूर्वकाल खंड OCT निष्कर्ष

उच्च चमक क्षेत्र: फ्लैप के नीचे इंटरफेस में बिंदु से रेखीय उच्च चमक क्षेत्र देखे जाते हैं।

फ्लैप पृथक्करण नहीं: IFS के विपरीत, फ्लैप का भौतिक पृथक्करण या द्रव संचय नहीं होता (ग्रेड 4 को छोड़कर)।

स्ट्रोमल पिघलने की निगरानी: ग्रेड 3-4 में पूर्वकाल खंड OCT से स्ट्रोमल बेड के पिघलने की स्थिति का समय-समय पर मूल्यांकन किया जा सकता है।

IFS से अंतर: IFS में फ्लैप के नीचे एक समान द्रव परत (कम चमक वाला क्षेत्र) देखी जाती है, जबकि DLK में बिंदु के आकार का उच्च चमक क्षेत्र प्रमुख होता है।

3. कारण और जोखिम कारक

DLK के विकास में कई उत्तेजक कारक शामिल होते हैं। ये सभी “फ्लैप के नीचे बंद स्थान में सूजन पैदा करने वाले पदार्थों का बंद होना” नामक सामान्य तंत्र के माध्यम से होते हैं।

अंतर्जात उत्तेजक कारक:

• फ्लैप निर्माण के दौरान उत्पन्न कॉर्नियल स्ट्रोमा के कटिंग पाउडर और कोलेजन टुकड़े
• उपकला कोशिकाओं से उत्पन्न सूजनकारी साइटोकाइन (IL-1, TNF-α आदि) और लिपिड अपघटन उत्पाद
• फेमटोसेकंड लेज़र द्वारा प्लाज़्मा निर्माण और सूक्ष्म बुलबुलों से उत्पन्न उत्तेजक पदार्थ
• जब कॉर्निया के किनारे का उपकला ऊतक चीरे के किनारे में समाहित हो जाता है

बाहरी कारण:

• शल्य चिकित्सा उपकरणों (माइक्रोकेराटोम, स्पैचुला) से उत्पन्न अवशिष्ट धातु के सूक्ष्म कण
• दस्तानों के टैल्क, सिलिकॉन तेल जैसे बाहरी पदार्थ
• शल्य चिकित्सा से पहले डाली जाने वाली बूंदों में परिरक्षक (बेंज़ाल्कोनियम क्लोराइड आदि) से कॉर्नियल उपकला को क्षति
• स्टरलाइज़ेशन में उपयोग किए गए रसायनों (ग्लूटाराल्डिहाइड, हाइड्रोजन पेरॉक्साइड आदि) का अवशेष
• आँख धोने के तरल, BSS आदि में अशुद्धियाँ (एंडोटॉक्सिन संदूषण आदि)

पर्यावरणीय और संस्थागत कारक: DLK का समूह प्रकोप (एक संस्थान में थोड़े समय में कई मामले) अक्सर ऑपरेटिंग कक्ष में संदूषकों (वाष्पशील कार्बनिक यौगिक, एंडोटॉक्सिन आदि) की ओर संकेत करता है⁶⁾। पूरे संस्थान में DLK की घटना दर की निगरानी करके कारण की पहचान करना और पर्यावरणीय सुधारात्मक उपाय करना महत्वपूर्ण है। क्लीनर, स्टरलाइज़ेशन तरल, या आँख की बूंदों के विशिष्ट बैचों से संबंध बताया गया है।

संक्रामक सूजन (जीवाणु, कवक, अकैंथअमीबा) को DLK की परिभाषा से बाहर रखा गया है, लेकिन संक्रमण DLK जैसी प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकता है।

घटना दर को प्रभावित करने वाले कारक:

• उपकरण: फेमटोसेकंड लेज़र बनाम माइक्रोकेराटोम में घटना दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं²⁾
• सर्जन का अनुभव: सीखने की अवस्था के शुरुआती चरणों में घटना दर अधिक होती है
• शल्य चिकित्सा से पहले की आँख की बूंदें: BAK-मुक्त फॉर्मूलेशन का उपयोग आँख की सतह की सूजन को कम कर सकता है और DLK जोखिम को कम कर सकता है
• रोगी कारक : एटोपिक प्रवृत्ति और शल्य-पूर्व नेत्र सतह की सूजन से जोखिम बढ़ता है

