Viêm giác mạc lớp lan tỏa (diffuse lamellar keratitis: DLK) là phản ứng viêm lan tỏa không nhiễm trùng xảy ra tại khe giữa vạt và nhu mô giác mạc (giữa các lớp) sau phẫu thuật LASIK. Đặc trưng bởi các thâm nhiễm dạng hạt trắng nhỏ rải rác dưới vạt, được mô tả như “Cát Sahara” (Sands of Sahara).
DLK là biến chứng sau phẫu thuật cần lưu ý ở cả phẫu thuật laser excimer và SMILE1). Tỷ lệ mắc trong toàn bộ LASIK được báo cáo khoảng 0,1-1%2). Ngay cả khi tạo vạt bằng laser femtosecond trở nên phổ biến trong những năm gần đây, DLK vẫn xảy ra với tần suất nhất định, và viêm khe tương tự DLK cũng được quan sát thấy sau SMILE. Tỷ lệ mắc DLK sau SMILE tổng thể được báo cáo là 0,84%, trong đó Độ I (khu trú ngoại vi) là 1,42%, Độ II (lan rộng trung tâm) là 0,29%, Độ III (hợp nhất/ổ) là 0,08% và Độ IV (nặng) là 0,02%3).
Bệnh lý này hoàn toàn khác với viêm giác mạc nhiễm trùng, bản chất là không có sự tham gia của vi khuẩn. Mặt khác, việc phân biệt với IFS (Hội chứng dịch kẽ / PISK), một bệnh viêm có hình thái tương tự, là thách thức lâm sàng quan trọng nhất vì nó thay đổi hoàn toàn hướng điều trị.
DLK thường gặp nhất sau phẫu thuật LASIK, nhưng cũng có thể xảy ra sau SMILE (Phẫu thuật chiết xuất giác mạc qua đường rạch nhỏ). Cả phẫu thuật laser excimer và SMILE đều cần chú ý đến biến chứng hậu phẫu này. PRK không tạo vạt nên cơ chế bệnh khác với DLK dưới vạt điển hình. Ngay cả sau khi laser femtosecond trở nên phổ biến, DLK vẫn không hoàn toàn biến mất; theo dõi chặt chẽ trong 1-5 ngày sau phẫu thuật và can thiệp sớm là chìa khóa cho tiên lượng tốt. Đặc biệt, phát hiện sớm Grade 1-2 và bắt đầu điều trị steroid nhanh chóng là quan trọng nhất để ngăn ngừa tiến triển lên Grade 3-4. Lưu ý, PRK có nguy cơ đục dưới biểu mô (haze) sau phẫu thuật và có thể được điều trị dự phòng bằng mitomycin C. Cần giải thích cho từng bệnh nhân dựa trên hiểu biết về đặc điểm của từng phương pháp phẫu thuật.
Triệu chứng chủ quan của DLK phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng (Grade).
Thời điểm khởi phát điển hình là 1-5 ngày sau phẫu thuật, được cho là do các chất trung gian viêm tích tụ ngay sau khi tạo vạt. Tuy nhiên, cũng có báo cáo về thể khởi phát muộn sau vài tuần đến vài tháng, và một số trường hợp tái phát khi ngừng thuốc nhỏ steroid.
Quan sát bằng đèn khe với kỹ thuật retroillumination mang lại dấu hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán DLK. Khi quan sát bằng retroillumination, ánh sáng chiếu từ phía sau giúp dễ dàng đánh giá tình trạng thâm nhiễm tế bào dưới vạt. Đối với người mới bắt đầu, mô tả “giống như bão cát” đôi khi khó hình dung trực quan, nhưng khi có kinh nghiệm, đây sẽ trở thành dấu hiệu rất đặc trưng. Ở độ 1-2, thâm nhiễm dạng hạt phân bố chủ yếu ở vùng ngoại vi; ở độ 2 trở lên, thâm nhiễm lan rộng về phía trung tâm. Thuật ngữ “Cát Sahara (Sands of Sahara)” được sử dụng như một mô tả lâm sàng chính xác về sự lan rộng của các thâm nhiễm dạng hạt trắng mịn.
Dấu hiệu đèn khe
Thâm nhiễm dạng hạt: Các thâm nhiễm dạng hạt mịn màu trắng đến trắng xám rải rác dưới vạt. Hình dạng giống “cát”.
