Ectasia dopo chirurgia refrattiva

Punti chiave di questa malattia

• L’ectasia post-chirurgia refrattiva è una complicanza irreversibile caratterizzata da assottigliamento e incurvamento progressivi dello stroma corneale dopo interventi come LASIK, PRK o SMILE.
• La prevalenza è riportata come 90 per 100.000 occhi per LASIK, 20 per PRK e 11 per SMILE³⁾.
• I principali fattori scatenanti sono l’insufficiente spessore del letto stromale residuo (RST) e la manifestazione postoperatoria di un cheratocono subclinico⁵⁾.
• Le linee guida per la chirurgia refrattiva (8ª edizione) indicano chiaramente il cheratocono e il sospetto di cheratocono come controindicazioni chirurgiche ¹⁾.
• Un RST ≥ 280 μm e un indice LT ≤ 28% sono le soglie di sicurezza raccomandate a livello internazionale ²⁾.
• Dopo la conferma della progressione, il cross-linking corneale (CXL) è la prima scelta e un intervento precoce porta alla preservazione della funzione visiva.
• Lo screening preoperatorio del rischio di ectasia è la misura preventiva più importante (→ Rischio di ectasia nell’analisi della topografia corneale).

1. Cos’è l’ectasia dopo chirurgia refrattiva?

L’ectasia dopo chirurgia refrattiva (cheratectasia iatrogena / ectasia post-chirurgia refrattiva) è una condizione in cui lo stroma corneale si assottiglia progressivamente ed eccentricamente dopo interventi di chirurgia refrattiva come LASIK, PRK o SMILE, con un aumento della curvatura delle superfici anteriore e posteriore. È considerata una delle complicanze più gravi della chirurgia refrattiva ed è elencata come complicanza postoperatoria ⑦ della chirurgia con laser ad eccimeri nelle linee guida per la chirurgia refrattiva (8ª edizione) ¹⁾.

È irreversibile e riduce significativamente sia l’acuità visiva non corretta che quella corretta con occhiali. Se viene confermata la progressione, un intervento precoce influenza la prognosi.

Incidenza per tipo di intervento

Il rischio di ectasia varia notevolmente a seconda del tipo di intervento chirurgico.

Tipo di intervento	Prevalenza (per 100.000 occhi)	Caratteristiche principali
LASIK	circa 90	La creazione del flap riduce la biomeccanica corneale. Rischio più elevato
PRK	circa 20	Nessun flap. Rischio circa 1/4 di quello del LASIK
SMILE	circa 11	Il cappuccio potrebbe contribuire in una certa misura alla resistenza corneale2)

Il tasso di incidenza del LASIK è circa 4,5 volte superiore a quello del PRK³⁾. Tuttavia, il periodo di follow-up dopo l’approvazione del SMILE è breve, con possibile sottostima³⁾. Inoltre, si stima che fino al 6% dei candidati alla chirurgia refrattiva presenti una malattia ectasica subclinica, e l’accuratezza dello screening preoperatorio influenza il tasso di incidenza.

Q Il SMILE non causa ectasia?

A

Il SMILE è associato a un tasso di ectasia inferiore rispetto al LASIK (11 vs 90 per 100.000 occhi)³⁾, ma il rischio non scompare. È stato suggerito che il cappuccio del SMILE potrebbe contribuire in una certa misura alla resistenza corneale²⁾, ma il periodo di follow-up è ancora breve, sollevando preoccupazioni per una sottostima del tasso di incidenza a lungo termine. L’ectasia corneale è elencata anche come complicanza postoperatoria del SMILE¹⁾, e lo screening preoperatorio con il rispetto delle soglie di sicurezza è obbligatorio.

2. Fattori di rischio e screening preoperatorio

La misura preventiva più importante per l’ectasia è una valutazione approfondita del rischio prima dell’intervento.