दैनिक देखभाल और रोकथाम

शल्यक्रिया के बाद प्रारंभिक चरण (1-7 दिन) में प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता या दृष्टि में कमी होने पर तुरंत उपचार करने वाले चिकित्सक से संपर्क करें। शल्यक्रिया के बाद दिए गए निर्देशानुसार आंखों की बूंदें डालना जारी रखें और आंखों को रगड़ना सख्त मना है। शल्यक्रिया के बाद नियमित जांच में चिकित्सक स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से फ्लैप के नीचे का ध्यानपूर्वक निरीक्षण करेंगे।

4. निदान और जांच विधियां

ग्रेड वर्गीकरण (Linebarger/Goodman वर्गीकरण)

DLK की गंभीरता का मूल्यांकन ग्रेड 1 से 4 तक चार स्तरों में किया जाता है। यह वर्गीकरण उपचार योजना निर्धारित करने में सीधे सहायक होता है ²⁾।

ग्रेड	स्लिट लैंप निष्कर्ष	दृष्टि पर प्रभाव	उपचार योजना
ग्रेड 1	केवल परिधीय भाग में सफेद दानेदार घुसपैठ (केंद्रीय भाग सामान्य)	लगभग कोई प्रभाव नहीं	स्टेरॉयड आई ड्रॉप की बार-बार खुराक और निगरानी
ग्रेड 2	घुसपैठ का पुतली क्षेत्र सहित केंद्र की ओर विस्तार	हल्की दृष्टि हानि	स्टेरॉयड आई ड्रॉप की खुराक बढ़ाना और अगले दिन पुनः जांच
ग्रेड 3	केंद्रीय क्षेत्र तक पहुंचने वाली गंभीर घुसपैठ और स्ट्रोमल पिघलने के प्रारंभिक लक्षण	मध्यम दृष्टि हानि	स्टेरॉयड आई ड्रॉप और फ्लैप लिफ्टिंग/सफाई पर दृढ़ता से विचार करें
ग्रेड 4	केंद्रीय स्ट्रोमल पिघलना (केराटोलिसिस) और निशान बनना	गंभीर दृष्टि हानि	आपातकालीन फ्लैप लिफ्टिंग/सफाई (प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार करें)

विभेदक निदान

DLK के निदान में सबसे महत्वपूर्ण विभेदक निम्नलिखित दो रोग हैं।

IFS (इंटरफ़ेस द्रव सिंड्रोम/PISK) से विभेदन:

IFS स्टेरॉयड-प्रेरित इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि के कारण फ्लैप के नीचे द्रव संचय है, जिसमें सूजन कोशिकाएं नहीं होती हैं और इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि मुख्य कारण है। DLK को IFS समझकर स्टेरॉयड जारी रखने से दबाव और बढ़ जाता है और IFS बिगड़ जाता है⁴⁾। दूसरी ओर, IFS को DLK समझकर स्टेरॉयड रोकने से DLK बढ़ता है और कॉर्नियल स्ट्रोमल पिघलने की स्थिति उत्पन्न होती है।

विभेदक बिंदु	DLK	IFS (PISK)
शुरुआत का समय	सर्जरी के 1-5 दिन बाद	सर्जरी के कुछ दिनों से लेकर कुछ महीनों बाद (देर से शुरू होने वाले मामले भी शामिल)
सूजन कोशिकाएं	बहुकेंद्रकी श्वेत रक्त कोशिकाओं का संचय	कोई सूजन कोशिकाएं नहीं (केवल सूजन)
अंतःनेत्र दबाव	सामान्य	बढ़ा हुआ (गोल्डमैन टोनोमेट्री से गलत कम माप)
पूर्वकाल खंड OCT	बिंदु जैसे उच्च-प्रतिबिंब क्षेत्र	एक समान कम-प्रतिबिंब द्रव परत (फ्लैप पृथक्करण)
स्टेरॉयड प्रतिक्रिया	प्रभावी (ग्रेड 1-2)	बिगड़ जाता है
उपचार	स्टेरॉयड आई ड्रॉप की खुराक बढ़ाना	स्टेरॉयड बंद करना + आंखों का दबाव कम करने वाली दवाएं

संक्रामक केराटाइटिस से अंतर:

संक्रामक केराटाइटिस (जीवाणु, फंगस, अकैंथअमीबा) में अक्सर पूर्वकाल कक्ष में सूजन होती है। तीव्र विषाणु या फंगस के कारण स्ट्रोमल सूजन में पूर्वकाल कक्ष में फाइब्रिन जमा हो सकता है। गैर-संक्रामक केराटाइटिस (DLK सहित) में पूर्वकाल कक्ष की सूजन आमतौर पर हल्की होती है। यदि स्थानीयकृत घुसपैठ, लालिमा और स्राव गंभीर हों, तो संक्रमण का संदेह करें।

