Диффузный ламеллярный кератит (DLK) — это неинфекционная диффузная воспалительная реакция в интерфейсе между лоскутом и стромальным ложем роговицы после LASIK. Характерны мелкие белые гранулярные инфильтраты, рассеянные под лоскутом, описываемые как «пески Сахары».
Руководство по рефракционной хирургии (8-е издание) указывает DLK как послеоперационное осложнение как для эксимерлазерной хирургии, так и для SMILE, требующее соответствующего лечения1). Общая частота после LASIK составляет около 0,1–1%2). Даже после того, как создание лоскута фемтосекундным лазером стало стандартом, DLK встречается с определенной частотой, и после SMILE также наблюдается DLK-подобное межслойное воспаление. В руководстве KLEx (экстракция роговичного фрагмента через малый разрез) общая частота DLK после SMILE составляет 0,84%, с распределением: степень I (периферическая ограниченная) 1,42%, степень II (центральное распространение) 0,29%, степень III (сливная/очаговая) 0,08% и степень IV (тяжелая) 0,02%3).
Патогенез полностью отличается от инфекционного кератита, и отсутствие бактерий является сущностью этого заболевания. С другой стороны, дифференциация от внешне похожего воспалительного заболевания IFS (синдром жидкости интерфейса / PISK) является наиболее важной клинической задачей, поскольку она кардинально меняет тактику лечения.
QПосле каких операций возникает DLK?
A
DLK чаще всего возникает после LASIK, но может возникать и после SMILE (экстракция лентикулы через малый разрез). В руководствах по рефракционной хирургии (8-е издание) DLK упоминается как послеоперационное осложнение как для эксимер-лазерной хирургии, так и для SMILE. PRK не вызывает DLK, так как не создается лоскут. Даже после распространения фемтосекундного лазера частота DLK не снизилась до нуля; тщательное наблюдение в течение 1–5 дней после операции и раннее вмешательство являются ключом к хорошему прогнозу. Особенно важны раннее выявление степеней 1–2 и быстрое начало стероидной терапии для предотвращения прогрессирования до степеней 3–4. Хотя PRK не вызывает DLK из-за отсутствия лоскута, существует риск послеоперационного haze (субэпителиального помутнения), и может проводиться профилактическое лечение митомицином C. Требуется индивидуальное объяснение пациенту, основанное на глубоком знании особенностей хирургической техники.
DLK 3 стадии после LASIK (диффузный интраламеллярный кератит): гранулярные инфильтраты «песок Сахары» и регресс после лечения
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
DLK 3 стадии, диагностированная через 2 дня после LASIK: щелевая биомикроскопия и внешнее фото (A) легкий отек роговицы и цилиарная гиперемия, (B–D) гранулярные белые инфильтраты «песок Сахары» в интерфейсе под лоскутом, распространяющиеся на зрительную ось, (E–F) регресс инфильтратов после лечения стероидными каплями. Соответствует данным щелевой лампы (гранулярные инфильтраты, градация по степеням), рассматриваемым в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Субъективные симптомы DLK зависят от степени тяжести.
Степень 1–2: легкая светобоязнь, снижение остроты зрения. Иногда бессимптомно. Острота зрения обычно сохраняется на уровне 0,8 и выше.
Степень 3: выраженное снижение остроты зрения (0,5–0,7), боль в глазу, светобоязнь. Стойкое затуманивание зрения.
Степень 4: тяжелое снижение остроты зрения (менее 0,5), сильная боль в глазу, светобоязнь. Выраженное затуманивание зрения из-за стромального лизиса. При быстром прогрессировании возможен переход из степени 3 в течение 24 часов.
Типичное время начала — 1–5 дней после операции, и считается, что медиаторы воспаления накапливаются сразу после создания лоскута и проявляются. Однако сообщалось также о поздних формах, возникающих через несколько недель или месяцев после операции, и есть случаи рецидива при прекращении стероидных капель.
