SMILE (small incision lenticule extraction) — это рефракционная операция, при которой с помощью фемтосекундного лазера формируется лентикула (линзовидный фрагмент роговицы) в строме роговицы для коррекции рефракции, а затем удаляется через небольшой разрез 2–3 мм, что позволяет исправить близорукость и миопический астигматизм. Принципиальное отличие от традиционных LASIK и PRK заключается в том, что не используется эксимерный лазер, а вся процедура выполняется одним фемтосекундным лазером.
С момента клинического внедрения в 2008 году операция SMILE стала одной из самых распространенных лазерных рефракционных операций в мире: по состоянию на конец 2023 года в мире выполнено более 8 миллионов процедур2). В Японии она получила одобрение Министерства здравоохранения 22 марта 2023 года1). Первоначально операция выполнялась как FLEx (femtosecond lenticule extraction) с большим разрезом, но затем стандартной методикой стала SMILE с разрезом 2–3 мм. Начиная с первого исследования эффективности и безопасности, проведенного Sekundo et al.13), накоплено множество исследований, и в настоящее время SMILE считается высокоэффективной, безопасной и точной рефракционной операцией.
Ключевая особенность этой операции заключается в том, что «не создается лоскут». При LASIK сначала формируют роговичный лоскут, поднимают его и облучают эксимерным лазером, тогда как SMILE позволяет удалить ткань только внутри стромы роговицы без формирования лоскута. Это сохраняет структурную целостность роговицы и обеспечивает защиту передней стромы. Повреждение роговичных нервов также минимально, поэтому риск послеоперационной сухости глаз ниже, чем при LASIK2).
Коррекция близорукости возможна до сферического эквивалента 10 дптр (миопия до 10 дптр, астигматизм до 3 дптр)1). Возраст пациентов — от 18 лет, при условии стабильной рефракции1). Предоперационная оценка формы роговицы (включая биомеханические показатели, такие как TBI и CBI) обязательна для всех пациентов; выявление и исключение субклинического кератоконуса является ключевым фактором безопасности операции2).
Операция SMILE использует только фемтосекундный лазер и удаляет лентикулу без создания роговичного лоскута. LASIK создает лоскут и облучает эксимерным лазером, что несет риск осложнений, связанных с лоскутом (смещение, складывание, врастание эпителия и т.д.). PRK удаляет эпителий и облучает эксимерным лазером, что вызывает сильную послеоперационную боль и требует длительного восстановления. SMILE вызывает меньше боли (сопоставимо с LASIK), позволяет избежать осложнений, характерных для лоскута LASIK, а сухость глаз менее выражена, чем после LASIK. Также частота послеоперационной эктазии ниже, чем после LASIK (11 против 90 на 100 000 глаз), что является преимуществом с точки зрения биомеханики2). Диапазон коррекции: до 10 D сферического эквивалента (миопия до 10 D, астигматизм до 3 D), что несколько уже, чем показания для LASIK (миопия, гиперметропия, астигматизм)1).
Операция SMILE показана при аномалиях рефракции (миопия, миопический астигматизм), и кандидатами являются пациенты со следующими жалобами.
В течение 1–3 дней после операции могут наблюдаться следующие явления. Все они обычно проходят в течение нескольких дней.
Ранний послеоперационный период (1–7 дней)
Восстановление зрения: значительное улучшение уже на следующий день. У большинства пациентов с первого дня возможна повседневная жизнь без очков.
Состояние роговицы: эпителий в области разреза (2–3 мм) обычно восстанавливается за 1–2 дня. Отек роговицы проходит в течение нескольких дней.
Предостережение: чрезмерное трение глаз может привести к повреждению эпителия в области разреза.
1–3 месяца после операции
Стабильный период: период стабилизации рефракции и остроты зрения. Значение рефракции стабилизируется к 6 месяцам после операции.
Синдром сухого глаза: может сохраняться временное ощущение сухости. Улучшается по мере восстановления роговичных нервов.
Наблюдение: рекомендуется регулярный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев после операции1).
Послеоперационные осложнения (требуют внимания)
DLK (диффузный ламеллярный кератит): общая частота 0,84%2). Чаще всего развивается в течение первой недели после операции. Лечится стероидными глазными каплями. В тяжелых случаях требуется промывание интерфейса.
Эктазия роговицы: общая частота в мире 0,02%2). Обязателен строгий предоперационный скрининг.