जांच विधियां

जांच	उद्देश्य	DLK में निष्कर्ष
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप (प्रतिवर्ती प्रकाश)	दानेदार घुसपैठ का मूल्यांकन	फ्लैप के नीचे बिंदु जैसी सफेद घुसपैठ
पूर्वकाल खंड OCT	फ्लैप के नीचे द्रव बनाम सूजन कोशिकाओं का अंतर	बिंदु जैसा उच्च-चमक क्षेत्र (IFS में एक समान द्रव परत)
अंतःनेत्र दबाव मापन	IFS का बहिष्कार	सामान्य (IFS में वृद्धि)
कॉर्निया कल्चर और स्मीयर	संक्रामक केराटाइटिस का बहिष्कार	नकारात्मक
कॉर्नियल टोपोग्राफी	स्ट्रोमल पिघलने के कारण अनियमित दृष्टिदोष का मूल्यांकन	उन्नत मामलों में अनियमित पैटर्न

पश्चात अनुवर्ती कार्यक्रम

पश्चात के अगले दिन स्लिट लैंप परीक्षा आधार है, और DLK प्रबंधन में गंभीरता के अनुसार अनुवर्ती आवृत्ति समायोजित की जाती है ¹⁾।

• पश्चात दिन 1 (अगले दिन) : स्लिट लैंप से इंटरफ़ेस की जांच करें और DLK की उपस्थिति और ग्रेड निर्धारित करें। ग्रेड 1-2 पाए जाने पर स्टेरॉयड आई ड्रॉप शुरू करें या बढ़ाएँ, और अगले दिन फिर से जांच के लिए कहें।
• पश्चात दिन 2-5 (DLK संदिग्ध मामले) : स्टेरॉयड आई ड्रॉप शुरू करने के बाद प्रतिदिन या हर दूसरे दिन ग्रेड परिवर्तन की जाँच करें। यदि ग्रेड 2 से 3 में प्रगति होती है, तो तुरंत फ्लैप लिफ्ट और धुलाई करें।
• पश्चात दिन 7 : DLK में सुधार की प्रवृत्ति की पुष्टि करें। यदि ग्रेड 1 या उससे कम है, तो स्टेरॉयड आई ड्रॉप को धीरे-धीरे कम करना शुरू करें।
• पश्चात दिन 14 और उसके बाद : स्टेरॉयड आई ड्रॉप कम करने के दौरान अंतःनेत्र दबाव की निगरानी जारी रखें, और IFS में संक्रमण के लिए तैयार रहें।

ग्रेड 1-2 DLK के अधिकांश मामले सर्जरी के 2 सप्ताह के भीतर पूरी तरह से ठीक हो जाते हैं, लेकिन ग्रेड 3-4 में स्ट्रोमल पिघलने के कारण स्थायी अनियमित दृष्टिवैषम्य रह सकता है, इसलिए उपचार पूरा होने के बाद 3-6 महीने तक कॉर्नियल टोपोग्राफी फॉलो-अप की सिफारिश की जाती है ⁹⁾।

Q DLK और IFS में अंतर कैसे करें?

A

DLK और IFS (इंटरफ़ेस फ्लूइड सिंड्रोम) के बीच अंतर करने में सबसे महत्वपूर्ण बिंदु “इंट्राओक्यूलर प्रेशर” है। IFS में आंख का दबाव बढ़ जाता है, लेकिन गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर के केंद्रीय माप में तरल कुशन प्रभाव के कारण झूठा कम मान आ सकता है, इसलिए परिधीय या डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर से माप की सिफारिश की जाती है। पूर्वकाल खंड OCT में, DLK में बिंदु जैसे उच्च-चमक वाले क्षेत्र होते हैं, जबकि IFS में फ्लैप को उठाने वाली एक समान कम-चमक वाली तरल परत होती है। DLK सर्जरी के बाद शुरुआती दिनों (1-5 दिन) में दर्द और सफेद दानेदार घुसपैठ के साथ शुरू होता है, जबकि IFS में धुंधली दृष्टि और बढ़ा हुआ इंट्राओक्यूलर प्रेशर मुख्य लक्षण हैं और इसमें सूजन कोशिकाओं की कमी होती है। चूंकि उपचार बिल्कुल विपरीत है (DLK → स्टेरॉयड बढ़ाना, IFS → स्टेरॉयड बंद करना + दबाव कम करना), गलत निदान के गंभीर परिणाम हो सकते हैं।