Наблюдение в ретроиллюминации (заднем освещении) с помощью щелевой лампы дает наиболее важные признаки для диагностики DLK. При ретроиллюминации свет падает сзади, что позволяет лучше оценить клеточную инфильтрацию под лоскутом. Для начинающих описание «вид песчаной бури» может быть интуитивно непонятным, но с опытом он становится очень характерным признаком. При 1–2 степени гранулярная инфильтрация в основном распределена по периферии, при 2 степени и выше инфильтрация распространяется к центру. Термин «Пески Сахары» используется как клиническое выражение, точно описывающее распространение мелкой белой гранулярной инфильтрации.
Данные щелевой лампы
Гранулярная инфильтрация: Мелкая белая или серовато-белая гранулярная инфильтрация, рассеянная под лоскутом. Вид «песка».
Изменение распределения: 1 степень – преимущественно периферическое. 2 степень и выше – распространение к центру.
Характеристики границ: Очаги имеют нечеткие границы и имеют тенденцию распространяться от края лоскута к центру.
Воспаление передней камеры: Воспаление передней камеры обычно слабое или отсутствует. При сильном воспалении передней камеры следует отдать предпочтение дифференциальной диагностике с инфекционным кератитом.
Данные ОКТ переднего сегмента
Гиперэхогенные зоны: Точечные или линейные гиперэхогенные зоны в интерфейсе под лоскутом.
Отсутствие диссоциации лоскута: В отличие от IFS, физической диссоциации лоскута или скопления жидкости не наблюдается (за исключением 4 степени).
Мониторинг расплавления стромы: При 3–4 степени с помощью ОКТ переднего сегмента можно оценить состояние расплавления стромального ложа в динамике.
Дифференциация с IFS: При IFS под лоскутом определяется однородный слой жидкости (гипоэхогенная зона), тогда как при DLK преобладают точечные гиперэхогенные зоны.
В развитии DLK участвуют несколько триггеров. Все они проходят через общий механизм «заключения провоспалительных веществ в замкнутом пространстве под лоскутом».
Эндогенные триггеры:
Пыль от среза стромы роговицы и фрагменты коллагена, образующиеся при создании лоскута.
Провоспалительные цитокины эпителиального происхождения (IL-1, TNF-α и др.) и продукты распада липидов
Образование плазмы фемтосекундным лазером и раздражающие вещества из микропузырьков
Включение эпителиальной ткани лимба роговицы в край разреза
Экзогенные триггеры:
Остаточные металлические частицы от хирургических инструментов (микрокератом, шпатель)
Посторонние вещества, такие как тальк с перчаток, силиконовое масло
Повреждение эпителия роговицы консервантами предоперационных глазных капель (бензалкония хлорид и др.)
Остатки химических веществ, используемых для стерилизации (глутаральдегид, перекись водорода и др.)
Примеси в растворах для промывания глаз или BSS (загрязнение эндотоксинами и др.)
Факторы окружающей среды и учреждения:
Кластерные вспышки DLK (множественные случаи за короткий период в одном учреждении) часто указывают на загрязнение операционной (летучие органические соединения, эндотоксины и др.)6). Мониторинг частоты DLK во всем учреждении важен для выявления причины и принятия мер по улучшению окружающей среды. Сообщалось о связи с конкретными партиями чистящих средств, стерилизующих жидкостей или глазных капель.
Инфекционное воспаление (бактерии, грибки, акантамеба) исключается по определению DLK, но инфекция может спровоцировать DLK-подобную реакцию.
Факторы, влияющие на частоту возникновения:
Устройство: Нет значимой разницы в частоте между фемтосекундным лазером и микрокератомом2)
Опыт хирурга: Тенденция к более высокой частоте в начале кривой обучения
Предоперационные глазные капли: Использование препаратов без BAK может уменьшить воспаление поверхности глаза и снизить риск DLK
Факторы пациента: атопический диатез и предоперационное воспаление глазной поверхности повышают риск развития.