Thay đổi phân bố: Độ 1 ưu thế ở vùng ngoại vi. Độ 2 trở lên lan rộng về phía trung tâm.
Đặc điểm ranh giới: Tổn thương có ranh giới không rõ ràng, có xu hướng lan từ rìa vạt vào trung tâm.
Viêm tiền phòng: Viêm tiền phòng thường nhẹ hoặc không có. Nếu viêm tiền phòng nặng, ưu tiên phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng.
Dấu hiệu OCT đoạn trước
Vùng tăng sáng: Các vùng tăng sáng dạng chấm đến dạng đường được ghi nhận tại mặt phân cách dưới vạt.
Không bong vạt: Không có sự bong tách vật lý hoặc tích tụ dịch dưới vạt như IFS (trừ độ 4).
Theo dõi tan chảy nhu mô: Ở độ 3-4, OCT đoạn trước có thể đánh giá theo thời gian tình trạng tan chảy của nền nhu mô.
Phân biệt với IFS: Trong IFS, có lớp dịch đồng nhất (vùng giảm âm) dưới vạt, trong khi DLK chủ yếu là các vùng tăng sáng dạng chấm.
Nhiều yếu tố kích thích liên quan đến sự khởi phát DLK. Tất cả đều thông qua cơ chế chung là “các chất gây viêm bị nhốt trong không gian kín dưới vạt”.
Yếu tố kích thích nội sinh:
Nguyên nhân ngoại sinh:
Yếu tố môi trường và cơ sở: Sự xuất hiện cụm DLK (nhiều ca xảy ra tập trung trong thời gian ngắn tại cơ sở) thường gợi ý sự hiện diện của chất gây ô nhiễm trong phòng mổ (hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, nội độc tố, v.v.)6). Việc theo dõi tỷ lệ mắc DLK toàn cơ sở giúp xác định nguyên nhân và thực hiện các biện pháp cải thiện môi trường. Đã có báo cáo về mối liên quan với các lô dung dịch tẩy rửa, dung dịch khử trùng hoặc thuốc nhỏ mắt cụ thể.
Viêm nhiễm (vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba) được loại trừ theo định nghĩa DLK, nhưng nhiễm trùng có thể là yếu tố kích hoạt phản ứng giống DLK.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc:
DLK được đánh giá mức độ nghiêm trọng theo 4 cấp từ Grade 1 đến Grade 4. Phân loại này liên quan trực tiếp đến việc xác định phác đồ điều trị2).
| Mức độ | Dấu hiệu trên đèn khe | Ảnh hưởng đến thị lực | Phác đồ điều trị |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | Chỉ có thâm nhiễm dạng hạt trắng ở vùng ngoại vi (trung tâm bình thường) | Hầu như không ảnh hưởng | Nhỏ thuốc steroid nhiều lần và theo dõi |
| Grade 2 | Thâm nhiễm lan rộng về phía trung tâm bao gồm vùng đồng tử | Giảm thị lực nhẹ | Tăng liều nhỏ thuốc steroid và tái khám vào ngày hôm sau |
| Độ 3 | Thâm nhiễm nặng lan đến trung tâm, dấu hiệu sớm của tiêu chất nền | Giảm thị lực mức độ trung bình | Cân nhắc mạnh mẽ việc nhỏ steroid + nâng vạt và rửa |
| Độ 4 | Tiêu chất nền trung tâm (keratolysis), hình thành sẹo | Giảm thị lực rõ rệt | Nâng vạt và rửa khẩn cấp (cân nhắc dùng steroid toàn thân) |
Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của DLK là hai bệnh sau:
Phân biệt với IFS (Hội chứng dịch khe tiếp xúc / PISK):
IFS là tình trạng tích tụ dịch dưới vạt do tăng nhãn áp do steroid, không có tế bào viêm và bản chất là tăng nhãn áp. Nếu chẩn đoán nhầm DLK thành IFS và tiếp tục dùng steroid, nhãn áp sẽ tăng thêm và IFS nặng hơn 4). Ngược lại, nếu chẩn đoán nhầm IFS thành DLK và ngừng steroid, DLK sẽ tiến triển dẫn đến tiêu chất nền giác mạc.
