Hornhauttopographie-Analyse
Inferiore Steilheit: I/S-Verhältnis ≥ 1,2
Steigerung der Hornhautbrechkraft: >46 D deutet auf Ektasie hin
Asymmetrisches Muster: Schiefe radiale Achsen >21°
Ektasie nach refraktiver Chirurgie
1. Was ist eine Ektasie nach refraktiver Chirurgie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine Ektasie nach refraktiver Chirurgie?“Die Ektasie nach refraktiver Chirurgie (iatrogene Keratektasie / postrefraktive Ektasie) ist ein Zustand, bei dem das Hornhautstroma nach refraktiven Eingriffen wie LASIK, PRK oder SMILE fortschreitend und exzentrisch dünner wird und die Vorder- und Hinterfläche steiler werden. Sie gilt als eine der schwerwiegendsten Komplikationen der refraktiven Chirurgie und wird in der Leitlinie zur refraktiven Chirurgie (8. Auflage) als postoperative Komplikation ⑦ der Excimerlaser-Chirurgie aufgeführt 1).
Sie ist irreversibel und verschlechtert sowohl die unkorrigierte Sehschärfe als auch die korrigierte Sehschärfe mit Brille erheblich. Bei bestätigtem Fortschreiten beeinflusst ein frühzeitiger Eingriff die Prognose.
Inzidenz nach Operationsmethode
Abschnitt betitelt „Inzidenz nach Operationsmethode“Das Risiko einer Ektasie variiert stark je nach Operationsmethode.
| Operationsmethode | Prävalenz (pro 100.000 Augen) | Hauptmerkmale |
|---|---|---|
| LASIK | etwa 90 | Flap-Erstellung verringert die Hornhautbiomechanik. Höchstes Risiko |
| PRK | etwa 20 | Kein Flap. Etwa 1/4 des Risikos von LASIK |
| SMILE | etwa 11 | Die Kappe könnte in gewissem Maße zur Hornhautfestigkeit beitragen2) |
Die Inzidenzrate von LASIK ist etwa 4,5-mal höher als die von PRK3). Allerdings ist die Nachbeobachtungszeit nach der Zulassung von SMILE kurz, was zu einer Unterschätzung führen könnte3). Zudem wird geschätzt, dass bis zu 6 % der Personen, die eine refraktive Chirurgie wünschen, eine subklinische ektatische Erkrankung aufweisen, und die Genauigkeit des präoperativen Screenings beeinflusst die Inzidenzrate.
Q
Führt SMILE nicht zu einer Ektasie?
A
SMILE wird im Vergleich zu LASIK eine niedrigere Ektasie-Inzidenz zugeschrieben (11 vs. 90 pro 100.000 Augen)3), aber das Risiko verschwindet nicht. Es wurde vermutet, dass die Kappe bei SMILE in gewissem Maße zur Hornhautfestigkeit beitragen könnte2), aber die Nachbeobachtungszeit ist noch kurz, sodass eine Unterschätzung der langfristigen Inzidenzrate befürchtet wird. Auch bei SMILE wird die Hornhautektasie als postoperative Komplikation aufgeführt1), und präoperatives Screening sowie die Einhaltung von Sicherheitsschwellen sind obligatorisch.
2. Risikofaktoren und präoperatives Screening
Abschnitt betitelt „2. Risikofaktoren und präoperatives Screening“Die wichtigste Präventionsmaßnahme gegen Ektasie ist eine gründliche Risikobewertung vor der Operation.
Hauptrisikofaktoren
Abschnitt betitelt „Hauptrisikofaktoren“| Risikofaktor | Details |
|---|---|
| Keratoconus (einschließlich frustraner Form) | Wichtigster Faktor. In der 8. Ausgabe der Leitlinien als Kontraindikation aufgeführt1) |
| Mangel an RST (Reststromabett) | RST <280μm: stark erhöhtes Risiko. RST <250μm: kontraindiziert2) |
| Hoher LT-Index | Verhältnis maximale Abtragungsdicke/zentrale Hornhautdicke (LT/CCT) >28%: erhöhtes Risiko2) |
| Hoher PTA | Gewebeveränderungsrate ≥40%: signifikant mit LASIK-Ektasierisiko assoziiert4) |
| Junges Alter | Unter 34 Jahren. Unter 18 Jahren ist die Hornhaut nicht stabil und die Progression ist schnell |
| Hohe Myopie | Erfordert eine große Ablation, das verbleibende Stromabett kann unzureichend sein |
| Gewohnheit, sich die Augen zu reiben | Einziger bestätigter Lebensstilfaktor, der mit der Progression assoziiert ist |
Sicherheitsschwellenwerte
Abschnitt betitelt „Sicherheitsschwellenwerte“Die evidenzbasierten internationalen Leitlinien für die Hornhaut-Crosslinking-Chirurgie empfehlen die folgenden Sicherheitsschwellenwerte 2).