Наиболее важными дифференциальными диагнозами DLK являются следующие два заболевания:
Дифференциация с IFS (синдром жидкости интерфейса / PISK):
IFS представляет собой скопление жидкости под лоскутом, вызванное стероид-индуцированным повышением внутриглазного давления, без воспалительных клеток, причем повышение давления является основным фактором. Если DLK ошибочно диагностируется как IFS и прием стероидов продолжается, внутриглазное давление еще больше повышается, и IFS ухудшается 4). С другой стороны, если IFS ошибочно диагностируется как DLK и стероиды отменяются, DLK прогрессирует и приводит к расплавлению стромы роговицы.
Дифференциальный диагноз с инфекционным кератитом :
Инфекционный кератит (бактериальный, грибковый, акантамебный) часто сопровождается воспалением передней камеры. При паренхиматозном кератите, вызванном высоковирулентными бактериями или грибами, может наблюдаться фибрин в передней камере. При неинфекционном кератите (включая DLK) воспаление передней камеры обычно незначительное. При локализованных инфильтратах, покраснении и обильных выделениях следует заподозрить инфекцию.
Руководство по рефракционной хирургии (8-е издание) 1) предписывает осмотр с помощью щелевой лампы на следующий день после операции, но для ведения ДЛК рекомендуется следующая частота наблюдения:
1-й послеоперационный день (следующий день) : Осмотрите интерфейс с помощью щелевой лампы, чтобы определить наличие и степень ДЛК. При выявлении степени 1-2 начните или увеличьте дозу стероидных капель и назначьте повторный осмотр на следующий день.
2-5-й послеоперационные дни (случаи подозрения на ДЛК) : После начала стероидных капель проводите осмотры ежедневно или через день для контроля изменения степени. При прогрессировании со степени 2 на 3 немедленно выполните поднятие лоскута и промывание.
7-й послеоперационный день : Подтвердите улучшение ДЛК; при степени 1 или ниже начните постепенное снижение стероидных капель.
С 14-го послеоперационного дня и далее : Продолжайте мониторинг внутриглазного давления во время снижения стероидов и подготовьтесь к возможному переходу к ИФС.
Большинство DLK 1–2 степени полностью исчезают в течение 2 недель после операции, но при 3–4 степени из-за стромального расплавления может остаться постоянный нерегулярный астигматизм, поэтому после завершения лечения рекомендуется наблюдение с помощью кератотопографии в течение 3–6 месяцев 9).
QКак отличить DLK от IFS?
A
Наиболее важным моментом в дифференциации DLK и IFS (синдром жидкости в интерфейсе) является внутриглазное давление. При IFS внутриглазное давление повышается, но центральное измерение тонометром Гольдмана может давать ложно низкие значения из-за эффекта жидкостной подушки, поэтому рекомендуется периферическое измерение или использование динамического контурного тонометра. На ОКТ переднего сегмента при DLK видны точечные гиперрефлективные участки, а при IFS — однородный гипорефлективный слой жидкости, приподнимающий лоскут. DLK возникает рано (1–5 дней) с болью и белыми зернистыми инфильтратами, тогда как IFS проявляется затуманиванием зрения и повышением внутриглазного давления без воспалительных клеток. Поскольку лечение совершенно разное (DLK → увеличение стероидов, IFS → отмена стероидов + снижение давления), ошибочный диагноз может иметь серьезные последствия.
Частое закапывание стероидных капель является терапией первой линии.
Преднизолон 1% (Преднизолон глазные капли и др.): частое закапывание каждые 1–2 часа. Оценка эффективности в течение 24 часов. Часто одновременно назначают антибактериальные капли (фторхинолоны и др.).
Фторометолон 0,1–0,5%: меньший риск повышения внутриглазного давления, чем у преднизолона, но слабее эффект, поэтому при прогрессировании степени 2 рекомендуется переход на преднизолон 1%.
При степени I после SMILE стандартным является применение фторометолона 6–8 раз/день3).
Обязательно повторно осмотреть на следующий день и подтвердить улучшение степени. При отсутствии улучшения степени 2 на следующий день рассмотреть поднятие лоскута.
Во время лечения стероидными каплями регулярно измерять внутриглазное давление для контроля возможного перехода в IFS. Особенно у стероид-респондеров давление может быстро повышаться; рекомендуется повторное измерение давления через 3–5 дней после начала лечения.
