Эктазия после рефракционной хирургии

Эктазия после рефракционной хирургии — это необратимое осложнение, характеризующееся прогрессирующим истончением и уплощением стромы роговицы после операций, таких как LASIK, PRK или SMILE.
Распространенность составляет 90 на 100 000 глаз для LASIK, 20 для PRK и 11 для SMILE³⁾.
Основными факторами являются недостаточная толщина остаточного стромального ложа (RST) и послеоперационное проявление субклинического кератоконуса⁵⁾.
Руководство по рефракционной хирургии (8-е издание) четко указывает, что кератоконус и подозрение на кератоконус являются противопоказаниями к операции ¹⁾.
RST ≥ 280 мкм и индекс LT ≤ 28% являются международно рекомендованными порогами безопасности ²⁾.
После подтверждения прогрессирования первым выбором является кросс-линкинг роговицы (CXL), и раннее вмешательство приводит к сохранению зрительной функции.
Предоперационный скрининг риска эктазии является наиболее важной профилактической мерой (→ Риск эктазии при анализе формы роговицы).

1. Что такое эктазия после рефракционной хирургии?

Эктазия после рефракционной хирургии (ятрогенная кератэктазия / пострефракционная эктазия) — это состояние, при котором строма роговицы прогрессивно и эксцентрично истончается, а передняя и задняя поверхности становятся более крутыми после рефракционных операций, таких как LASIK, PRK или SMILE. Это считается одним из самых серьезных осложнений рефракционной хирургии и указано как послеоперационное осложнение ⑦ эксимер-лазерной хирургии в Руководстве по рефракционной хирургии (8-е издание) ¹⁾.

Это необратимое состояние, которое значительно снижает как некорригированную остроту зрения, так и остроту зрения с коррекцией очками. При подтверждении прогрессирования раннее вмешательство влияет на прогноз.

Частота возникновения в зависимости от метода операции

Риск развития эктазии существенно различается в зависимости от метода операции.

Метод операции	Распространенность (на 100 000 глаз)	Основные характеристики
LASIK	около 90	Создание лоскута снижает биомеханику роговицы. Самый высокий риск
PRK	около 20	Без лоскута. Примерно 1/4 риска LASIK
SMILE	около 11	Колпачок может в определенной степени способствовать прочности роговицы²⁾

Частота развития LASIK примерно в 4,5 раза выше, чем PRK³⁾. Однако период наблюдения после одобрения SMILE короткий, что может привести к недооценке³⁾. Кроме того, по оценкам, до 6% желающих провести рефракционную хирургию имеют субклиническое эктатическое заболевание, и точность предоперационного скрининга влияет на частоту развития.

Q Разве SMILE не вызывает эктазию?

Считается, что SMILE имеет более низкую частоту эктазии по сравнению с LASIK (11 против 90 на 100 000 глаз)³⁾, но риск не исчезает. Было высказано предположение, что колпачок при SMILE может в определенной степени способствовать прочности роговицы²⁾, но период наблюдения все еще короток, что вызывает опасения по поводу недооценки долгосрочной частоты. Эктазия роговицы также указана как послеоперационное осложнение SMILE¹⁾, и предоперационный скрининг с соблюдением порогов безопасности обязателен.

2. Факторы риска и предоперационный скрининг

Наиболее важной мерой профилактики эктазии является тщательная предоперационная оценка риска.

Основные факторы риска

Фактор риска	Подробности
Кератоконус (включая скрытую форму)	Важнейший фактор. Является противопоказанием согласно 8-му изданию руководства¹⁾
Недостаточность RST (остаточного стромального ложа)	RST <280 мкм: резкое повышение риска. RST <250 мкм: противопоказано²⁾
Высокий индекс LT	Отношение максимальной толщины среза к центральной толщине роговицы (LT/CCT) >28%: повышение риска²⁾
Высокий PTA	Скорость изменения ткани ≥40%: значимо связана с риском эктазии после LASIK⁴⁾
Молодой возраст	Младше 34 лет. До 18 лет роговица нестабильна, прогрессирование быстрое
Высокая миопия	Требуется большая абляция, остаточное стромальное ложе может быть недостаточным
Привычка тереть глаза	Единственный подтвержденный фактор образа жизни, связанный с прогрессированием

Критерии безопасного порога

Международные руководства, основанные на доказательствах, для операции кросслинкинга роговицы рекомендуют следующие безопасные пороги ²⁾.

Показатель	Критерий безопасности	Критерий запрета
RST (остаточное стромальное ложе роговицы)	≥280 мкм	<250 мкм (даже после учета погрешности измерения не допускается)
Индекс LT (соотношение LT/CCT)	≤28%	>28%
PTA (скорость изменения ткани) *LASIK	<40%	≥40%

При SMILE (KLEx) интерпретация расчета PTA отличается от LASIK. Поскольку кэп, в отличие от лоскута, вносит вклад в структурную прочность роговицы, прямое применение порога PTA, основанного на LASIK, является спорным ²⁾.