| Điểm phân biệt | DLK | IFS (PISK) |
|---|---|---|
| Thời điểm khởi phát | 1–5 ngày sau phẫu thuật | Vài ngày đến vài tháng sau phẫu thuật (có thể khởi phát muộn) |
| Tế bào viêm | Có thâm nhiễm bạch cầu đa nhân | Không có tế bào viêm (chỉ phù nề) |
| Nhãn áp | Bình thường | Tăng (đo bằng Goldmann cho giá trị giả thấp) |
| OCT bán phần trước | Vùng tăng sáng dạng chấm | Lớp dịch giảm sáng đồng nhất (bong vạt) |
| Đáp ứng với steroid | Có hiệu quả (Độ 1–2) | Xấu đi |
| Điều trị | Tăng liều steroid nhỏ mắt | Ngừng steroid + thuốc hạ nhãn áp |
Phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng:
Viêm giác mạc nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba) thường kèm viêm tiền phòng. Viêm nhu mô do vi khuẩn độc lực cao hoặc nấm có thể có xuất tiết fibrin trong tiền phòng. Viêm giác mạc không nhiễm trùng (bao gồm DLK) thường có viêm tiền phòng nhẹ. Nếu có thâm nhiễm khu trú, xung huyết, tiết dịch mạnh, nghi ngờ nhiễm trùng.
| Xét nghiệm | Mục đích | Dấu hiệu trong DLK |
|---|---|---|
| Kính hiển vi đèn khe (chiếu sáng phản hồi) | Đánh giá thâm nhiễm dạng hạt | Thâm nhiễm trắng dạng chấm dưới vạt |
| OCT đoạn trước | Phân biệt dịch dưới vạt vs tế bào viêm | Vùng tăng sáng dạng chấm (IFS là lớp dịch đồng nhất) |
| Đo nhãn áp | Loại trừ IFS | Bình thường (tăng trong IFS) |
| Nuôi cấy giác mạc, phết tế bào | Loại trừ viêm giác mạc nhiễm trùng | Âm tính |
| Phân tích hình dạng giác mạc | Đánh giá loạn thị không đều do tiêu chất nền | Trường hợp tiến triển: hình thái bất thường |
Khám đèn khe cơ bản vào ngày hôm sau phẫu thuật; đối với quản lý DLK, tần suất theo dõi được điều chỉnh theo mức độ nghiêm trọng1).
Hầu hết DLK độ 1-2 tự khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật, nhưng độ 3-4 có thể để lại loạn thị không đều vĩnh viễn do tiêu chất nền, do đó sau khi hoàn tất điều trị, khuyến cáo theo dõi phân tích hình dạng giác mạc trong 3-6 tháng 9).
Điểm quan trọng nhất trong phân biệt DLK và hội chứng dịch kẽ (IFS) là “nhãn áp”. Trong IFS, nhãn áp tăng, nhưng đo trung tâm bằng nhãn áp kế Goldmann có thể cho kết quả giả thấp do hiệu ứng đệm dịch, do đó khuyến cáo đo ở vùng ngoại vi hoặc bằng nhãn áp kế Dynamic Contour. Trên OCT bán phần trước, DLK đặc trưng bởi vùng tăng sáng dạng chấm, trong khi IFS có lớp dịch giảm âm đồng nhất nâng vạt lên. DLK khởi phát sớm sau phẫu thuật (1-5 ngày) với đau và thâm nhiễm hạt trắng, trong khi IFS có triệu chứng chính là mờ mắt và tăng nhãn áp, không có tế bào viêm. Vì điều trị hoàn toàn trái ngược (DLK: tăng steroid, IFS: ngừng steroid + hạ nhãn áp), chẩn đoán sai dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Điều trị được quyết định dựa trên phân loại độ.
Nhỏ thuốc steroid tần suất cao là lựa chọn đầu tay.
Tiếp tục nhỏ thuốc steroid, đồng thời cân nhắc mạnh mẽ nâng vạt và rửa bằng nước muối sinh lý.
Đối với Grade III trong SMILE, ngoài steroid liều cao, cần cân nhắc rửa giữa các lớp 3). Việc rửa giữa các lớp sau SMILE khó tiếp cận hơn so với LASIK, do đó cần được thực hiện bởi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm.