Замедленное восстановление зрения: общая частота 1,5%2). Причины: остаточная рефракционная ошибка, синдром сухого глаза, OBL и др.
В большинстве случаев уже на следующий день возможна повседневная жизнь без очков. Вождение автомобиля часто возможно после проверки зрения на следующий день после операции, но следуйте указаниям врача. Интенсивные физические нагрузки и контактные виды спорта обычно разрешаются через 1–2 недели. Действия с риском инфекции, такие как плавание и посещение сауны, рекомендуется избегать в течение месяца и более.
Понимание показаний, противопоказаний и факторов риска операции SMILE является основой безопасного хирургического вмешательства.
В целом, при рефракционной хирургии следующие состояния являются противопоказаниями или исключениями 1).
В сообщениях о послеоперационной кератэктазии в качестве факторов риска упоминаются следующие 2).
Перед операцией проводятся следующие обследования для тщательной оценки показаний1).
| Показатели обследования | Цель | Примечания |
|---|---|---|
| Проверка остроты зрения (без коррекции/с коррекцией) | Базовая оценка | Максимальная корригированная острота зрения также обязательна |
| Измерение рефракции (субъективное, объективное, под циклоплегией) | Определение коррекции | Рекомендуется рефракция под циклоплегией2) |
| Измерение радиуса кривизны роговицы | Коррекция и планирование операции | — |
| Биомикроскопия с щелевой лампой | Оценка поверхности глаза и переднего отрезка | Выявление раннего кератоконуса |
| Кератотопография/кератотомография | Скрининг кератоконуса | Наиболее важное исследование. Рекомендуется Scheimpflug или ОКТ |
| Измерение толщины роговицы (пахиметрия) | Расчет RST | Основа планирования операции |
| Исследование слезной жидкости | Оценка синдрома сухого глаза | Оценка риска послеоперационного ухудшения |
| Осмотр глазного дна | Оценка миопических изменений | При высокой миопии также проверяют периферию |
| Измерение внутриглазного давления | Исключение глаукомы | Низкое давление является противопоказанием |
| Измерение диаметра зрачка (в темноте) | Дизайн оптической зоны | Прогнозирование ночного гало |
| Измерение диаметра роговицы | Планирование операции | — |
| Исследование эндотелия роговицы | Предоперационный базовый уровень | Обязательное дополнительное обследование для SMILE1) |
| Биомеханическое исследование роговицы (Corvis, ORA и др.) | Оценка риска эктазии | TBI, CBI, CRF полезны2) |
Кератоконус является абсолютным противопоказанием; его пропуск может привести к послеоперационной эктазии роговицы. Наивысшую диагностическую точность демонстрирует TBI (томографический и биомеханический индекс) (SUCRA 96,2%), рекомендуется комплексная оценка в сочетании с CBI (83,8%) 2). Обязательно выполнение трехмерной оценки передней и задней поверхностей роговицы и толщины роговицы с помощью шеймпфлюг-томографии (Pentacam и др.).
Ориентиры безопасного планирования операции следующие 2):
Мягкие контактные линзы обычно отменяют за 1–2 недели. Жесткие контактные линзы (газопроницаемые, склеральные) требуют отмены на 3 недели – 1 месяц и более из-за их значительного влияния на форму роговицы. Предоперационное обследование всегда проводится после прекращения ношения контактных линз. Это обязательная процедура для точного определения формы роговицы.
Операция SMILE проводится амбулаторно под местной анестезией в виде глазных капель. Стандартная процедура включает следующие этапы2):
Общее время операции на обоих глазах составляет около 15–30 минут. Фактическое время лазерного облучения одного глаза чрезвычайно мало — около 25–40 секунд, что снижает физическую, психологическую и временную нагрузку на пациента.
Подход к лечению DLK (диффузного ламеллярного кератита) после SMILE в зависимости от степени тяжести представлен ниже2).
| Степень | Частота | Лечение |
|---|---|---|
| I степень (только периферия) | 1,42%2) | Местные стероиды (флуорометолон 6–8 раз/день) + наблюдение |
| II степень (до центра) | 0,29%2) | Усиление местных стероидов (преднизолона ацетат каждый час) |
| III степень (сливная, очаговая) | 0,08%2) | Высокие дозы стероидов + рассмотрение промывания интерфейса |
| IV степень (тяжелая) | 0,02%2) | Промывание интерфейса стероидами + системные стероиды |
При правильном лечении стероидами у большинства пациентов очаги улучшаются в течение недели, а симптомы исчезают примерно через три недели2).