При степени 2 в дополнение к тонометру Гольдмана полезно периферическое измерение внутриглазного давления с помощью Tono-Pen и т.п. для избежания ложно низких значений 4).
Поднятие лоскута (повторное открытие) : Осторожно поднимите лоскут с помощью специального шпателя. Если по краю лоскута остались спайки, тупо отслоите их, чтобы обнажить интерфейс.
Промывание BSS (сбалансированным солевым раствором) : Тщательно промойте интерфейс с помощью 30-мл шприца с BSS, чтобы физически удалить воспалительные клетки, дебрис и медиаторы воспаления, такие как ММП.
Репонирование лоскута : После промывания точно репонируйте лоскут, проверьте наличие пузырьков воздуха и однородность интерфейса, затем закройте глаз.
Усиление послеоперационных стероидных капель : После поднятия лоскута продолжайте частое закапывание преднизолона 1% каждые 1–2 часа и проведите повторную оценку на следующий день.
Ведение с помощью глазной повязки : После поднятия лоскута рассмотрите возможность использования лечебной контактной линзы (BCL) для содействия повторной фиксации лоскута.
При III степени SMILE в дополнение к высоким дозам стероидов следует рассмотреть интраламеллярное промывание 3). Интраламеллярное промывание после SMILE более сложное, чем после LASIK, поэтому его должен выполнять хирург с достаточным опытом.
Экстренное поднятие лоскута и промывание обязательны.
В дополнение к промыванию BSS некоторые учреждения вводят дексаметазон 0,1% в интерфейс (доказательства ограничены).
Рассмотрите краткосрочное применение системных стероидов (преднизолон внутрь 0,5–1 мг/кг/сут). Ограничьте продолжительность применения 1–2 неделями для контроля побочных эффектов, затем постепенно снижайте дозу.
При IV степени SMILEстероидное интраламеллярное промывание обязательно, а также следует добавить системные стероиды 3).
При 4 степени стромальное расплавление часто уже прогрессирует. После поднятия лоскута и промывания периодически контролируйте интерфейс и степень стромального расплавления с помощью ОКТ переднего сегмента, чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования остаточного расплавления.
Если расплавление достигло глубоких или центральных слоев, проинформируйте пациента о будущих вариантах трансплантации роговицы (ФТК, кератопластика, трансплантат роговицы).
При прогрессировании до степени ≥2 рассмотреть поднятие лоскута
2
То же, дозу увеличить. Подтверждение при осмотре на следующий день
На следующий день
При отсутствии улучшения поднятие лоскута на следующий день
3
Стероидные капли + поднятие лоскута и промывание
В тот же день – на следующий день
В принципе выполняется поднятие лоскута
4
Экстренное поднятие лоскута и промывание (рассмотреть системные стероиды)
В тот же день экстренно
Немедленное вмешательство
QЧто делать при диагностике DLK?
A
Лечение DLK зависит от степени. При степени 1–2 применяют глазные капли преднизолона 1% с частым закапыванием каждые 1–2 часа. Большинство случаев улучшается в течение 1–2 недель на этом лечении. При степени 3 помимо капель может потребоваться поднятие лоскута (повторное открытие лоскута) и промывание физиологическим раствором. Степень 4 (стромальный лизис) требует экстренного поднятия лоскута и промывания; также могут рассматриваться системные стероиды. Не прекращайте закапывание капель самостоятельно; при послеоперационном снижении зрения или сильной светобоязни немедленно свяжитесь с лечащим врачом.
DLK представляет собой неинфекционную воспалительную реакцию с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов). Частицы среза, образующиеся при создании лоскута, микрочастицы от хирургических инструментов и биологические раздражители попадают в замкнутое пространство интерфейса роговицы, что приводит к локальной продукции цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α и др.) и хемокинов (IL-8, MCP-1 и др.) и накоплению нейтрофилов. В отличие от инфекционного воспаления, эта воспалительная реакция не сопровождается ростом бактерий или грибков.