Оценка биомеханики роговицы

Анализ формы роговицы или RST по отдельности не обеспечивают чувствительность более 70% для прогнозирования послеоперационной эктазии ²⁾. TBI (томографический и биомеханический индекс, SUCRA 96,2), CBI (биомеханический индекс Corvis, SUCRA 83,8) и CRF (SUCRA 66,4) полезны для раннего выявления кератоконуса ²⁾. Рекомендуется комплексная оценка морфологии и биомеханики роговицы.

3. Клинические проявления и диагностика

Субъективные симптомы

Через несколько месяцев или лет после операции появляются следующие симптомы. Все они характеризуются прогрессирующим течением.

Прогрессирующая миопия и астигматизм
Снижение некорригированной остроты зрения
Снижение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ)
Искажение изображения из-за неправильного астигматизма, ореолы и блики
Увеличение аберраций высшего порядка (вертикальная кома)

Клинические находки

Результаты анализа топографии роговицы

Нижнее уплощение (inferior steepening): Соотношение I/S ≥ 1,2

Увеличение преломляющей силы роговицы: >46 D указывает на эктазию

Асимметричный паттерн: Скошенные радиальные оси >21°

Данные томографии роговицы

Повышение задней элевации: Переднее выпячивание задней поверхности роговицы является ранним изменением

Эксцентричность самой тонкой точки: Эксцентричность на карте толщины роговицы

Повышение значения BAD-D: Подозрение на эктазию при >1,65

Данные щелевой лампы

Кольцо Флейшера: Внутриэпителиальное отложение железа у основания конуса

Полосы Фогта: складки десцеметовой мембраны

Рубец на вершине роговицы: появляется в запущенных случаях

Дифференциальный диагноз

Послеоперационная эктазия и спонтанный кератоконус имеют сходную форму роговицы и клинические признаки, но наличие или отсутствие в анамнезе рефракционной хирургии является ключом к дифференциальной диагностике. Случаи, когда операция проводилась при подозрении на кератоконус и эктазия проявилась после операции, а также послеоперационная эктазия на нормальной роговице имеют определенную патофизиологическую преемственность⁶⁾.

Для дифференциации важно проверить хирургический протокол (толщина лоскута, глубина резекции, послеоперационный RST).

Q В чем разница между эктазией и кератоконусом?

Эктазия роговицы является ятрогенным состоянием после рефракционной хирургии, тогда как кератоконус — спонтанное дегенеративное заболевание. Однако их клинические проявления (истончение роговицы, крутизна, неправильный астигматизм) и патогенез (нарушение биомеханики роговицы) по существу схожи, и многие случаи скрытого кератоконуса проявляются после хирургической травмы ⁶⁾. Дифференциальная диагностика основана на наличии хирургического анамнеза и проверке предоперационных данных.

4. Лечение и ведение

Стратегия лечения эктазии основана на двух столпах: ① остановка прогрессирования и ② коррекция и восстановление зрительной функции. Раннее вмешательство при подтверждении прогрессирования имеет решающее значение для сохранения зрительной функции.

Метод лечения	Показание	Цель
Кросслинкинг роговицы (CXL)	При подтверждении прогрессирования, первая линия	Остановка прогрессирования (укрепление коллагеновых сшивок)
Жесткие контактные линзы (RGP)	При сильном неправильном астигматизме	Коррекция зрительных функций
Интрастромальное кольцо (ICRS)	Умеренная эктазия	Уменьшение неправильного астигматизма
CXL + топографически направленная PRK	Прогрессирующая эктазия	Одновременная коррекция неправильного астигматизма и остановка прогрессирования
CXL + ICRS	Эктазия средней и тяжелой степени	Комбинированный подход
Сквозная кератопластика (ПКП)	Тяжелые прогрессирующие случаи, помутнение роговицы	Крайняя мера
Глубокая послойная кератопластика (DALK)	Случаи с сохраненной функцией эндотелия	Альтернатива PKP (сохранение эндотелия)

Кросслинкинг роговицы (CXL)

Это терапия первой линии при подтвержденной прогрессирующей эктазии. После инстилляции 0,1% рибофлавина проводится облучение ультрафиолетом A (3 мВт/см²) для усиления поперечных связей между коллагенами роговицы, что обеспечивает структурную стабилизацию роговицы. Помимо стандартного метода (Дрезденский протокол), существуют ускоренный метод и метод кармана. После CXL прогрессирование останавливается в большинстве случаев, и может наблюдаться небольшое уплощение роговицы.