| Indikator | Sicherheitskriterium | Ausschlusskriterium |
|---|---|---|
| RST (Reststromabettt) | ≥280 μm | <250 μm (auch nach Berücksichtigung des Messfehlers nicht zulässig) |
| LT-Index (LT/CCT-Verhältnis) | ≤28% | >28% |
| PTA (Gewebeveränderungsrate) *LASIK | <40% | ≥40% |
Bei SMILE (KLEx) unterscheidet sich die Interpretation der PTA-Berechnung von der bei LASIK. Da die Kappe im Gegensatz zum Flap zur strukturellen Festigkeit der Hornhaut beiträgt, ist die direkte Anwendung des LASIK-basierten PTA-Schwellenwerts umstritten 2).
Beurteilung der Hornhaut-Biomechanik
Abschnitt betitelt „Beurteilung der Hornhaut-Biomechanik“Die alleinige Hornhauttopographie oder RST erreicht eine Sensitivität von nicht mehr als 70 % für die Vorhersage einer postoperativen Ektasie 2). Der TBI (tomografischer und biomechanischer Index, SUCRA 96,2), der CBI (Corvis-biomechanischer Index, SUCRA 83,8) und der CRF (SUCRA 66,4) sind für die Früherkennung eines Keratokonus nützlich 2). Eine umfassende Beurteilung von Hornhautmorphologie und -biomechanik wird empfohlen.
3. Klinische Befunde und Diagnose
Abschnitt betitelt „3. Klinische Befunde und Diagnose“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Mehrere Monate bis Jahre nach der Operation treten die folgenden Symptome auf. Sie sind alle durch eine fortschreitende Verschlechterung gekennzeichnet.
- Fortschreitende Myopie und Astigmatismus
- Verminderung des unkorrigierten Sehvermögens
- Verminderung der bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA)
- Bildverzerrung durch irregulären Astigmatismus, Halos und Blendung
- Zunahme von Aberrationen höherer Ordnung (vertikale Koma)
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Hornhauttomographie-Befunde
Erhöhte hintere Elevation: Die Vorwölbung der hinteren Hornhautoberfläche ist eine frühe Veränderung
Exzentrizität des dünnsten Punktes: Exzentrizität in der Hornhautdickenkarte
Erhöhter BAD-D-Wert: Bei >1,65 Verdacht auf Ektasie
Spaltlampenmikroskopie-Befunde
Fleischer-Ring: Intraepitheliale Eisenablagerung an der Kegelbasis
Vogt-Striae: Falten der Descemet-Membran
Narbe am Hornhautscheitel: tritt in fortgeschrittenen Fällen auf
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“Die postoperative Ektasie und der spontane Keratokonus ähneln sich in der Hornhautform und den klinischen Befunden, aber das Vorhandensein oder Fehlen einer refraktiven Chirurgie in der Vorgeschichte ist der Schlüssel zur Differenzialdiagnose. Fälle, bei denen ein Eingriff aufgrund eines Verdachts auf Keratokonus durchgeführt wurde und sich postoperativ eine Ektasie manifestierte, sowie die postoperative Ektasie an einer normalen Hornhaut weisen eine gewisse pathophysiologische Kontinuität auf6).
Für die Differenzierung ist die Überprüfung des Operationsberichts (Flapdicke, Resektionstiefe, postoperativer RST) wichtig.
Q
Was ist der Unterschied zwischen Ektasie und Keratokonus?
A
Die Hornhautektasie ist eine iatrogene Erkrankung nach refraktiver Chirurgie, während der Keratokonus eine spontan auftretende degenerative Erkrankung ist. Die klinischen Merkmale (Hornhautverdünnung, -versteilung, irregulärer Astigmatismus) und der Pathomechanismus (Versagen der Hornhautbiomechanik) sind jedoch im Wesentlichen ähnlich, und viele Fälle von frustem Keratokonus manifestieren sich nach chirurgischem Trauma 6). Die Differenzialdiagnose basiert auf der Operationsanamnese und der Überprüfung präoperativer Daten.
