角膜地形圖分析所見
屈光矯正手術後角膜擴張
1. 屈光矯正手術後角膜擴張是什麼
Section titled “1. 屈光矯正手術後角膜擴張是什麼”屈光矯正手術後角膜擴張（醫源性角膜擴張/屈光手術後角膜擴張）是指LASIK、PRK、SMILE等屈光矯正手術後，角膜基質進行性、偏心性變薄，導致前表面和後表面變陡的病理狀態。它被認為是屈光矯正手術最嚴重的併發症之一，在屈光矯正手術指引（第8版）中也明確列為準分子雷射手術的術後併發症⑦1)。
這是不可逆的，會顯著降低裸眼視力和眼鏡矯正視力。如果確認進展，早期介入會影響預後。
依手術方式分類的發生率
Section titled “依手術方式分類的發生率”不同手術方式的角膜擴張風險差異很大。
| 手術方式 | 盛行率（每10萬隻眼） | 主要特徵 |
|---|---|---|
| LASIK | 約90 | 製作角膜瓣會降低角膜生物力學。風險最高。 |
| PRK | 約20 | 無角膜瓣。風險約為LASIK的1/4。 |
| SMILE | 約11 | 角膜帽可能在一定程度上貢獻於角膜強度2) |
LASIK的發生率約為PRK的4.5倍3)。但SMILE核准後的追蹤時間較短，可能存在低估3)。此外，估計高達6%的屈光手術候選者存在某種亞臨床擴張性疾病，術前篩檢的準確性影響發生率。
Q
SMILE就不會發生角膜擴張嗎？
2. 風險因子與術前篩檢
Section titled “2. 風險因子與術前篩檢”預防角膜膨隆最重要的措施是徹底的術前風險評估。
主要風險因子
Section titled “主要風險因子”| 風險因子 | 詳細說明 |
|---|---|
| 圓錐角膜（包括潛伏型） | 最重要因子。指南第8版明確列為禁忌症1) |
| RST（殘餘角膜基質床）不足 | RST <280μm時風險急遽上升。RST <250μm為禁忌2) |
| 高LT指數 | 最大切削厚度/中央角膜厚度比（LT/CCT）超過28%時風險增加2) |
| 高PTA | 組織變化率≥40%與LASIK角膜膨隆風險顯著相關4) |
| 年輕 | 34歲以下。18歲以下角膜不穩定，進展快速。 |
| 高度近視 | 需要大量切除，容易導致殘餘基質床不足。 |
| 揉眼睛習慣 | 唯一被確認與進展相關的生活習慣因素。 |
安全閾值標準
Section titled “安全閾值標準”基於實證醫學的角膜交聯手術國際指南建議以下安全閾值2)。
| 指標 | 安全標準 | 禁忌標準 |
|---|---|---|
| RST（殘餘角膜基質床） | ≥280μm | <250μm（考慮測量誤差後仍不可） |
| LT指數（LT/CCT比） | ≤28% | >28% |
| PTA（組織變化率）※LASIK | <40% | ≥40% |
在SMILE（KLEx）中，PTA計算的解釋與LASIK不同。由於角膜帽與角膜瓣不同，對角膜結構強度有貢獻，因此直接應用LASIK標準的PTA閾值存在爭議2)。
角膜生物力學評估
Section titled “角膜生物力學評估”單獨使用角膜地形圖分析或RST預測術後角膜擴張的敏感性不超過70%2)。TBI（斷層掃描與生物力學指數，SUCRA 96.2）、CBI（Corvis生物力學指數，SUCRA 83.8）和CRF（SUCRA 66.4）對早期圓錐角膜檢測有用2)。建議進行角膜形態和生物力學的綜合評估。
3. 臨床表現與診斷
Section titled “3. 臨床表現與診斷”術後數個月至數年出現以下症狀。所有症狀均呈進行性發展。
角膜斷層掃描所見
後表面高度增加： 角膜後表面向前突出是早期變化
最薄點偏心： 角膜厚度圖上的偏心
BAD-D值升高： 超過1.65懷疑擴張症
裂隙燈顯微鏡所見
Fleischer環： 圓錐底部的上皮內鐵沉積
Vogt條紋： 後彈力層皺褶
角膜頂點疤痕： 出現於進展期
術後角膜擴張與自發性圓錐角膜在角膜形態和臨床表現上相似，但有無屈光手術史是鑑別的關鍵。在疑似圓錐角膜的情況下接受手術並在術後出現擴張的病例，與正常角膜術後擴張在病理上具有連續性6)。
鑑別時，需確認手術記錄（角膜瓣厚度、切削深度、術後RST）。
Q
角膜擴張和圓錐角膜有什麼不同？
4. 治療與管理
Section titled “4. 治療與管理”擴張症的治療策略包括兩大支柱：①阻止進展和②矯正和恢復視功能。一旦確認進展，早期介入對於保留視功能至關重要。
| 治療方法 | 適應症 | 目的 |
|---|---|---|