5. मानक उपचार

उपचार ग्रेड वर्गीकरण के अनुसार निर्धारित किया जाता है।

ग्रेड 1-2 (हल्का से मध्यम)

स्टेरॉयड आई ड्रॉप का बार-बार उपयोग पहली पंक्ति का उपचार है।

• प्रेडनिसोलोन 1% (प्रेडनिन आई ड्रॉप आदि): हर 1-2 घंटे में बार-बार डालें। 24 घंटे के भीतर प्रभाव का मूल्यांकन करें। अक्सर एंटीबायोटिक आई ड्रॉप (जैसे फ्लोरोक्विनोलोन) भी एक साथ दिए जाते हैं।
• फ्लुओरोमेथोलोन 0.1-0.5%: प्रेडनिसोलोन की तुलना में इंट्राओक्यूलर प्रेशर बढ़ने का जोखिम कम है, लेकिन प्रभाव कमजोर है, इसलिए ग्रेड 2 के बढ़ते मामलों में प्रेडनिसोलोन 1% पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है।
• SMILE में ग्रेड I के लिए फ्लुओरोमेथोलोन 6-8 बार/दिन मानक है ³⁾।
• अगले दिन फिर से जांच करें और ग्रेड में सुधार की पुष्टि करें। यदि ग्रेड 2 में सुधार नहीं होता है, तो अगले दिन फ्लैप लिफ्ट पर विचार करें।
• स्टेरॉयड आई ड्रॉप के दौरान नियमित रूप से इंट्राओक्यूलर प्रेशर मापें और IFS में संक्रमण के लिए तैयार रहें। विशेष रूप से स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर में दबाव तेजी से बढ़ सकता है, इसलिए उपचार शुरू करने के 3-5 दिन बाद दबाव को फिर से मापने की सिफारिश की जाती है।
• ग्रेड 2 में, गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर के अलावा, टोनो-पेन आदि का उपयोग करके परिधीय इंट्राओक्यूलर प्रेशर माप झूठे कम मान से बचने में उपयोगी है ⁴⁾।

ग्रेड 3 (गंभीर)

स्टेरॉयड आई ड्रॉप जारी रखते हुए, फ्लैप लिफ्ट और सेलाइन वॉश पर दृढ़ता से विचार करें।

1. फ्लैप लिफ्ट (पुनः खोलना) : एक विशेष स्पैचुला का उपयोग करके फ्लैप को सावधानीपूर्वक उठाया जाता है। यदि फ्लैप के किनारों पर आसंजन बचा हो, तो उसे कुंद विच्छेदन द्वारा अलग किया जाता है और इंटरफ़ेस को उजागर किया जाता है।
2. BSS (संतुलित नमक घोल) से सफाई : 30 mL BSS सिरिंज का उपयोग करके इंटरफ़ेस को अच्छी तरह से धोया जाता है, जिससे सूजन कोशिकाएं, मलबा और MMP जैसे सूजन मध्यस्थ भौतिक रूप से हटा दिए जाते हैं।
3. फ्लैप पुनर्स्थापन : सफाई के बाद फ्लैप को सटीक रूप से पुनर्स्थापित किया जाता है, एयर बबल और इंटरफ़ेस की एकरूपता की जाँच की जाती है, फिर आँख बंद की जाती है।
4. पोस्ट-ऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स को तेज़ करना : फ्लैप लिफ्ट के बाद भी प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप्स को हर 1-2 घंटे में बार-बार दिया जाता है, और अगले दिन पुनर्मूल्यांकन किया जाता है।
5. आई पैच प्रबंधन : फ्लैप लिफ्ट के बाद BCL (चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस) के उपयोग पर विचार किया जाता है, जो फ्लैप के पुनर्निर्धारण में सहायता करता है।

SMILE में Grade III के लिए, उच्च खुराक वाले स्टेरॉयड के अलावा इंटरलेमेलर लैवेज पर विचार किया जाता है ³⁾। SMILE के बाद इंटरलेमेलर लैवेज LASIK की तुलना में अधिक कठिन होता है, इसलिए इसे पर्याप्त अनुभव वाले सर्जन द्वारा किया जाना चाहिए।

ग्रेड 4 (सबसे गंभीर)

आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई अनिवार्य है।

• BSS सफाई के अलावा, कुछ संस्थान डेक्सामेथासोन 0.1% का इंटरफ़ेस इंजेक्शन भी देते हैं (साक्ष्य सीमित है)।
• प्रणालीगत स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन मौखिक 0.5-1 mg/kg/दिन) के अल्पकालिक उपयोग पर विचार किया जाता है। दुष्प्रभाव प्रबंधन के लिए उपयोग की अवधि 1-2 सप्ताह तक सीमित रखी जाती है और धीरे-धीरे कम की जाती है।
• SMILE में Grade IV के लिए स्टेरॉयड इंटरलेमेलर लैवेज अनिवार्य है, और प्रणालीगत स्टेरॉयड भी जोड़ा जाता है ³⁾।
• Grade 4 में, स्ट्रोमल पिघलना अक्सर पहले से ही बढ़ चुका होता है, इसलिए फ्लैप लिफ्ट और सफाई के बाद भी, पूर्व खंड OCT द्वारा इंटरफ़ेस और स्ट्रोमल पिघलने की सीमा की समय-समय पर निगरानी की जाती है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि शेष पिघलना आगे न बढ़े।
• यदि पिघलना गहरे या केंद्रीय क्षेत्रों तक पहुँच गया है, तो भविष्य में कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PTK, केराटोप्लास्टी, कॉर्नियल ट्रांसप्लांट) के विकल्पों के बारे में रोगी को समझाया जाना चाहिए।

प्रबंधन प्रोटोकॉल सूची

ग्रेड	प्रारंभिक प्रबंधन	पुनर्जांच अंतराल	हस्तक्षेप सीमा
1	प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे	अगले दिन से 2 दिन बाद	ग्रेड 2 या उससे अधिक बढ़ने पर फ्लैप लिफ्ट पर विचार
2	वही, खुराक बढ़ाएँ। अगले दिन पुनः जाँच	अगले दिन	यदि सुधार न हो तो अगले दिन फ्लैप लिफ्ट
3	स्टेरॉयड आई ड्रॉप + फ्लैप लिफ्ट और सफाई	उसी दिन से अगले दिन	सामान्यतः फ्लैप लिफ्ट किया जाता है
4	आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई (प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार)	उसी दिन आपातकालीन	तत्काल हस्तक्षेप

Q DLK का निदान होने पर क्या करना चाहिए?

A

DLK का उपचार ग्रेड के अनुसार भिन्न होता है। ग्रेड 1-2 में, प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में बार-बार डाला जाता है। अधिकांश मामलों में यह उपचार 1-2 सप्ताह के भीतर सुधार लाता है। ग्रेड 3 में, आई ड्रॉप के अलावा फ्लैप लिफ्ट (फ्लैप को फिर से खोलना) और सेलाइन से धुलाई की आवश्यकता हो सकती है। ग्रेड 4 (स्ट्रोमल मेल्टिंग) में तत्काल फ्लैप लिफ्ट और धुलाई आवश्यक है, और प्रणालीगत स्टेरॉयड पर भी विचार किया जाता है। स्वयं निर्णय लेकर आई ड्रॉप बंद न करें; सर्जरी के बाद दृष्टि में कमी या तेज रोशनी से परेशानी होने पर तुरंत अपने डॉक्टर से संपर्क करें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

DLK का सूजन कैस्केड

DLK एक गैर-संक्रामक सूजन प्रतिक्रिया है जिसमें मुख्य रूप से पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स (न्यूट्रोफिल) शामिल होते हैं। फ्लैप निर्माण के दौरान उत्पन्न कॉर्नियल डेब्रिस, सर्जिकल उपकरणों के कण और जैविक उत्तेजक पदार्थ कॉर्नियल इंटरफेस के बंद स्थान में फंस जाते हैं, जिससे स्थानीय रूप से साइटोकाइन्स (IL-1β, IL-6, TNF-α आदि) और केमोकाइन्स (IL-8, MCP-1 आदि) उत्पन्न होते हैं और न्यूट्रोफिल जमा हो जाते हैं। यह सूजन प्रतिक्रिया संक्रामक सूजन से भिन्न होती है क्योंकि इसमें बैक्टीरिया या फंगस का प्रसार नहीं होता।

सर्जरी के बाद फ्लैप पूरी तरह से पुनः जुड़ नहीं पाता, इसलिए इंटरफेस एक अर्ध-बंद स्थान के रूप में कार्य करता है। यह स्थान सूजन कोशिकाओं और सूजन मध्यस्थों को ‘बंद’ रखने की संरचनात्मक विशेषता DLK को फ्लैप के नीचे सीमित रखती है।