Cần phải nâng vạt và rửa khẩn cấp.
| Grade | Xử trí ban đầu | Khoảng cách tái khám | Ngưỡng can thiệp |
|---|---|---|---|
| 1 | Prednisolone 1% nhỏ mắt mỗi 1-2 giờ | Ngày hôm sau đến 2 ngày sau | Nếu tiến triển lên Grade 2 trở lên, cân nhắc nâng vạt |
| 2 | Giống như trên, tăng liều. Kiểm tra lại vào ngày hôm sau | Ngày hôm sau | Nếu không cải thiện, nâng vạt vào ngày hôm sau |
| 3 | Nhỏ mắt steroid + nâng vạt và rửa | Trong ngày đến ngày hôm sau | Nguyên tắc thực hiện nâng vạt |
| 4 | Nâng vạt khẩn cấp và rửa (cân nhắc steroid toàn thân) | Khẩn cấp trong ngày | Can thiệp ngay lập tức |
Điều trị DLK phụ thuộc vào cấp độ. Đối với cấp độ 1-2, điều trị bằng thuốc nhỏ mắt prednisolone 1% nhỏ thường xuyên mỗi 1-2 giờ. Hầu hết các trường hợp cải thiện trong vòng 1-2 tuần với phương pháp điều trị này. Ở cấp độ 3, có thể cần nâng vạt (mở lại vạt) và rửa bằng nước muối sinh lý ngoài việc nhỏ thuốc. Cấp độ 4 (tiêu hủy nhu mô) cần nâng vạt và rửa khẩn cấp, đồng thời cân nhắc sử dụng steroid toàn thân. Không tự ý ngừng nhỏ thuốc; nếu sau phẫu thuật bạn cảm thấy giảm thị lực hoặc sợ ánh sáng nghiêm trọng, hãy liên hệ ngay với bác sĩ điều trị.
DLK là phản ứng viêm không nhiễm trùng chủ yếu do bạch cầu đa nhân (bạch cầu trung tính). Khi các mảnh vụn cắt, hạt từ dụng cụ phẫu thuật và chất kích thích có nguồn gốc sinh học được tạo ra trong quá trình tạo vạt bị kẹt trong không gian kín của mặt phân cách giác mạc, các cytokine (IL-1β, IL-6, TNF-α, v.v.) và chemokine (IL-8, MCP-1, v.v.) được sản xuất tại chỗ, thu hút bạch cầu trung tính tích tụ. Phản ứng viêm này khác với viêm nhiễm trùng ở chỗ không có sự phát triển của vi khuẩn hoặc nấm.
Vì vạt không lành hoàn toàn sau phẫu thuật, mặt phân cách hoạt động như một không gian bán kín. Đặc điểm cấu trúc này ‘nhốt’ các tế bào viêm và chất trung gian viêm, làm cho DLK khu trú dưới vạt.
Do lòng của mặt phân cách vạt ít tiếp xúc với nhu mô giác mạc bình thường, con đường huy động bạch cầu trung tính chủ yếu được cho là qua mạng lưới mạch máu ở rìa giác mạc và các tế bào hiện có trong nhu mô (tế bào nhu mô giác mạc, tế bào Langerhans). Tốc độ tiến triển từ khởi phát viêm đến nặng (cấp độ 1→4) rất khác nhau giữa các cá nhân; một số trường hợp có thể tiến triển nhanh đến cấp độ 4 chỉ trong 1-2 ngày sau phẫu thuật. Đây là lý do tại sao việc theo dõi chặt chẽ trong vài ngày sau phẫu thuật là tuyệt đối cần thiết trong quản lý DLK.
Trong DLK nặng (cấp độ 4), các enzyme phân hủy chất nền có nguồn gốc từ bạch cầu trung tính (MMP-8, MMP-9 và các ma trận metalloproteinase khác) được giải phóng với số lượng lớn, phân hủy các sợi collagen và gây tiêu hủy nhu mô giác mạc. Khi sự tiêu hủy lan đến trung tâm, nó có thể gây giảm thị lực vĩnh viễn và loạn thị không đều. Can thiệp sớm (nâng vạt và rửa) để loại bỏ vật lý các bạch cầu trung tính sản xuất MMP là cơ sở quan trọng để ngăn chặn sự tiến triển của tiêu hủy.