4. Behandlung und Management
Abschnitt betitelt „4. Behandlung und Management“Die Behandlungsstrategie der Ektasie basiert auf zwei Säulen: ① Progressionsstopp und ② Korrektur und Wiederherstellung der Sehfunktion. Eine frühzeitige Intervention bei bestätigter Progression ist entscheidend für den Erhalt der Sehfunktion.
| Behandlungsmethode | Indikation | Ziel |
|---|---|---|
| Korneales Crosslinking (CXL) | Bei Bestätigung der Progression, erste Wahl | Progressionsstopp (Stärkung der Kollagenquervernetzung) |
| Harte Kontaktlinsen (RGP) | Bei starkem irregulärem Astigmatismus | Sehfunktionskorrektur |
| Intrakornealer Ring (ICRS) | Mäßige Ektasie | Reduktion des irregulären Astigmatismus |
| CXL + topographiegestützte PRK | Fortgeschrittene Ektasie | Gleichzeitige Korrektur des irregulären Astigmatismus und Progressionsstopp |
| CXL + ICRS | Mäßige bis schwere Ektasie | Kombinierter Ansatz |
| Durchgreifende Keratoplastik (PKP) | Fortgeschrittene Fälle mit Hornhauttrübung | Letzte Option |
| Tiefe lamelläre Keratoplastik (DALK) | Fälle mit erhaltener Endothelfunktion | PKP-Alternative (Endothelschonung) |
Korneales Crosslinking (CXL)
Abschnitt betitelt „Korneales Crosslinking (CXL)“Dies ist die Erstlinientherapie bei bestätigter progressiver Ektasie. Nach Instillation von 0,1% Riboflavin wird ultraviolettes A (3 mW/cm²) bestrahlt, um die Quervernetzungen zwischen den Kollagenfasern der Hornhaut zu verstärken und so die Hornhaut strukturell zu stabilisieren. Neben der Standardmethode (Dresdner Protokoll) gibt es beschleunigte Verfahren und Taschenverfahren. Nach CXL stoppt die Progression in den meisten Fällen, und es kann eine leichte Abflachung der Hornhaut erreicht werden.
Bei Hochrisikopatienten (Präadoleszente, junge Erwachsene usw.) wird eine frühzeitige CXL empfohlen, ohne auf eine weitere Verschlechterung des Sehvermögens zu warten.
Harte Kontaktlinsen (RGP)
Abschnitt betitelt „Harte Kontaktlinsen (RGP)“Es ist die Hauptstütze der Sehkorrektur bei verminderter korrigierter Sehschärfe durch unregelmäßigen Hornhautastigmatismus. Durch die Bildung eines Tränenlinsens auf der Rückseite der Linse wird der unregelmäßige Astigmatismus optisch korrigiert. Es ist bei mittelschwerer Ektasie wirksam und ermöglicht vielen Patienten die Aufrechterhaltung der täglichen Sehfunktion. Ein gutes Zentrieren und eine gute Bewegungsanpassung sind wichtig.
Hornhauttransplantation
Abschnitt betitelt „Hornhauttransplantation“Bei fortgeschrittenen Fällen mit Hornhauttrübung und Narbenbildung, wenn eine Korrektur mit Kontaktlinsen nicht möglich ist, wird eine Hornhauttransplantation in Betracht gezogen. Die perforierende Keratoplastik (PKP) ist der traditionelle Standard, aber wenn das Endothel normal ist, ist die tiefe lamelläre Keratoplastik (DALK), die das Endothel erhält, eine Option.
Q
Ist Ektasie heilbar?
A
Mit der aktuellen Behandlung ist eine „Heilung“ (Wiederherstellung der ursprünglichen Hornhautform) schwierig, aber durch die Hornhaut-Crosslinking (CXL) kann das Fortschreiten gestoppt werden. Nach CXL stabilisiert sich die Hornhautform in vielen Fällen, und die Sehkorrektur mit Kontaktlinsen oder Brille kann fortgesetzt werden. Auch in fortgeschrittenen Fällen kann durch die Kombination von CXL mit topographiegesteuerter PRK oder intrakornealen Ringen (ICRS) eine Verbesserung des irregulären Astigmatismus erwartet werden. Als letztes Mittel kommt eine Hornhauttransplantation in Frage, die die Sehfunktion wiederherstellen kann.
5. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
Abschnitt betitelt „5. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus“Versagen der Hornhaut-Biomechanik
Abschnitt betitelt „Versagen der Hornhaut-Biomechanik“Das Wesen der Ektasie nach refraktiver Chirurgie ist das Versagen der Hornhaut-Biomechanik durch den chirurgischen Eingriff.
- Einfluss von Flap/Cap: Der LASIK-Flap trägt postoperativ praktisch nicht mehr zur Hornhaut-Biomechanik bei2). Bei der SMILE hingegen könnte das Cap, das das vordere Stroma erhält, eine gewisse Festigkeit bieten2)
- Durchtrennung des vorderen Stromas: Das vordere Hornhautstroma ist die Schicht, die am meisten zur biomechanischen Zugfestigkeit beiträgt, und seine Abtragung durch den Excimer-Laser verringert diese Funktion7)
- Rückkopplungsschleife unzureichenden RST: Ein unzureichender RST führt zu einer Spannungskonzentration im Reststroma, was die fortschreitende Ausdünnung beschleunigt. Wenn der RST unter 280 μm fällt, verschlechtert sich die biomechanische Stabilität der Hornhaut rapide2)
- Schwellenwerteffekt des LT-Index: Wenn der LT-Index 28 % übersteigt, nehmen die Änderungsraten von CH (corneale Hysterese) und CRF deutlich zu2)
Manifestation des latenten Keratokonus
Abschnitt betitelt „Manifestation des latenten Keratokonus“Häufig manifestiert sich eine präoperativ nicht erkannte feine biomechanische Schwäche der Hornhaut (latenter/subklinischer Keratokonus) nach dem chirurgischen Trauma. Der von Seiler et al. 1998 erstmals berichtete Fall einer Ektasie nach LASIK bei forme fruste Keratokonus ist ein repräsentatives Beispiel6).
Bedeutung der hinteren Hornhaut elevations
Abschnitt betitelt „Bedeutung der hinteren Hornhaut elevations“Die anteriore Verschiebung der hinteren Hornhautelevation wird als frühes Zeichen einer Ektasie erkannt. In einigen Fällen verändert sich die hintere Fläche vor der vorderen, sodass eine Tomographie mit Beurteilung der hinteren Fläche für die Frühdiagnose unerlässlich ist.
Vergleich der Festigkeit mittels mathematischem Modell
Abschnitt betitelt „Vergleich der Festigkeit mittels mathematischem Modell“Das mathematische Modell von Reinstein quantifizierte die relative Zugfestigkeit der Hornhaut bei PRK, LASIK und SMILE 7). SMILE erhält im Vergleich zu LASIK das vordere Stroma, sodass bei gleicher Korrekturmenge eine höhere Hornhautfestigkeit erhalten bleibt. Dieser strukturelle Unterschied wird mit der niedrigen Ektasierate bei SMILE in Verbindung gebracht.
6. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „6. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“- Fortschritte bei der Messung der Hornhautbiomechanik: Die Echtzeitbewertung mittels Corvis ST und ORA trägt zur Verbesserung der Genauigkeit des präoperativen Screenings bei2). Die umfassende Bewertung mittels TBI und CBI nimmt zu.
- KI und maschinelles Lernen: Die Entwicklung von KI-Prädiktionsmodellen, die Hornhautmorphologie, Biomechanik und genetische Daten integrieren, schreitet voran. Die alleinige Hornhautformanalyse erreicht eine Sensitivität von nicht mehr als 70 % für die Vorhersage einer postoperativen Ektasie 2), aber eine Verbesserung durch multimodale KI-Bewertung wird erwartet.
- Prophylaktische CXL (prophylactic CXL): Das Konzept, bei Fällen mit hohem Ektasierisiko gleichzeitig mit der refraktiven Chirurgie eine CXL durchzuführen, wird erforscht, aber die Evidenz ist noch nicht etabliert.
- Molekulare Forschung zum Hornhautkollagen: Medikamentöse Interventionen, die auf die Regulation des MMP/TIMP-Systems abzielen, und personalisierte Risikobewertung durch Genexpressionsanalyse von Kollagenfasern
- Neue Hornhautverstärkungsmaterialien: Neben CXL wird an der lokalen Verabreichung von Kollagenvernetzern und der Verstärkung durch neuartige Biomaterialien geforscht.
7. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „7. Literaturverzeichnis“- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
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