Principali fattori di rischio

Fattore di rischio	Dettagli
Cheratocono (inclusa forma frusta)	Fattore più importante. Controindicazione esplicita nell’8ª edizione delle linee guida1)
Carenza di RST (letto stromale residuo)	RST <280μm: rischio fortemente aumentato. RST <250μm: controindicato2)
Indice LT elevato	Rapporto spessore massimo di resezione/spessore corneale centrale (LT/CCT) >28%: rischio aumentato2)
PTA elevato	Tasso di variazione tissutale ≥40%: significativamente associato al rischio di ectasia post-LASIK4)
Giovane età	Meno di 34 anni. Sotto i 18 anni la cornea non è stabile e la progressione è rapida
Elevata miopia	Richiede un’ablazione estesa, il letto stromale residuo può essere insufficiente
Abitudine di strofinarsi gli occhi	Unico fattore di stile di vita confermato associato alla progressione

Criteri di soglia di sicurezza

Le linee guida internazionali basate sull’evidenza per la chirurgia di cross-linking corneale raccomandano le seguenti soglie di sicurezza ²⁾.

Indicatore	Criterio di sicurezza	Criterio di esclusione
RST (letto stromale residuo)	≥280 μm	<250 μm (non consentito anche dopo aver considerato l’errore di misurazione)
Indice LT (rapporto LT/CCT)	≤28%	>28%
PTA (tasso di cambiamento tissutale) *LASIK	<40%	≥40%

In SMILE (KLEx), l’interpretazione del calcolo della PTA è diversa da quella del LASIK. Poiché il cappuccio contribuisce alla resistenza strutturale della cornea, a differenza del lembo, l’applicazione diretta della soglia PTA basata sul LASIK è discutibile ²⁾.

Valutazione della biomeccanica corneale

L’analisi della morfologia corneale o la RST da sole non superano il 70% di sensibilità nel predire l’ectasia postoperatoria ²⁾. Il TBI (indice tomografico e biomeccanico, SUCRA 96,2), il CBI (indice biomeccanico di Corvis, SUCRA 83,8) e il CRF (SUCRA 66,4) sono utili per la diagnosi precoce del cheratocono ²⁾. Si raccomanda una valutazione completa della morfologia e della biomeccanica corneale.

Per saperne di più sullo screening preoperatorio

Per i dettagli sull’analisi della morfologia corneale, la tomografia, il punteggio di Randleman, il BAD-D, la PTA e la valutazione biomeccanica, vedere Rischio di ectasia nell’analisi della morfologia corneale. Questo articolo si concentra sulla diagnosi e la gestione dopo l’insorgenza.

3. Reperti clinici e diagnosi

Sintomi soggettivi

Diversi mesi o anni dopo l’intervento compaiono i seguenti sintomi. Sono tutti caratterizzati da progressione.

• Miopia e astigmatismo progressivi
• Riduzione dell’acuità visiva non corretta
• Riduzione della migliore acuità visiva corretta (BCVA)
• Distorsione dell’immagine dovuta ad astigmatismo irregolare, aloni e abbagliamento
• Aumento delle aberrazioni di ordine superiore (coma verticale)

Reperti clinici

Risultati dell'analisi topografica corneale

Appiattimento inferiore (inferior steepening): Rapporto I/S ≥ 1,2

Aumento del potere corneale: >46 D suggerisce ectasia

Pattern asimmetrico: Assi radiali obliqui >21°

Risultati della tomografia corneale

Elevazione posteriore aumentata: La protrusione anteriore della superficie posteriore della cornea è un cambiamento precoce

Eccentricità del punto più sottile: Eccentricità nella mappa dello spessore corneale

Aumento del valore BAD-D: Sospetto di ectasia se >1,65

Risultati della lampada a fessura

Anello di Fleischer: Deposito di ferro intraepiteliale alla base del cono

Strie di Vogt: pieghe della membrana di Descemet

Cicatrice all’apice corneale: compare nei casi avanzati

Diagnosi differenziale

L’ectasia postoperatoria e il cheratocono spontaneo presentano somiglianze nella forma corneale e nei reperti clinici, ma la presenza o l’assenza di una storia di chirurgia refrattiva è la chiave per la diagnosi differenziale. I casi in cui è stato eseguito un intervento per sospetto cheratocono e l’ectasia si è manifestata dopo l’operazione, così come l’ectasia postoperatoria su cornea normale, presentano una certa continuità fisiopatologica⁶⁾.