Về mặt bệnh lý, DLK cho thấy sự tích tụ giữa các lớp của bạch cầu đa nhân viêm và tế bào đơn nhân, trong khi IFS không có tế bào viêm mà chỉ có phù nhu mô 4). Sự khác biệt bệnh lý này là cơ sở cơ bản để phân biệt hướng điều trị giữa hai bệnh.
Tạo vạt bằng laser femtosecond cải thiện độ chính xác của vạt so với microkeratome, nhưng sự hình thành OBL (opaque bubble layer) do chiếu laser có thể gây ra phản ứng mặt phân cách tạm thời. Sự hình thành plasma và bọt khí nhỏ do quang phá hủy (photodisruption) có thể là yếu tố kích hoạt phản ứng viêm cục bộ 5). Mặc dù chưa chứng minh được sự gia tăng DLK đặc hiệu của laser femtosecond, nhưng việc phân biệt giữa viêm liên quan OBL và DLK được coi là quan trọng.
OBL được ghi nhận ở 10–30% trường hợp khi sử dụng laser femtosecond, hầu hết tự thoái lui trong vài giờ đến vài ngày sau phẫu thuật. Tuy nhiên, OBL lan rộng có thể cản trở khả năng bám mắt của laser excimer, gây giảm độ chính xác chiếu xạ, do đó nếu phát hiện trong mổ thường phải chờ thoái lui. OBL tự thân không được cho là gây viêm, nhưng khi OBL và DLK được quan sát đồng thời, chiếu sáng phản hồi (retroillumination) đặc biệt hữu ích để đánh giá tiến triển của DLK.
DLK trong SMILE xảy ra ở khoảng gian giữa dưới nắp (tương đương vạt), nhưng áp dụng nguyên tắc bệnh lý và điều trị tương tự LASIK 3). Tuy nhiên, do phải đưa dụng cụ qua đường rạch nhỏ 2–3 mm, việc rửa khoang gian giữa khó hơn so với LASIK. Với điều trị steroid thích hợp, hầu hết các trường hợp tổn thương cải thiện trong vòng 1 tuần và triệu chứng biến mất sau khoảng 3 tuần theo báo cáo 3).
Tỷ lệ mắc DLK sau SMILE (0,84%) nhìn chung tương tự tỷ lệ mắc DLK sau LASIK (0,1–1%), cho thấy sự hiện diện của mặt phân cách vạt/nắp là yếu tố kích hoạt chung hơn là bản thân kỹ thuật. SMILE không gây ra các biến chứng liên quan vạt (trượt vạt, nắp tự do, v.v.), nhưng cần chú ý tương tự trong quản lý DLK, đặc biệt quan trọng là theo dõi trong 1–5 ngày sau mổ. Rửa khoang gian giữa cho DLK độ 3–4 sau SMILE đòi hỏi bác sĩ phụ trách có đủ kinh nghiệm quản lý hậu phẫu SMILE 3).
DLK là một trong những biến chứng sau phẫu thuật khúc xạ mà chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp có thể cải thiện đáng kể kết quả thị lực. Thiết lập lịch theo dõi chặt chẽ giai đoạn hậu phẫu sớm và hướng dẫn bệnh nhân đến khám sớm khi triệu chứng xấu đi là chiến lược quản lý cơ bản và quan trọng nhất để ngăn ngừa suy giảm thị lực do DLK.
Tỷ lệ mắc DLK được biết là giảm nhờ cải thiện môi trường phẫu thuật. Cụ thể, kiểm soát chất lượng dung dịch rửa (độ tinh khiết của nước cất, BSS, v.v.), thay đổi găng tay phẫu thuật (sử dụng găng tay không talc), tăng cường làm sạch dụng cụ bằng siêu âm, và duy trì áp lực dương trong phòng mổ để ngăn nhiễm nội độc tố được coi là quan trọng 6). Giám sát liên tục tỷ lệ mắc DLK ở cấp cơ sở là cần thiết để xác định nguyên nhân và xây dựng biện pháp đối phó.