Поскольку лоскут после операции полностью не срастается, интерфейс функционирует как полузамкнутое пространство. Эта структурная особенность, «запирающая» воспалительные клетки и медиаторы, ограничивает локализацию DLK областью под лоскутом.
Поскольку просвет интерфейса лоскута имеет небольшой контакт с нормальной стромой роговицы, считается, что путь рекрутирования нейтрофилов проходит в основном через лимбальную сосудистую сеть и клетки, присутствующие в строме (кератоциты, клетки Лангерганса). Скорость прогрессирования воспаления (от степени 1 до 4) сильно варьирует между людьми; в некоторых случаях может быстро прогрессировать до степени 4 в течение 1–2 дней после операции. Вот почему тщательное наблюдение в течение первых нескольких дней после операции абсолютно необходимо для ведения DLK.
При тяжелом DLK (степень 4) нейтрофилы высвобождают большое количество матрикс-деградирующих ферментов (матриксных металлопротеиназ MMP-8, MMP-9 и др.), которые разрушают коллагеновые волокна, вызывая стромальный лизис роговицы. Если лизис достигает центра, это может привести к необратимому снижению зрения и неправильному астигматизму. Раннее вмешательство (поднятие лоскута, промывание) для физического удаления нейтрофилов, продуцирующих MMP, является важной основой для предотвращения прогрессирования лизиса.
При DLK патологически наблюдается межламиллярное скопление воспалительных полиморфноядерных лейкоцитов и мононуклеарных клеток, тогда как при IFS воспалительные клетки отсутствуют и обнаруживается только стромальный отек 4). Это патологическое различие является основополагающим основанием для различающихся подходов к лечению двух заболеваний.
Формирование лоскута с помощью фемтосекундного лазера повысило точность по сравнению с микрокератомом, но образование непрозрачного пузырькового слоя (OBL) из-за лазерного облучения может вызвать преходящую реакцию на границе раздела. Образование плазмы и микропузырьков в результате фотодеструкции может спровоцировать местную воспалительную реакцию 5). Специфическое увеличение DLK, связанное с фемтосекундным лазером, не было продемонстрировано, но различие между воспалением, связанным с OBL, и DLK считается важным.
OBL наблюдается в 10–30% случаев при использовании фемтосекундного лазера и в большинстве случаев спонтанно исчезает в течение нескольких часов или дней после операции. Однако обширный OBL может препятствовать отслеживанию глаза эксимерным лазером и снижать точность облучения, поэтому при его обнаружении во время операции часто ожидают его разрешения. Сам OBL не считается вызывающим воспаление, но при одновременном наблюдении OBL и DLK ретроградное освещение особенно полезно для оценки прогрессирования DLK.
DLK после SMILE возникает в интерфейсе под колпачком (аналог лоскута), но применяются те же патологические и терапевтические принципы, что и при LASIK 3). Однако, поскольку инструменты вводятся через небольшой разрез 2–3 мм, промывание интерфейса сложнее, чем при LASIK. Согласно рекомендациям KLEx, соответствующая стероидная терапия приводит к улучшению поражений в течение недели и исчезновению симптомов примерно через три недели у большинства пациентов 3).
Частота DLK после SMILE (0,84%) аналогична частоте DLK после LASIK (0,1–1%), что позволяет предположить, что наличие границы раздела лоскут/колпачок является общим триггером, а не сама хирургическая техника. Хотя SMILE не вызывает осложнений, связанных с лоскутом (смещение лоскута, свободный колпачок и т.д.), при ведении DLK требуется аналогичная осторожность, и наблюдение на 1–5-й послеоперационные дни особенно важно. Промывание интерфейса при DLK 3–4 степени после SMILE требует, чтобы лечащий врач имел достаточный опыт ведения пациентов после SMILE3).