У пациентов высокого риска (препубертатный возраст, молодые взрослые и т.д.) рекомендуется рассмотреть раннее проведение CXL, не дожидаясь дальнейшего снижения остроты зрения.

Жесткие контактные линзы (RGP)

Это основной метод коррекции зрения при снижении остроты зрения из-за нерегулярного роговичного астигматизма. Образуя слезную линзу на задней поверхности линзы, он оптически исправляет нерегулярный астигматизм. Эффективен при эктазии средней степени и позволяет многим пациентам сохранять повседневную зрительную функцию. Важны хорошее центрирование и подвижность линзы.

Трансплантация роговицы

При прогрессирующих случаях с помутнением и рубцеванием роговицы, когда коррекция контактными линзами невозможна, рассматривается трансплантация роговицы. Сквозная кератопластика (ПКП) является традиционным стандартом, но если эндотелий нормален, глубокий ламеллярный кератопластика (ГЛКП), сохраняющая эндотелий, является вариантом.

Q Излечима ли эктазия?

При современном лечении «излечение» (восстановление исходной формы роговицы) затруднительно, но с помощью кросслинкинга роговицы (CXL) можно остановить прогрессирование. После CXL во многих случаях форма роговицы стабилизируется, и можно продолжать коррекцию зрения с помощью контактных линз или очков. Даже в запущенных случаях можно ожидать улучшения неправильного астигматизма при комбинации CXL с топографически направленной PRK или интракорнеальными кольцами (ICRS). В крайнем случае может быть выполнена трансплантация роговицы, которая может восстановить зрительную функцию.

5. Патофизиология и детальный механизм развития

Нарушение биомеханики роговицы

Сущность эктазии после рефракционной хирургии заключается в нарушении биомеханики роговицы вследствие хирургической травмы.

Влияние лоскута/крышечки: Лоскут LASIK после операции практически не вносит вклад в биомеханику роговицы²⁾. С другой стороны, при SMILE крышечка, сохраняющая переднюю строму, может обеспечивать некоторую прочность²⁾
Разрез передней стромы: Передняя строма роговицы является слоем, наиболее вносящим вклад в биомеханическую прочность на разрыв, и ее абляция эксимерным лазером снижает эту функцию⁷⁾
Обратная связь недостаточного RST: Недостаточный RST приводит к концентрации напряжения в остаточной строме, ускоряя прогрессирующее истончение. Когда RST становится менее 280 мкм, биомеханическая стабильность роговицы быстро ухудшается²⁾
Пороговый эффект индекса LT: когда индекс LT превышает 28%, скорость изменения CH (корнеального гистерезиса) и CRF значительно увеличивается²⁾

Манифестация латентного кератоконуса

Часто тонкая биомеханическая слабость роговицы (латентный/субклинический кератоконус), не выявленная до операции, проявляется после хирургической травмы. Случай эктазии после LASIK при forme fruste кератоконусе, впервые описанный Seiler и соавт. в 1998 году, является показательным примером⁶⁾.

Значение элевации задней поверхности роговицы

Переднее смещение элевации задней поверхности роговицы признано ранним признаком эктазии. В некоторых случаях задняя поверхность изменяется раньше передней, поэтому томография с оценкой задней поверхности необходима для ранней диагностики.

Сравнение прочности с помощью математической модели

Математическая модель Рейнштейна позволила количественно оценить относительную прочность роговицы на разрыв при PRK, LASIK и SMILE ⁷⁾. SMILE сохраняет переднюю строму по сравнению с LASIK, поэтому при одинаковой величине коррекции сохраняется большая прочность роговицы. Считается, что это структурное различие связано с низкой частотой эктазии при SMILE.

6. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Прогресс в измерении биомеханики роговицы: Оценка в реальном времени с помощью Corvis ST и ORA способствует повышению точности предоперационного скрининга²⁾. Комплексная оценка с помощью TBI и CBI расширяется.
ИИ и машинное обучение: Разрабатываются прогностические модели ИИ, объединяющие морфологию роговицы, биомеханику и генетические данные. Анализ только формы роговицы не обеспечивает чувствительность выше 70% для прогнозирования послеоперационной эктазии ²⁾, но ожидается улучшение за счет мультимодальной оценки ИИ.
Профилактический CXL (prophylactic CXL): Изучается концепция проведения CXL одновременно с рефракционной хирургией для случаев с высоким риском эктазии, но доказательная база еще не установлена.
Исследование коллагена роговицы на молекулярном уровне: лекарственные вмешательства, нацеленные на регуляцию системы ММП/ТИМП, и персонализированная оценка риска с помощью анализа экспрессии генов коллагеновых волокон
Новые материалы для укрепления роговицы: Помимо CXL, ведутся исследования по местному применению препаратов для сшивания коллагена и укреплению с помощью новых биоматериалов.

7. Список литературы

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.