Trong bài tổng quan trên Tạp chí Nhãn khoa Brazil năm 2022, một phân loại mở rộng bổ sung cho phân loại Grade 1–4 hiện có đã được đề xuất, bao gồm các khái niệm về đáp ứng xơ hóa (Grade 5) và thể nặng có thâm nhiễm tiền phòng (tương đương Grade 6)7). Tuy nhiên, hiện tại sự đồng thuận quốc tế vẫn coi phân loại Grade 1–4 là tiêu chuẩn.
Có báo cáo cho rằng sử dụng steroid tại chỗ (như prednisolone) trước và trong phẫu thuật có thể làm giảm tỷ lệ mắc DLK8). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân nhạy cảm với steroid, có nguy cơ tăng nhãn áp, do đó cần đánh giá nguy cơ riêng lẻ.
DLK là một trong những bệnh lý điển hình đòi hỏi chẩn đoán và quyết định điều trị trong số các biến chứng sau phẫu thuật khúc xạ. Trong bài tổng quan của Swanson et al.9), tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị của DLK, mọc biểu mô và các biến chứng liên quan đến vạt sau phẫu thuật khúc xạ đã được hệ thống hóa, xác nhận DLK là biến chứng thường gặp nhất (0,1–1% sau LASIK). Trong bài tổng quan của Phipps et al.10), các bằng chứng mới nhất về bệnh sinh, phân loại Grade, chẩn đoán phân biệt và điều trị DLK đã được sắp xếp một cách có hệ thống, nhấn mạnh rằng Grade 1–2 hồi phục trên 90% với điều trị bảo tồn, trong khi Grade 3–4 cần nâng vạt và rửa sớm để quyết định tiên lượng thị lực.
Trong bài tổng quan về biến chứng vạt của Moshirfar et al.11), DLK được chứng minh xảy ra với tần suất tương tự ở cả microkeratome và laser femtosecond, và sự tồn tại của mặt phân cách vạt là điều kiện cần cho DLK. Khả năng hình thành OBL (opaque bubble layer) đặc trưng của laser femtosecond là yếu tố khởi phát DLK cũng được thảo luận11).
Venkataraman et al.12) đã báo cáo một loạt ca IFS khởi phát muộn, bao gồm IFS xuất hiện sau LASIK hơn 10 năm, cho thấy IFS có thể xảy ra bất kỳ lúc nào sau LASIK, và việc đo nhãn áp khi khởi phát (đo vùng ngoại vi, sử dụng nhãn áp kế động Contour) cùng với OCT đoạn trước là không thể thiếu để chẩn đoán phân biệt12).
Slade13) thảo luận về tác động của việc tùy chỉnh vạt (độ dày vạt, góc bản lề, góc cắt bên) bằng laser femtosecond lên độ an toàn của vạt và hồ sơ biến chứng, cho thấy thiết kế vạt phù hợp (độ dày đồng đều, chiều rộng bản lề thích hợp, góc cắt bên nhọn) góp phần giảm tỷ lệ trượt vạt sau phẫu thuật và tỷ lệ mắc DLK13).
Hệ thống tính điểm nguy cơ ectasia của Randleman et al.14) đã xác định 5 yếu tố dự đoán sự phát triển ectasia sau phẫu thuật: “bất thường hình dạng giác mạc, RST thấp, tuổi trẻ, giác mạc mỏng, cận thị nặng”. Mặc dù ectasia và DLK là các biến chứng độc lập, nhưng khi tiêu hủy chất nền xảy ra ở DLK độ 3-4, tính dễ tổn thương cấu trúc của giác mạc tăng lên, có khả năng làm tăng nguy cơ ectasia tiềm ẩn14).
Trong PPP giãn giác mạc của AAO15), CXL (cross-linking giác mạc) được khuyến cáo là điều trị đầu tay trong quản lý ectasia sau phẫu thuật, và có thể xem xét chỉ định CXL ngay cả trong các trường hợp tiêu hủy chất nền do DLK tiến triển. Tuy nhiên, chỉ định CXL chỉ giới hạn ở các trường hợp có tiến triển được xác nhận, và DLK đơn thuần không phải là chỉ định cho CXL15).
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg. 2000 Jul;26(7):1072-1077. doi:10.1016/S0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian journal of ophthalmology. 2025;73(9):1396. doi:10.4103/IJO.IJO_399_25. PMID:40880161; PMCID:PMC12448521.
Slade SG.. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0. PMID:17568208.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