DLK является осложнением рефракционной хирургии, при котором ранняя диагностика и соответствующее лечение могут значительно улучшить зрительный исход. Установление тщательного графика наблюдения в раннем послеоперационном периоде и достаточное информирование пациента о необходимости раннего обращения при ухудшении симптомов являются фундаментальной и наиболее важной стратегией ведения для предотвращения нарушений зрения, вызванных DLK.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Известно, что частота DLK может быть снижена за счет улучшения хирургической среды. В частности, контроль качества промывочных растворов (чистота дистиллированной воды, BSS и т.д.), смена хирургических перчаток (использование перчаток без талька), усиление ультразвуковой очистки инструментов и поддержание положительного давления в операционной для предотвращения загрязнения эндотоксинами считаются важными 6). Непрерывный мониторинг частоты DLK на уровне учреждения необходим для выявления причин и разработки мер.
В обзоре Бразильского архива офтальмологии за 2022 год была предложена расширенная классификация, дополняющая существующую классификацию степеней 1–4, включающая концепции фиброзного ответа (степень 5) и тяжелой формы с инфильтрацией передней камеры (эквивалент степени 6) 7). Однако в настоящее время международный консенсус считает стандартной классификацию степеней 1–4.
Эффективность профилактического введения стероидов
Некоторые сообщения указывают на то, что использование местных стероидов (преднизолон и др.) до или во время операции может снизить частоту развития DLK8). Однако у пациентов с высокой чувствительностью к стероидам существует риск повышения внутриглазного давления, поэтому необходима индивидуальная оценка риска.
Общая картина DLK как осложнения после рефракционной хирургии
DLK является одним из основных заболеваний среди осложнений после рефракционной хирургии, требующих диагностики и принятия решения о лечении. В обзоре Swanson et al.9) были систематизированы частота, факторы риска и результаты лечения DLK, врастания эпителия и осложнений, связанных с лоскутом, после рефракционной хирургии, при этом подтверждено, что DLK является наиболее частым осложнением (0,1–1% после LASIK). В обзоре Phipps et al.10) были систематически представлены последние данные о патологии, классификации степеней, дифференциальной диагностике и лечении DLK, с подчеркиванием того, что степени 1–2 при консервативном лечении восстанавливаются более чем в 90% случаев, а при степенях 3–4 раннее поднятие лоскута и промывание имеют решающее значение для зрительного прогноза.
В обзоре осложнений лоскута Moshirfar et al.11) было показано, что DLK возникает с одинаковой частотой при использовании микрокератома и фемтосекундного лазера, и обсуждается, что само существование интерфейса лоскута является необходимым условием для DLK. Также рассматривается возможность того, что образование непрозрачного пузырькового слоя (OBL), характерное для фемтосекундного лазера, может быть триггером DLK11).
Позднее развитие синдрома жидкости интерфейса (IFS)
Venkataraman et al.12) сообщили о серии случаев позднего IFS, включая случай, возникший более чем через 10 лет после LASIK, показав, что IFS может возникнуть в любое время после LASIK, и что измерение внутриглазного давления в момент возникновения (периферическое измерение, использование динамического контурного тонометра) и ОКТ переднего сегмента необходимы для дифференциальной диагностики 12).
Slade13) обсуждает влияние настройки лоскута (толщина лоскута, угол шарнира, угол бокового среза) с помощью фемтосекундного лазера на безопасность лоскута и профиль осложнений, и показывает, что правильная конструкция лоскута (равномерная толщина, соответствующая ширина шарнира, острый угол бокового среза) способствует снижению послеоперационного смещения лоскута и частоты DLK13).
Система оценки риска эктазии Randleman et al.14) определила пять предикторов послеоперационной эктазии: «аномалия формы роговицы, низкий RST, молодой возраст, тонкая роговица, высокая миопия». Эктазия и DLK являются независимыми осложнениями, но при стромальном лизuce при DLK 3–4 степени структурная слабость роговицы возрастает, что может увеличить потенциальный риск эктазии14).
PPP эктазии роговицы AAO15) рекомендует CXL (кросс-линкинг роговицы) в качестве терапии первой линии для ведения послеоперационной эктазии и указывает, что даже в случаях прогрессирующего стромального лизиса вследствие DLK может рассматриваться применение CXL. Однако показания к CXL ограничены случаями подтвержденного прогрессирования, и изолированная DLK не является показанием к CXL15).
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Phipps MD, Nassiri N. Diffuse lamellar keratitis. StatPearls. 2023.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