फ्लैप इंटरफेस का आंतरिक भाग सामान्य कॉर्नियल स्ट्रोमा के संपर्क में कम होता है, इसलिए न्यूट्रोफिल की भर्ती मुख्य रूप से लिंबस के संवहनी नेटवर्क और कॉर्नियल स्ट्रोमा की मौजूदा कोशिकाओं (केराटोसाइट्स, लैंगरहैंस कोशिकाओं) के माध्यम से होती है। सूजन की शुरुआत से गंभीरता (ग्रेड 1 से 4) तक की गति व्यक्ति-दर-व्यक्ति में भिन्न होती है; कुछ मामलों में सर्जरी के 1-2 दिनों के भीतर तेजी से ग्रेड 4 तक प्रगति हो सकती है। यही कारण है कि सर्जरी के बाद कई दिनों तक बारीकी से निगरानी DLK प्रबंधन में अनिवार्य है।

कॉर्नियल स्ट्रोमल मेल्टिंग (केराटोलिसिस) का तंत्र

गंभीर DLK (ग्रेड 4) में, न्यूट्रोफिल से प्राप्त मैट्रिक्स-डिग्रेडिंग एंजाइम (MMP-8, MMP-9 जैसे मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज) बड़ी मात्रा में जारी होते हैं, जो कोलेजन फाइबर को तोड़ते हैं और कॉर्नियल स्ट्रोमल मेल्टिंग का कारण बनते हैं। यदि मेल्टिंग केंद्रीय क्षेत्र तक पहुँचती है, तो यह स्थायी दृष्टि हानि और अनियमित दृष्टिवैषम्य का कारण बन सकती है। प्रारंभिक हस्तक्षेप (फ्लैप लिफ्ट और धुलाई) MMP उत्पन्न करने वाले न्यूट्रोफिल को भौतिक रूप से हटाकर मेल्टिंग की प्रगति को रोकने का महत्वपूर्ण आधार है।

IFS से पैथोलॉजिकल अंतर

DLK में पैथोलॉजिकल रूप से सूजन वाले पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स और मोनोन्यूक्लियर कोशिकाओं का इंटरलेमेलर संचय देखा जाता है, जबकि IFS में सूजन कोशिकाएँ अनुपस्थित होती हैं और केवल स्ट्रोमल एडिमा देखी जाती है⁴⁾। यह पैथोलॉजिकल अंतर दोनों रोगों के उपचार दृष्टिकोण को अलग करने का मूल आधार है।

फेमटोसेकंड लेज़र और DLK

फेम्टोसेकंड लेज़र से फ्लैप बनाने में माइक्रोकेराटोम की तुलना में फ्लैप की सटीकता में सुधार हुआ है, लेकिन लेज़र विकिरण से OBL (अपारदर्शी बुलबुला परत) का निर्माण कभी-कभी अस्थायी अंतरापृष्ठीय प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकता है। फोटोडिसरप्शन (प्रकाशीय विखंडन) से प्लाज़्मा निर्माण और सूक्ष्म बुलबुले स्थानीय सूजन प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकते हैं ⁵⁾। फेम्टोसेकंड लेज़र-विशिष्ट DLK में वृद्धि आवश्यक रूप से प्रदर्शित नहीं हुई है, लेकिन OBL-संबंधित सूजन और DLK के बीच अंतर करना महत्वपूर्ण माना जाता है।

OBL फेम्टोसेकंड लेज़र के उपयोग के दौरान 10-30% मामलों में देखा जाता है, और अधिकांश मामलों में यह सर्जरी के कुछ घंटों से कुछ दिनों के भीतर स्वतः ही ठीक हो जाता है। हालांकि, व्यापक OBL एक्साइमर लेज़र के नेत्र अनुगमन में बाधा डाल सकता है और विकिरण सटीकता को कम कर सकता है, इसलिए यदि सर्जरी के दौरान इसका पता चलता है, तो अक्सर इसके ठीक होने की प्रतीक्षा की जाती है। OBL को स्वयं सूजन पैदा करने वाला नहीं माना जाता है, लेकिन जब OBL और DLK एक साथ देखे जाते हैं, तो DLK की प्रगति के मूल्यांकन के लिए प्रतिदीप्त प्रकाश विशेष रूप से उपयोगी होता है।

SMILE के बाद DLK की विशिष्टता

SMILE में DLK कैप (फ्लैप के समतुल्य) के नीचे अंतरालीय स्तर पर होता है, लेकिन LASIK के समान रोगविज्ञान और उपचार सिद्धांत लागू होते हैं ³⁾। हालांकि, 2-3 मिमी के छोटे चीरे के माध्यम से उपकरण डाला जाता है, जिससे अंतरालीय सफाई LASIK की तुलना में अधिक कठिन होती है। उचित स्टेरॉयड उपचार से अधिकांश मामलों में 1 सप्ताह के भीतर घावों में सुधार होता है, और लगभग 3 सप्ताह में लक्षण गायब हो जाते हैं ³⁾।