При недокоррекции или регрессии рефракции через 6 месяцев после операции, после стабилизации рефракции, рассматривается проведение enhancement-операции1). Варианты:
При проведении энхансмента необходимо убедиться, что остаточная толщина роговицы (сумма каппы, полости удаления лентикулы и остаточного стромального ложа) соответствует критериям безопасности (RST ≥ 280 мкм)2). Частота гипокоррекции постоянно снижается благодаря оптимизации номограмм и использованию прогностических моделей на основе ИИ; в последние годы во многих учреждениях частота энхансмента составляет менее 5%.
Энхансмент (усиливающая операция) рассматривается при гипокоррекции, гиперкоррекции или регрессии рефракции. Обычно решение принимается через 6 месяцев после операции, когда рефракция стабилизируется. Распространенным методом является создание лоскута на исходной поверхности каппы с помощью фемтосекундного лазера и дополнительное облучение эксимерным лазером. Обязательно подтверждение остаточной толщины роговицы.
Фемтосекундный лазер фокусируется в строме роговицы, образуя интерфейсы передней и задней поверхностей лентикулы за счет плазмообразования и микроскопической фотодеструкции. Удаление стромы роговицы (лентикулы), заключенной между этими двумя разрезами, изменяет кривизну роговицы и корригирует близорукость.
Форма лентикулы (разница кривизны передней и задней поверхностей) рассчитывается в зависимости от величины коррекции рефракции. Удаление выпуклой линзообразной части стромы, более толстой в центре и более тонкой на периферии, снижает преломляющую силу роговицы и корригирует близорукость.
Минимальная толщина лентикулы обычно составляет 15–20 мкм и более; при меньшей толщине безопасное удаление может быть затруднено. Для коррекции астигматизма точность лимбальной маркировки и системы слежения за глазом важна для правильного позиционирования асимметричной (аксиально несимметричной) формы лентикулы 6). Диаметр оптической зоны SMILE обычно устанавливается 6,0–7,0 мм, однако сообщается, что большая оптическая зона (≥6,5 мм) приводит к меньшим послеоперационным высшим аберрациям (особенно коме) и лучшему ночному зрению 2). С другой стороны, увеличение оптической зоны сопровождается увеличением объема удаляемой ткани (→ уменьшение RST), поэтому важен индивидуальный дизайн с учетом баланса между биомеханикой и зрительной функцией 2).
SMILE лучше сохраняет биомеханические свойства роговицы по сравнению с LASIK. Мета-анализ показал, что снижение CRF (Corneal Resistance Factor) через 12 месяцев после операции было значительно меньше, чем при FS-LASIK (MD, −1,13; 95% ДИ −1,36–−0,90; P<0,001)2). Снижение CH (Corneal Hysteresis) также было меньше, чем при FS-LASIK (MD, −1,17; 95% ДИ −1,45–−0,89; P<0,001)2).
Причина этого преимущества заключается в структуре капюшона, сохраняющей переднюю строму роговицы (область с наибольшей механической прочностью). Капюшон (передняя строма) сохраняет непрерывность слоистой структуры и обеспечивает более высокую биомеханическую прочность, чем лоскут LASIK2).
Отличие капюшона SMILE от лоскута LASIK заключается в трех моментах: ① отсутствие шарнира и сохранение непрерывности с роговицей по всей окружности, ② закрытая структура, где только небольшой разрез (2–3 мм) под капюшоном сообщается с внешней средой, ③ сохранение прочных коллагеновых волокон передней стромы. Благодаря такой конструкции смещение лоскута по типу LASIK после травмы обычно не является проблемой2). Контрольное значение индекса LT (максимальная толщина лентикулы/центральная толщина роговицы) ≤28% является важным показателем для сохранения этого биомеханического преимущества; считается, что при превышении 28% усиливающий эффект капюшона перестает действовать, и возникает негативное влияние на биомеханику2).
При SMILE инструмент вводится только через небольшой разрез (2–3 мм) вблизи лимба роговицы, что минимизирует повреждение чувствительных нервов передней стромы роговицы (роговичного нервного сплетения). При LASIK во время создания роговичного лоскута на 360° нервы пересекаются по всей окружности. Поэтому частота и тяжесть симптомов сухости глаза после операции ниже при SMILE, чем при LASIK. Сравнительные исследования FS-LASIK и SMILE также показывают, что при SMILE восстановление плотности роговичных нервов после операции происходит быстрее, а влияние на параметры слезной жидкости меньше4).