Per la diagnosi differenziale è importante verificare il referto operatorio (spessore del flap, profondità di resezione, RST postoperatorio).

Q Qual è la differenza tra ectasia e cheratocono?

A

L’ectasia corneale è una condizione iatrogena dopo chirurgia refrattiva, mentre il cheratocono è una malattia degenerativa spontanea. Tuttavia, le loro caratteristiche cliniche (assottigliamento corneale, ripidità, astigmatismo irregolare) e il meccanismo patogenetico (rottura della biomeccanica corneale) sono essenzialmente simili, e molti casi di cheratocono frusto si manifestano dopo insulto chirurgico ⁶⁾. La diagnosi differenziale si basa sulla storia di chirurgia e sulla verifica dei dati preoperatori.

4. Trattamento e gestione

La strategia terapeutica dell’ectasia si basa su due pilastri: ① arresto della progressione e ② correzione e recupero della funzione visiva. Un intervento precoce al momento della conferma della progressione è cruciale per preservare la funzione visiva.

Trattamento	Indicazione	Obiettivo
Cross-linking corneale (CXL)	Alla conferma della progressione, prima scelta	Arresto della progressione (rafforzamento dei legami crociati del collagene)
Lenti a contatto rigide (RGP)	In caso di astigmatismo irregolare grave	Correzione della funzione visiva
Anello intracorneale (ICRS)	Ectasia moderata	Riduzione dell’astigmatismo irregolare
CXL + PRK guidata dalla topografia	Ectasia avanzata	Correzione simultanea dell’astigmatismo irregolare e arresto della progressione
CXL + ICRS	Ectasia da moderata a grave	Approccio combinato
Cheratoplastica perforante (PKP)	Casi avanzati con opacità corneale	Ultima risorsa
Cheratoplastica lamellare profonda (DALK)	Casi con funzione endoteliale preservata	Alternativa alla PKP (preservazione endoteliale)

Cross-linking corneale (CXL)

È il trattamento di prima linea per l’ectasia progressiva confermata. Dopo instillazione di riboflavina allo 0,1%, si applica irradiazione con ultravioletti A (3 mW/cm²) per rafforzare i legami crociati tra i collageni corneali, stabilizzando strutturalmente la cornea. Oltre al metodo standard (protocollo di Dresda), esistono metodi accelerati e metodi a tasca. Dopo CXL, la progressione si arresta nella maggior parte dei casi e si può ottenere un lieve appiattimento corneale.

Nei pazienti ad alto rischio (preadolescenti, giovani adulti, ecc.), si raccomanda di considerare un CXL precoce senza attendere un ulteriore calo visivo.

Lenti a contatto rigide (RGP)

È il pilastro della correzione visiva per il calo dell’acuità visiva corretta dovuto ad astigmatismo corneale irregolare. Formando un menisco lacrimale sulla superficie posteriore della lente, corregge otticamente l’astigmatismo irregolare. È efficace per ectasie di grado moderato e consente a molti pazienti di mantenere la funzione visiva quotidiana. Un buon centraggio e un buon movimento della lente sono importanti.

Trapianto di cornea

Nei casi avanzati con opacità e cicatrici corneali, quando la correzione con lenti a contatto non è possibile, si considera il trapianto di cornea. La cheratoplastica perforante (PKP) è lo standard tradizionale, ma se l’endotelio è normale, la cheratoplastica lamellare profonda (DALK) che preserva l’endotelio è un’opzione.

Q L'ectasia è curabile?

A

Con i trattamenti attuali, la «guarigione» (recupero della forma corneale originale) è difficile, ma è possibile arrestare la progressione mediante cross-linking corneale (CXL). Dopo CXL, in molti casi la forma della cornea si stabilizza e la correzione visiva con lenti a contatto o occhiali può continuare. Anche nei casi avanzati, si può ottenere un miglioramento dell’astigmatismo irregolare combinando CXL con PRK topoguidata o anelli intracorneali (ICRS). Come ultima risorsa, il trapianto di cornea può ripristinare la funzione visiva.

5. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Rottura della biomeccanica corneale

L’ectasia post-chirurgia refrattiva è dovuta a una rottura della biomeccanica corneale causata dall’insulto chirurgico.

• Effetto del flap/cap: Il flap LASIK non contribuisce più sostanzialmente alla biomeccanica corneale dopo l’intervento²⁾. Nella SMILE, invece, il cap che preserva lo stroma anteriore potrebbe fornire una certa resistenza²⁾
• Sezione dello stroma anteriore: Lo stroma anteriore della cornea è lo strato che contribuisce maggiormente alla resistenza biomeccanica (tensile strength), e la sua ablazione con laser a eccimeri ne riduce la funzione⁷⁾
• Ciclo di feedback del RST insufficiente: Un RST insufficiente causa una concentrazione di stress sullo stroma residuo, accelerando l’assottigliamento progressivo. Quando il RST è inferiore a 280 μm, la stabilità biomeccanica della cornea si deteriora rapidamente²⁾
• Effetto soglia dell’indice LT: quando l’indice LT supera il 28%, i tassi di variazione di CH (isteresi corneale) e CRF aumentano notevolmente²⁾

Manifestazione del cheratocono frusto

Spesso una sottile fragilità biomeccanica corneale (cheratocono frusto o subclinico) non rilevata prima dell’intervento si manifesta dopo l’insulto chirurgico. Il caso di ectasia dopo LASIK su cheratocono frusto riportato per la prima volta da Seiler et al. nel 1998 ne è un esempio rappresentativo⁶⁾.

Significato dell’elevazione della superficie posteriore corneale

Lo spostamento anteriore dell’elevazione della superficie posteriore corneale è riconosciuto come segno precoce di ectasia. In alcuni casi la superficie posteriore cambia prima di quella anteriore, rendendo la tomografia con valutazione posteriore essenziale per la diagnosi precoce.

Confronto della resistenza tramite modello matematico

Il modello matematico di Reinstein ha quantificato la resistenza alla trazione relativa della cornea per PRK, LASIK e SMILE ⁷⁾. SMILE preserva lo stroma anteriore rispetto a LASIK, mantenendo quindi una maggiore resistenza corneale per una correzione equivalente. Si ritiene che questa differenza strutturale sia correlata al basso tasso di ectasia osservato con SMILE.

6. Ricerche recenti e prospettive future

• Progressi nella misurazione della biomeccanica corneale: La valutazione in tempo reale tramite Corvis ST e ORA contribuisce a migliorare l’accuratezza dello screening preoperatorio²⁾. La valutazione completa tramite TBI e CBI si sta espandendo.
• IA e machine learning: È in corso lo sviluppo di modelli predittivi di IA che integrano morfologia corneale, biomeccanica e dati genetici. L’analisi della sola forma corneale non supera il 70% di sensibilità nella previsione dell’ectasia postoperatoria ²⁾, ma si prevede un miglioramento grazie alla valutazione multimodale con IA.
• CXL profilattico (prophylactic CXL): Il concetto di eseguire CXL contemporaneamente alla chirurgia refrattiva per casi ad alto rischio di ectasia è in fase di studio, ma le evidenze non sono ancora consolidate.
• Ricerca a livello molecolare del collagene corneale: interventi farmacologici mirati alla regolazione del sistema MMP/TIMP e valutazione personalizzata del rischio tramite analisi dell’espressione genica delle fibre di collagene
• Nuovi materiali per il rafforzamento corneale: Oltre alla CXL, sono in corso ricerche sulla somministrazione locale di agenti di cross-linking del collagene e sul rinforzo con nuovi biomateriali.

Trattamenti in fase di ricerca

La CXL profilattica e i nuovi materiali per il rafforzamento corneale sono attualmente in fase di ricerca e non rappresentano un trattamento standard nella pratica clinica generale. L’indicazione alla chirurgia refrattiva e la gestione post-operatoria devono essere effettuate da uno specialista sulla base di una valutazione preoperatoria completa.

7. Riferimenti bibliografici

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5. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
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