SMILE के बाद DLK की घटना दर (0.84%) LASIK के बाद DLK की घटना दर (0.1-1%) के समान है, और यह माना जाता है कि सर्जिकल तकनीक की तुलना में फ्लैप/कैप अंतरापृष्ठ की उपस्थिति एक सामान्य ट्रिगर है। SMILE में फ्लैप-संबंधी जटिलताएं (जैसे फ्लैप विस्थापन, फ्री कैप) नहीं होती हैं, लेकिन DLK के प्रबंधन में समान सावधानी आवश्यक है, और सर्जरी के बाद 1-5 दिनों तक अवलोकन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। ग्रेड 3-4 के SMILE के बाद DLK के लिए अंतरालीय सफाई तभी की जानी चाहिए जब उपचार करने वाले चिकित्सक के पास SMILE के बाद प्रबंधन का पर्याप्त अनुभव हो ³⁾।

DLK एक ऐसी बीमारी है, जिसमें अपवर्तक सर्जरी के बाद की जटिलताओं में से, प्रारंभिक निदान और उचित उपचार से दृश्य परिणामों में काफी सुधार किया जा सकता है। सर्जरी के बाद प्रारंभिक अवधि में गहन अवलोकन कार्यक्रम स्थापित करना और रोगियों को लक्षण बिगड़ने पर जल्दी चिकित्सा सलाह लेने के लिए पर्याप्त रूप से निर्देश देना, DLK के कारण दृष्टि हानि को रोकने के लिए बुनियादी और सबसे महत्वपूर्ण प्रबंधन रणनीति है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

DLK जोखिम कम करने के लिए ऑपरेटिंग रूम प्रबंधन

यह ज्ञात है कि सर्जिकल वातावरण में सुधार से DLK की घटना दर कम हो जाती है। विशेष रूप से, सफाई समाधान की गुणवत्ता नियंत्रण (आसुत जल, BSS आदि की शुद्धता), सर्जिकल दस्ताने में बदलाव (टैल्क-मुक्त दस्ताने का उपयोग), उपकरणों की अल्ट्रासोनिक सफाई को बढ़ाना, और ऑपरेटिंग रूम में सकारात्मक दबाव बनाए रखकर एंडोटॉक्सिन संदूषण को रोकना महत्वपूर्ण माना जाता है ⁶⁾। संस्थागत स्तर पर DLK घटना दर की निरंतर निगरानी कारण की पहचान और उपायों की योजना बनाने के लिए आवश्यक है।

नए ग्रेड वर्गीकरण का प्रस्ताव

2022 के ब्राजीलियाई नेत्र विज्ञान अभिलेखागार की समीक्षा में, मौजूदा ग्रेड 1-4 वर्गीकरण को पूरक करने के लिए एक विस्तारित वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया, जिसमें रेशेदार प्रतिक्रिया (ग्रेड 5) और पूर्वकाल कक्ष में घुसपैठ के साथ गंभीर प्रकार (ग्रेड 6 के समतुल्य) की अवधारणाएं भी शामिल हैं⁷⁾। हालांकि, वर्तमान में अंतरराष्ट्रीय सहमति ग्रेड 1-4 वर्गीकरण को मानक मानती है।

निवारक स्टेरॉयड प्रशासन की प्रभावशीलता

शल्य चिकित्सा से पहले या उसके दौरान स्थानीय स्टेरॉयड (जैसे प्रेडनिसोलोन) के उपयोग से DLK की घटना दर को कम करने की संभावना के बारे में रिपोर्टें हैं⁸⁾। दूसरी ओर, स्टेरॉयड के प्रति अत्यधिक संवेदनशील रोगियों में अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने का जोखिम होता है, इसलिए व्यक्तिगत जोखिम मूल्यांकन आवश्यक है।

अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद जटिलता के रूप में DLK का समग्र परिदृश्य