При динамической оценке плотности роговичных нервов с помощью конфокальной микроскопии in vivo (IVCM) установлено, что через 3 месяца после SMILE плотность нервного сплетения восстанавливается до 70–80% от дооперационного уровня, тогда как после LASIK в тот же период восстановление часто составляет лишь 40–60%4). Считается, что эта разница соответствует различиям в тяжести послеоперационной сухости глаза. Полное восстановление плотности нервов обычно занимает 6–12 месяцев, а у некоторых пациентов может длиться более 2 лет. У пациентов с предоперационной сухостью глаза восстановление плотности нервов может замедляться, и активное лечение сухости глаза до операции может улучшить послеоперационное течение.
Послеоперационная кератэктазия в основном обусловлена снижением биомеханической прочности роговицы из-за недостаточной толщины остаточной стромы (RST) или чрезмерной толщины лентикулы, а также субклиническим кератоконусом до операции. Согласно анализу, у 65,5% случаев эктазии наблюдалась аномальная или подозрительная форма роговицы до операции, а у 52,3% RST была < 280 мкм 2).
Частота развития эктазии после SMILE ниже, чем после LASIK (11 против 90 на 100 000 глаз) 5), но ведение в случае развития аналогично таковому после LASIK. При подтверждении прогрессирования первым выбором лечения является кросслинкинг роговицы (CXL), который с 2022 года покрывается страховкой в Японии.
Непрозрачный пузырьковый слой (OBL) возникает из-за накопления водяного пара и углекислого газа между слоями. Профилактическими мерами являются поддержание температуры 18–25 °C и влажности 30–70% в помещении, а также соответствующая настройка энергии лазера 2). При обширном OBL, покрывающем зрачковую область, рекомендуется дождаться полного исчезновения перед началом отделения лентикулы. Продолжение манипуляций без ожидания повышает риск расслоения не в той плоскости (wrong plane dissection).
В пятилетнем сравнительном исследовании Li et al (2019) как в группе SMILE, так и в группе FS-LASIK безопасность и эффективность сохранялись, а значимых различий в долгосрочном влиянии на биомеханику роговицы не наблюдалось3). В группе SMILE рефракционная стабильность оставалась хорошей даже через 5 лет. Обе методики показали отличную некорригированную остроту зрения (UDVA) через 5 лет, а также хорошее сохранение максимально корригированной остроты зрения (BCVA)3).
В систематическом обзоре Moshirfar et al.5) частота эктазии после PRK, LASIK и SMILE составила 20, 90 и 11 на 100 000 глаз соответственно. Показано, что частота эктазии после SMILE примерно в 8 раз ниже, чем после LASIK, однако отмечается, что период наблюдения для SMILE еще короток, что может привести к недооценке5). В том же обзоре подтверждено, что эктазия может развиваться и в глазах без известных факторов риска, что требует дальнейшего совершенствования предоперационного скрининга.
В проспективном многоцентровом исследовании SMILE для одобрения FDA США, проведенном Dishler et al.6) (миопия с астигматизмом), через 12 месяцев после операции средний остаточный сферический эквивалент составил −0,07 D (±0,38 D SD), а доля глаз с некорригированной остротой зрения 20/20 и выше достигла 95,4%, что соответствует критериям безопасности и эффективности. Также показано, что коррекция ротационной ошибки с помощью лимбальной маркировки улучшает точность коррекции астигматизма6).
В систематическом обзоре и мета-анализе Song et al.7) сравнивались результаты коррекции астигматизма с помощью SMILE и LASIK. Значимых различий в точности коррекции, остаточном астигматизме и остроте зрения не было, но при высоком астигматизме (>2,0 D) контроль ротационной ошибки при SMILE влиял на результаты. Рекомендуется использование лимбальной маркировки и систем слежения за глазом7).
Reinstein et al.8) сравнили относительную прочность роговицы на разрыв при PRK, LASIK и SMILE с помощью математической модели. Было показано, что SMILE сохраняет больше прочности роговицы при эквивалентной коррекции благодаря структуре капюшона, сохраняющей переднюю строму. Этот теоретический аргумент согласуется с низкой частотой эктазии после SMILE8).