| 角膜交聯術（CXL） | 確認進展時·首選 | 阻止進展（膠原蛋白交聯強化） |
| 硬式透氣（RGP）隱形眼鏡 | 不規則散光嚴重時 | 視功能矯正 |
| 角膜內環（ICRS） | 中度擴張 | 減少不規則散光 |
| CXL + 地形圖引導PRK | 進展性擴張 | 同時矯正不規則散光和阻止進展 |
| CXL + ICRS | 中重度擴張 | 聯合方法 |
| 穿透性角膜移植術（PKP） | 高度進展伴角膜混濁 | 最後手段 |
| 深層板層角膜移植術（DALK） | 內皮功能保留的病例 | PKP替代（保留內皮） |
角膜交聯術（CXL）
Section titled “角膜交聯術（CXL）”CXL是確診為進行性角膜擴張的一線治療。滴用0.1%核黃素後，照射紫外線A（3 mW/cm²），以增強角膜膠原纖維之間的交聯，從而穩定角膜結構。除標準德勒斯登方案外，還有加速法和囊袋法。CXL後，大多數病例的進展停止，部分病例的角膜陡峭化可能有所改善。
對於高風險患者（如青春期前或年輕患者），建議儘早考慮CXL，無需等待視力進一步下降。
硬式隱形眼鏡（RGP）
Section titled “硬式隱形眼鏡（RGP）”這是矯正因角膜不規則散光導致視力下降的主要方法。透過在鏡片後表面形成淚液透鏡，光學上矯正不規則散光。對中度擴張有效，許多患者可維持日常視功能。良好的中心定位和移動適配很重要。
在晚期病例伴有角膜混濁或疤痕，且無法透過隱形眼鏡矯正時考慮。全層穿透性角膜移植術（PKP）是傳統標準，但如果內皮正常，保留內皮的深層前板層角膜移植術（DALK）是一種選擇。
Q
擴張能治癒嗎？
5. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “5. 病理生理學與詳細發病機制”角膜生物力學破壞
Section titled “角膜生物力學破壞”屈光手術後角膜擴張的本質是手術創傷導致的角膜生物力學破壞。
- 瓣/帽的影響：LASIK瓣在術後對角膜生物力學幾乎沒有貢獻2)。而SMILE保留角膜前基質的帽可能承擔一定強度2)。
- 前基質切割：角膜前基質是對生物力學抗拉強度貢獻最大的層，準分子雷射切除會降低其功能7)。
- RST不足的反饋循環：殘餘基質厚度（RST）不足導致殘餘基質應力集中，加速進行性變薄。當RST低於280 μm時，角膜生物力學穩定性迅速惡化2)。
- LT指數閾值效應：當LT指數超過28%時，CH（角膜滯後量）和CRF的變化率顯著增加2)
潛伏型圓錐角膜的顯現
Section titled “潛伏型圓錐角膜的顯現”許多病例中，術前無法檢測到的細微角膜生物力學脆弱性（潛伏型或亞臨床圓錐角膜）在手術創傷後顯現出來。Seiler等人於1998年首次報導了在潛伏型圓錐角膜上進行LASIK術後發生角膜擴張的病例6)。
角膜後表面高度的意義
Section titled “角膜後表面高度的意義”角膜後表面高度的前移被認為是角膜擴張的早期徵象。在某些病例中，後表面先於前表面發生變化，因此包括後表面評估在內的斷層掃描對於早期診斷至關重要。
基於數學模型的強度比較
Section titled “基於數學模型的強度比較”Reinstein等人的數學模型量化了PRK、LASIK和SMILE的相對角膜抗張強度7)。SMILE相比LASIK保留了更多前部基質，因此在同等矯正量下能保持更大的角膜強度。這種結構差異被認為與SMILE較低的角膜擴張發生率相關。
6. 最新研究與未來展望
Section titled “6. 最新研究與未來展望”- 角膜生物力學測量的進展：Corvis ST和ORA的即時評估提高了術前篩檢的準確性2)。TBI和CBI的綜合評估正在擴大應用。
- 人工智慧與機器學習：整合角膜形態、生物力學和遺傳數據的AI預測模型正在開發中。僅靠角膜形態分析預測術後擴張的敏感性不超過70%2)，但多模態AI評估有望改善此情況。
- 預防性CXL：對於擴張風險高的病例，在屈光手術同時進行CXL的概念正在研究中，但證據尚未確立。
- 角膜膠原蛋白的分子層級研究：針對MMP和TIMP系統調控的藥物干預，以及透過膠原纖維基因表現分析進行個體化風險評估。
- 新型角膜強化材料: 除了CXL之外，角膜強化的方法研究正在進行，例如局部使用膠原蛋白交聯劑和新型生物材料進行加固。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
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