DLK अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद की जटिलताओं में से एक प्रमुख बीमारी है जिसके लिए निदान और उपचार के निर्णय की आवश्यकता होती है। Swanson et al.⁹⁾ की समीक्षा में, अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद DLK, उपकला अंतर्वृद्धि, और फ्लैप से संबंधित जटिलताओं में से प्रत्येक के लिए घटना दर, जोखिम कारक और उपचार के परिणामों को व्यवस्थित किया गया है, और यह पुष्टि की गई है कि DLK सबसे आम जटिलता है (LASIK के बाद 0.1-1%)। Phipps et al.¹⁰⁾ की समीक्षा में, DLK के रोगजनन, ग्रेड वर्गीकरण, विभेदक निदान और उपचार के बारे में नवीनतम साक्ष्य को व्यवस्थित रूप से संकलित किया गया है, और इस बात पर जोर दिया गया है कि ग्रेड 1-2 में रूढ़िवादी उपचार से 90% से अधिक मामले ठीक हो जाते हैं, जबकि ग्रेड 3-4 में प्रारंभिक फ्लैप लिफ्ट और धुलाई दृश्य पूर्वानुमान को प्रभावित करती है।

फ्लैप संरचना और DLK के बीच संबंध

Moshirfar et al.¹¹⁾ की फ्लैप जटिलताओं की समीक्षा में दिखाया गया है कि DLK माइक्रोकेराटोम और फेमटोसेकंड लेजर दोनों उपकरणों में समान आवृत्ति पर होता है, और यह तर्क दिया गया है कि फ्लैप इंटरफ़ेस का अस्तित्व ही DLK के लिए एक आवश्यक शर्त है। फेमटोसेकंड लेजर-विशिष्ट OBL (अपारदर्शी बुलबुला परत) के गठन के DLK की शुरुआत के लिए एक ट्रिगर होने की संभावना पर भी चर्चा की गई है¹¹⁾।

IFS (इंटरफ़ेस द्रव सिंड्रोम) का विलंबित शुरुआत

Venkataraman et al.¹²⁾ ने LASIK के 10 साल से अधिक समय बाद होने वाले IFS सहित विलंबित IFS के मामलों की एक श्रृंखला की सूचना दी, और दिखाया कि IFS LASIK के बाद किसी भी समय हो सकता है, और शुरुआत के समय अंतर्गर्भाशयी दबाव माप (परिधीय माप, डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर का उपयोग) और पूर्वकाल खंड OCT विभेदक निदान के लिए अपरिहार्य हैं¹²⁾।

फेमटोसेकंड लेजर का अनुकूलन और DLK पर इसका प्रभाव

Slade¹³⁾ ने फेम्टोसेकंड लेज़र द्वारा फ्लैप अनुकूलन (फ्लैप मोटाई, हिंज कोण, पार्श्व कट कोण) के फ्लैप सुरक्षा और जटिलता प्रोफ़ाइल पर प्रभाव पर चर्चा की है, और दिखाया है कि उचित फ्लैप डिज़ाइन (समान मोटाई, उपयुक्त हिंज चौड़ाई, तीव्र पार्श्व कट) पोस्ट-ऑपरेटिव फ्लैप विस्थापन और DLK घटना दर को कम करने में योगदान देता है¹³⁾।

एक्टेसिया और DLK की संयुक्त जोखिम

Randleman et al.¹⁴⁾ का एक्टेसिया जोखिम स्कोरिंग सिस्टम पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के पूर्वानुमान कारकों के रूप में “कॉर्नियल आकार असामान्यता, कम RST, युवा आयु, पतला कॉर्निया, उच्च मायोपिया” पाँच कारकों की पहचान करता है। एक्टेसिया और DLK स्वतंत्र जटिलताएँ हैं, लेकिन ग्रेड 3-4 DLK में स्ट्रोमल पिघलने से कॉर्नियल संरचनात्मक कमजोरी बढ़ जाती है, जिससे संभावित एक्टेसिया जोखिम बढ़ सकता है¹⁴⁾।

कॉर्नियल एक्टेसिया PPP और DLK प्रबंधन की स्थिति

AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP¹⁵⁾ में, पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के प्रबंधन में CXL (कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग) को पहली पंक्ति के उपचार के रूप में अनुशंसित किया गया है, और यह संकेत दिया गया है कि DLK के कारण स्ट्रोमल पिघलने के बढ़ने वाले मामलों में भी CXL पर विचार किया जा सकता है। हालांकि, CXL का संकेत केवल प्रगति की पुष्टि होने पर ही दिया जाता है, और अकेले DLK के लिए CXL संकेत नहीं है¹⁵⁾।

चिकित्सा संबंधी अस्वीकरण

इस लेख की सामग्री चिकित्सा जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है, न कि निदान या उपचार के विकल्प के रूप में। DLK का निदान और उपचार एक विशेष नेत्र चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए। पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से अचानक दृष्टि हानि, फोटोफोबिया, या आँख में दर्द होने पर तुरंत अपने चिकित्सक से संपर्क करें।

8. संदर्भ

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