В годичном исследовании Shetty et al.9) было показано, что после SMILE снижение биомеханических показателей роговицы (CRF и CH) было значительно меньше, чем после LASIK. Эта разница становилась очевидной через 3 месяца после операции и сохранялась через 12 месяцев. Предполагается, что защита передней стромы может быть обусловлена биомеханическим вкладом капы9).
SMILE имеет более низкий риск эктазии, чем LASIK, и профиль риска, схожий с PRK10). Однако и при SMILE важное значение имеет предоперационный скрининг субклинического кератоконуса, включающий комплексную биомеханическую оценку с CBI и TBI10).
В международном консенсусе Gomes et al.11) предложено определение прогрессирования эктазии (как минимум два последовательных изменения: уплощение передней поверхности роговицы, уплощение задней поверхности роговицы и истончение роговицы), и эти критерии применяются для ведения эктазии после рефракционных операций, включая SMILE.
Santhiago et al.12) показали, что PTA (percent tissue altered) ≥40% является независимым фактором риска эктазии после LASIK. При SMILE (KLEx) капсула, в отличие от лоскута, вносит вклад в прочность роговицы, поэтому прямое применение порога PTA, установленного для LASIK, вызывает споры, однако контрольные значения LT index ≤28% и RST ≥280 мкм остаются одинаково важными12).
Мета-анализ подтвердил, что в группе с высоким астигматизмом (>2,0 D) послеоперационный остаточный астигматизм значительно выше, а точность коррекции ниже по сравнению с группой низкого астигматизма (<2,0 D). Коррекция ротационной ошибки с помощью лимбальной маркировки или тройной центрации (triple centration) повышает точность2).
Sekundo et al.13) сообщили о первых результатах исследования эффективности и безопасности (6-месячные данные) экстракции лентикулы с помощью фемтосекундного лазера (FLEx). FLEx является предшественником SMILE, и это исследование заложило основу для последующей разработки SMILE. Уменьшение размера разреза с 7 мм при FLEx до 2–3 мм при SMILE позволило улучшить защиту роговичных нервов и повысить безопасность.
В TFOS DEWS III Jones et al.14) сообщается, что многочисленные исследования подтверждают, что SMILE оказывает значительно меньшее влияние на послеоперационные симптомы сухости глаз и плотность роговичных нервов по сравнению с LASIK. Для оптимизации поверхности глаза после рефракционной хирургии рассматривается предоперационное лечение MGD, а также периоперационное применение диквафосола и IPL14).
Сообщается, что корректировка номограммы на основе ИИ с использованием предоперационных биомеханических параметров роговицы улучшает точность прогнозирования рефракции более чем на 25%2). В будущем ожидается разработка персонализированных номограмм с использованием мультимодальных данных.
Система оценки риска эктазии по Randleman et al.15) полезна для предоперационного прогнозирования эктазии после LASIK и включает пять факторов: аномалия формы роговицы, низкое значение RST, молодой возраст, тонкая роговица и высокая миопия. При SMILE аналогичные факторы повышают риск послеоперационной эктазии, поэтому концепция этой шкалы может применяться в предоперационном скрининге15).
Помимо SMILE, разрабатываются несколько технологий экстракции лентикулы с помощью фемтосекундного лазера, такие как CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) и SILK (smooth incision lenticule keratomileusis), и продолжается дальнейшая стандартизация технологий 2). CLEAR является модифицированной версией SMILE, направленной на улучшение дизайна разреза для расширения применения при коррекции гиперметропии и пресбиопии. SILK разработан для сглаживания поверхности среза и уменьшения образования пузырьков, что, как утверждается, улучшает легкость отделения лентикулы и скорость восстановления зрения. Эти новые технологии наследуют принципы бесфлаповой хирургии и сохранения биомеханики, установленные в SMILE, при этом стремясь к расширению показаний, повышению точности и снижению осложнений.
Исследуются попытки реимплантации лентикул, извлеченных при SMILE, в качестве аллогенных роговичных инлеев пациентам с гиперметропией, пресбиопией и кератоконусом. Возможна слабая иммунная реакция, но на данный момент это экспериментальная стадия, не достигшая общей клинической практики. В случаях повторного использования лентикул для коррекции гиперметропии принцип заключается в криоконсервации извлеченной лентикулы и трансплантации подходящему пациенту для изменения толщины и рефракционной силы роговицы, обсуждается потенциал как альтернативного ресурса донорской роговице. Однако долгосрочная безопасность и эффективность требуют дальнейшего накопления доказательств.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
